簡(jiǎn)介

在新醫療改革的背景下，保險公司紛紛推出了突破社保醫療保障范圍限制的創(chuàng )新型醫療保險產(chǎn)品。很多保險公司都推出了針對個(gè)人銷(xiāo)售的高端醫療險，最高保額達300萬(wàn)元。其最大特點(diǎn)是突破了對就醫地點(diǎn)、用藥的限制，客戶(hù)在醫院所有的花費都可以報銷(xiāo)。不過(guò)這類(lèi)產(chǎn)品針對高端客戶(hù)，保費同樣高昂，少則數千元，多則幾萬(wàn)元，普通群眾購買(mǎi)的很少，而且也不必購買(mǎi)。

每個(gè)人的經(jīng)濟狀況、風(fēng)險防范意識和偏好不同，其對健康險的需求也不同。低收入者往往只能承擔社保，小康人士往往會(huì )購買(mǎi)一些商業(yè)健康險來(lái)彌補社保的不足，而那些中產(chǎn)人士，則對商業(yè)健康險有著(zhù)更高的需求。遺憾的是，此前，各大保險公司在高端醫療險方面并沒(méi)有太多產(chǎn)品推出，部分高端人士的個(gè)性化需求很難得到滿(mǎn)足。

范圍

在保險公司的產(chǎn)品設計中，我們通常把以醫療費用報銷(xiāo)為主要目的、既包含門(mén)診費用又包含住院費用、且沒(méi)有壽險責任的保險產(chǎn)品稱(chēng)作高端醫療健康保險。

"住院費用"不再是唯一在高端醫療健康保險中，住院費用只是最基本的保障內容，要選擇一款適合自己的高端醫療健康保險，更多值得關(guān)注的內容還包括-檢查費用:核磁共振、病理診斷試驗和程序腫瘤試驗;

門(mén)診費用:藥物和顧問(wèn)會(huì )診費用;

治療費用:由執業(yè)醫師、專(zhuān)科醫師或顧問(wèn)引薦轉診的注冊理療學(xué)家施行的物理療法;

陪護費用:父母膳宿，作為被保險人的父或母和其一個(gè)屬于承保對象的18周歲以下的子女在醫院的費用。

甚至對于牙齒(自然牙)意外損傷;在保險計劃連續生效12個(gè)月后的精神治療;年度體格檢查;慢性疾病--對急性慢性病癥的穩定;對晚期病癥的關(guān)懷;荷爾蒙激素治療;當地救護車(chē);器官移植;家庭護理;法律費用;緊急探親慰問(wèn);在保障區域之外的緊急醫療費用;遺體遣送等等內容的保障范圍和額度，都應該是必須要考量的指標。

另外，需要選擇的內容還包括:是否全球化--有無(wú)地域限制、病房規格有無(wú)限制、是否提供全天24小時(shí)國際熱線(xiàn)服務(wù)、既往病癥的等待期、門(mén)診是否可設無(wú)免賠額，等等。

背景

當前中國"醫保"的不健全主要體現在: 只針對中國公民在中國境內產(chǎn)生的有限的醫療費用; 公立醫院的服務(wù)質(zhì)量不盡人意; 私立，外資醫院的就診費用不在國家醫保的理賠范疇; 對于藥品的使用和就醫的場(chǎng)所都有嚴格的限制; 保額低; 保險項目狹窄; 普遍不提供外籍人士在華期間的高端就診醫療保險;在中國境外發(fā)生的醫療費用無(wú)法報銷(xiāo)。

新醫改方案的出臺，不少保險公司紛紛瞄準高端財富人士，已經(jīng)或正在醞釀推出創(chuàng )新型的高端醫療險，以滿(mǎn)足這個(gè)群體的個(gè)性化健康險需求。

從保障范圍來(lái)看，社保僅能保障在社保定點(diǎn)醫院就醫所產(chǎn)生的醫療費用，且用藥范圍也僅限于社保用藥;普通商業(yè)醫療保險多參照社保報銷(xiāo)，且保障額度不高，保障范圍通常只涵蓋住院費用、手術(shù)費用等，對于門(mén)診、體檢等費用通常不能報銷(xiāo)，無(wú)法滿(mǎn)足一些人對特需醫療、自由選擇醫院、自費藥等特殊需求。

4月初，新醫改方案正式公布，首次提出積極發(fā)展商業(yè)健康險，并鼓勵保險公司開(kāi)發(fā)適應不同需要的健康險產(chǎn)品。在新醫改政策推動(dòng)下，保險公司也注意到像林先生類(lèi)型的財富人士的保險需求，近期以來(lái)，市場(chǎng)上出現了幾款面向林先生這類(lèi)中產(chǎn)階層人士的高端醫療險產(chǎn)品。如中英人壽推出的"尊榮歲月國際醫療保障計劃"和太平人壽的"金盾團體醫療保險2009"產(chǎn)品。

核心

高端醫療險的核心在于服務(wù)

高端醫療健康保險的選擇難，不是難在對價(jià)格的篩選上，而是難在對服務(wù)的綜合判斷上。由前面談到的幾個(gè)問(wèn)題，不難看出:服務(wù)是選擇高端醫療健康保險最重要的標準。誰(shuí)擁有更全面的醫療網(wǎng)絡(luò )和高質(zhì)量的醫療服務(wù)團隊，誰(shuí)能提供專(zhuān)業(yè)快捷的醫療咨詢(xún)、預約和陪診服務(wù)、及時(shí)的就醫指導，誰(shuí)就有可能在未來(lái)的健康險爭霸賽中勝出。

特點(diǎn)

不受社保范圍限制

高端醫療服務(wù)介紹會(huì )在國際會(huì )議廳成功舉行

相比普通的商業(yè)健康險，高端醫療險進(jìn)一步放寬了對特需醫療、自由選擇醫院、自費藥報銷(xiāo)這三個(gè)環(huán)節的限制，使被保險人就醫更加人性化、保障更為充足，完全不受社保范圍限制。

此外，高端醫療險一般不限定點(diǎn)醫院，能夠讓高端人群選擇適合自己的私人和外資醫院甚至國際醫療機構就診，對于中醫、物理療法等普通醫療保險不涵蓋的內容，高端醫療險也會(huì )保障，甚至包括精神疾病的治療費用也能報銷(xiāo)，從而讓投保人享受到最好的醫療服務(wù)。

就醫用藥突破社保限制

從保障范圍來(lái)看，社會(huì )醫療保險僅能保障在社保定點(diǎn)醫院就醫所產(chǎn)生的醫療費用，且用藥范圍也僅限于社保用藥，普通商業(yè)醫療保險多參照社保報銷(xiāo)，且保障額度不高，保障范圍通常只涵蓋住院費用、手術(shù)費用等，對于門(mén)診、體檢等費用通常不能報銷(xiāo)，無(wú)法滿(mǎn)足一些人對特需醫療、自由選擇醫院、自費藥等特殊需求。

太平人壽"金盾2009"定制了4個(gè)保障計劃，可根據需要自由組合，投保住院責任后，可自由選擇是否購買(mǎi)門(mén)診、生育、牙科、體檢責任。除門(mén)診、住院必備外，中英人壽"尊榮歲月"還包含癌癥治療、腎透析治療、處方醫療輔助裝置等多種特殊醫療保障，附加險還可將生育、牙科、體檢等日常醫療納入保障范圍。

可擔?；蛑Ц夺t療費

一般來(lái)說(shuō)，報銷(xiāo)型醫療險的賠付方式為被保險人先行墊付醫療費，之后憑借醫院的相關(guān)證明材料及發(fā)票等到保險公司報銷(xiāo)。高端醫療險在醫療費用的支付上更加靈活。

"尊榮歲月"可提供直接付費，即在與該公司合作的近國內近百家、國外近3000家直付定點(diǎn)醫療機構就醫，對于在保險責任范圍內發(fā)生的相關(guān)費用，都可以享受醫療費用直付，而不用先行墊付，避免在出差或旅行中因突發(fā)情況需要治療，無(wú)法支付高額醫療費用。"金盾2009"可為被保險人提供住院醫療費用擔保，被保險人只需要在住院前，打電話(huà)獲得保險公司授權后即可。

不限定醫療服務(wù)

不僅對于中醫、物理療法等普通醫療保險不涵蓋的內容，高端醫療保險能涵蓋，住院還允許住在帶獨立浴室的單人病房，對器官移植、癌癥治療等重大疾病費用也能報銷(xiāo)，從而讓投保人享受到最好的醫療服務(wù)。

不限定醫院

高端人群自由選擇適合自己的公立、私人或外資醫院，當然也包括國內各大醫院外賓或特需，也允許選擇國外醫療機構就診。

缺點(diǎn)

缺少大眾化消費突破點(diǎn),投保金額較大,這個(gè)缺點(diǎn)也就是圍繞它的優(yōu)點(diǎn)而存在的!

分析

"尊榮歲月"可提供直接付費，即在與該公司合作的近國內近百家、國外近3000家直付定點(diǎn)醫療機構就醫，對于在保險責任范圍內發(fā)生的相關(guān)費用，都可以享受醫療費用直付，而不用先行墊付，避免在出差或旅行中因突發(fā)情況需要治療，無(wú)法支付高額醫療費用;

"金盾2009"可為被保險人提供住院醫療費用擔保，被保險人只需要在住院前，打電話(huà)獲得保險公司授權后，即可得到住院醫療費用擔保，同樣無(wú)需墊付。上述兩種方案都可以在最后理賠的時(shí)候結算金額。

高端醫療保險能滿(mǎn)足財富人士的個(gè)性化需求，其保費自然也不便宜，"尊榮歲月"的年保費就根據保額的不同，每年保費從6000元到3.6萬(wàn)元不等，且交了一年的保費，如果沒(méi)有發(fā)生賠付，這部分保費就無(wú)法再拿回。而市場(chǎng)上普通的醫療險則價(jià)格相對便宜，往往只要數百元。

每個(gè)人的健康需求都是多樣化的，僅僅只有公共基本醫療服務(wù)肯定是遠遠不夠的。國內的商業(yè)健康保險市場(chǎng)正在逐步向個(gè)性化和細分化發(fā)展，同時(shí)也設計出越來(lái)越多滿(mǎn)足不同健康醫療需求的差異化產(chǎn)品和服務(wù)。尤其是針對中高端人群來(lái)說(shuō)，今后去醫院"看病不帶錢(qián)"的愿望已經(jīng)可以變?yōu)楝F實(shí)。

例子

中英人壽保險有限公司宣布針對國內高端客戶(hù)和亞洲外派高端客戶(hù)推出首款高端醫療險尊榮歲月國際醫療保障計劃，并通過(guò)代理人、經(jīng)代及銀行保險渠道進(jìn)行銷(xiāo)售。尊榮歲月國際醫療保障計劃涵蓋的醫療機構包括了國內和國際的醫療機構，以及在華的一些外國高級醫療機構。與國內傳統的大眾醫療保險相比較，客戶(hù)可以享受高端專(zhuān)業(yè)的服務(wù)。更為重要的的，客戶(hù)在國內近百家和國外近三千家直付定點(diǎn)醫療機構就醫，對于在保險責任范圍內發(fā)生的相關(guān)費用，客戶(hù)都可以享受醫療費用直付而不用先行墊付。

同時(shí)，中英人壽還提供二十四小時(shí)醫療咨詢(xún)援助服務(wù)熱線(xiàn)，為客戶(hù)提供專(zhuān)業(yè)的健康信息查詢(xún)和在線(xiàn)健康自我監測、還可以提供協(xié)助就診預約、提供第二醫療意見(jiàn)、國內及海外緊急救援服務(wù)等，全面滿(mǎn)足客戶(hù)的尊貴需求。

尊榮歲月國際醫療保障計劃保險責任涉及四大保障類(lèi)別，二十三項科目為客戶(hù)提供全面高質(zhì)保障，報銷(xiāo)類(lèi)別、種類(lèi)、比例都大大超越了傳統大眾醫療保險。

四大保障類(lèi)別包括住院及相關(guān)服務(wù)、門(mén)診費用、器官移植、體檢等多項內容。其中住院治療及服務(wù)范圍廣泛，更有未成年人住院家長(cháng)陪護、緊急牙科治療、當地救護車(chē)服務(wù)、無(wú)理賠住院津貼和中國、新加坡公立醫院住院津貼等多條人性化責任設計。其中無(wú)理賠住院津貼和中國、新加坡公立醫院住院津貼是此產(chǎn)品最具特色兩項保險責任。無(wú)理賠住院津貼是指被保險人在保險責任范圍內的住院，如果不申請理賠，保險公司將分別對應卓越型和菁英型按照住院天數每天給付450元或600元的津貼;而中國、新加坡公立醫院住院津貼則是指當被保險人在中國大陸二級甲等及以上公立醫院或新加坡公立醫院住院，在進(jìn)行醫療費用理賠后，公司額外按照住院天數每天給付450元或600元的津貼。這兩項責任對于客戶(hù)來(lái)說(shuō)非常具有靈活性，也真正體現了中英人壽對于客戶(hù)的人性關(guān)懷。

投保須知

高保額、高比例報銷(xiāo)

高端醫療保險接受度不斷深入，投保人更加看重產(chǎn)品的高保障:目前大部分高端醫療險產(chǎn)品的保額都在百萬(wàn)以上，有的產(chǎn)品保額甚至會(huì )超過(guò)2000萬(wàn)，且除門(mén)診外，沒(méi)有任何分項限額。同時(shí)，醫療保險比例高。

不限醫院、醫療服務(wù)

高端醫療險進(jìn)一步放寬了對特需醫療、自由選擇醫院、自費藥報銷(xiāo)這三個(gè)投保人最看重的要素的限制，不受社保范圍限制。其實(shí)簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是不限定醫院，高端人群可自由選擇適合自己的公立、私人或外資醫院，當然也包括國內各大醫院外賓或特需，也允許選擇國外醫療機構就診;不限定醫療服務(wù)，不僅對于中醫、物理療法等普通醫療保險不涵蓋的內容，高端醫療保險能涵蓋，住院還允許住在帶獨立浴室的單人病房。

除了門(mén)診、住院這兩項醫療險必備的保障之外，高端醫療險投保人可以通過(guò)購買(mǎi)附加險的方式，將生育、牙科、體檢等絕大部分日常醫療需要囊括到保險范圍之中。

去醫院看病可以不用帶錢(qián)，因為保險公司會(huì )為被保險人提供"直付醫療"服務(wù)。而不用像普通醫療險那樣，看病時(shí)消費者先墊付費用然后找保險公司理賠。直付模式下，等于保險公司把理賠流程提前做完了。另外，高端醫療險產(chǎn)品提供的一些附加服務(wù)，如很多保險公司的保險都能夠提供直升機救援服務(wù)，所涉險種以高端醫療險為主，也有部分境外救援險可以為此買(mǎi)單。

細節

超高保額是最重要的嗎?

熟悉高端醫療健康保險的人都知道，超高保額是一個(gè)認識上的錯覺(jué)。與一般壽險(或包含壽險責任的重大疾病保險)精算模型不同，醫療費用保險的保費增長(cháng)幅度和保額增長(cháng)幅度在一定額度之上是完全不同比例的(非線(xiàn)性費率)，比如1000萬(wàn)保額的年繳保費要遠遠小于10倍的100萬(wàn)保額的年繳保費。 以某公司的高端醫療健康保險為例，保額從100萬(wàn)人民幣增加到800萬(wàn)人民幣，保費僅需提高10%。所以，動(dòng)輒上千萬(wàn)保額，甚至是上千萬(wàn)美金保額的保險可能僅僅是"看上去很美"，并非物美價(jià)廉，因為它和一份百萬(wàn)級別的同類(lèi)保險價(jià)格原本應該相差不大。 原因很簡(jiǎn)單，因為醫療保險與疾病保險在理賠上的本質(zhì)不同就在于:疾病保險是只要得了約定的重大疾病，就會(huì )按照約定保額全額給付;而醫療保險的理賠是要以醫療費用的實(shí)際發(fā)生為前提的。由于發(fā)生超高保額的理賠可能性極小，小到甚至不用為此風(fēng)險支付多少現金。所以，一份100億保額的醫療保險每年所交保費應該和一份1000萬(wàn)保額的保單應交保費沒(méi)有什么區別。

理賠責任的限制條件越少越好嗎?

限制條件越少意味著(zhù)賠付范圍越廣，與之相應的是保費越貴。不要輕易相信保險公司編制的保險利益演示表和保險方案建議書(shū)，最好認真閱讀保險條款。因為有些非常誘惑人的保險利益演示表和客戶(hù)最終拿到的保險條款所傳遞出的保險責任和除外責任是有一定差距的。

多數高端醫療健康保險對于各種醫療費用都有詳細的分項限額。一般來(lái)說(shuō)，分項限額越多，保險公司鎖定的風(fēng)險就越明確，而被保險人在使用保險的時(shí)候也就越不方便。 中國內地的藥品、檢查和治療費用大致分為兩類(lèi)，一類(lèi)是社保統籌基金允許報銷(xiāo)或部分報銷(xiāo)的;另一類(lèi)是需要自費的部分。

通常，高端醫療健康保險對醫療費用不再區分社保目錄和非社保目錄，而是突破社保限制，使被保險人在就醫時(shí)不用再考慮社保的束縛，專(zhuān)心治病。高端醫療健康保險也會(huì )區分門(mén)診和住院的費用。一般地，如果保險對于門(mén)診醫療費用有過(guò)多的限制條件時(shí)，保費水平應該較之沒(méi)有限制的條款下降很多。

環(huán)境好和醫術(shù)好，哪個(gè)更重要?

如果有人認為，好的醫療環(huán)境和醫療服務(wù)一定意味著(zhù)高超的醫術(shù)，你一定會(huì )不以為然。你會(huì )說(shuō)，環(huán)境歸環(huán)境，最重要的是權威的專(zhuān)家教授。因為我來(lái)醫院的目的是為了把病看好，而不是為了消費環(huán)境。當然兩者最好能兼顧。 然而現實(shí)生活中，很多人在選擇高端醫療健康保險時(shí)，還是盲目地認為外資或者私立醫院更好，因為環(huán)境好、服務(wù)好，可以彰顯地位。但是我們忘記了，如果外資或私立醫院醫療資源足夠豐富，就不會(huì )請公立三甲醫院的專(zhuān)家教授來(lái)出診了。 不可否認，真正優(yōu)秀的權威醫療專(zhuān)家集中在公立三甲級醫院的特需部。他們大多是醫療經(jīng)驗豐富、德高望重的主任、教授。"新醫改方案"有可能進(jìn)一步提高特需醫療的收費標準，以彰顯這些最優(yōu)醫療資源的真正價(jià)值。所以，將醫療網(wǎng)絡(luò )直接定位于公立三甲級醫院特需部門(mén)的高端醫療健康保險是最有效率的選擇。

內地醫療資源的特殊性

我們都知道一個(gè)事實(shí)，醫學(xué)的分科非常詳細。并且沒(méi)有一家醫院能夠宣稱(chēng)自己在所有臨床醫學(xué)領(lǐng)域處于權威領(lǐng)先地位。往往是一家醫院僅在一個(gè)或幾個(gè)專(zhuān)科上擁有權威優(yōu)勢。所以，看不同的病要去不同的醫院，這是所有人都不愿去想像的艱巨工作，除非迫不得已，才到處拉關(guān)系找朋友。 時(shí)間、信息都是高端人群非常在意的重要元素。大多數提供高端醫療健康保險的公司都有不同于一般保險公司的客服部門(mén)(有些公司采用外包服務(wù)的模式)，可以調動(dòng)醫療資源網(wǎng)絡(luò )的能力，給客戶(hù)節省時(shí)間和提供關(guān)鍵而有價(jià)值信息，并且代客預約掛號(特別是疑難病癥和著(zhù)名專(zhuān)家的號)，并且提供全程診療陪同。

直賠有多重要?

直賠有別于墊付(傳統先自己掏錢(qián)看病后理賠報銷(xiāo)的形式稱(chēng)為墊付)，它是高端醫療健康保險的主要標志之一。表面上，被保險人去看病的時(shí)候，不用再支付任何現金，而是由保險公司和醫院直接結算。實(shí)際上，這種方式不僅極大地方便了客戶(hù)就醫，節省時(shí)間，提高就醫效率，改善就醫體驗，更是保險公司控制理賠風(fēng)險，將理賠前置的重要手段。 現階段，與各家外資醫院和私立醫院達成直付網(wǎng)絡(luò )醫院協(xié)議難度不大，但是能夠爭取到多少公立三甲醫院與保險公司簽署直付協(xié)議確是一個(gè)非常重量級別的"硬"標準。畢竟誰(shuí)擁有更多更廣泛的公立三甲醫院，誰(shuí)就有了為客戶(hù)提供高質(zhì)量高端醫療服務(wù)的基礎。

誰(shuí)來(lái)監督過(guò)度醫療

過(guò)度醫療乃是現代醫療行業(yè)存在的頑疾，有人說(shuō)美國金融危機并非始于房地產(chǎn)次貸，真正的根源正是政府對醫療費用的不堪重負。由于缺乏獨立的第三方力量，沒(méi)有人去質(zhì)疑和制衡醫院過(guò)度醫療的行為。過(guò)度醫療已經(jīng)不僅僅只是讓病人多花錢(qián)，而且可能對病人造成生理和心理等方面不可逆轉的影響。借助專(zhuān)業(yè)的醫生團隊，保險公司從合理控制理賠的角度出發(fā)，就具備了質(zhì)疑和制衡醫院醫療行為的基礎。

思維分析

醫療健康保險由于專(zhuān)業(yè)性強，消費者容易受到誤導而買(mǎi)了不適合自己的險種。如何正確、合理的購買(mǎi)健康保險，不妨參考以下2種思維:

思維一:明確你對于健康保險的需求

很多人的醫療健康保險，往往只是作為工作福利的一部分而取得，也就是通常所說(shuō)的社會(huì )醫療保險。其實(shí)這也許還不夠，因為你有可能失去你的工作，或者是因為某種原因失去工作的能力。這種情況下，你的雇主可以選擇終止你的這份福利，這也意味著(zhù)你可能失去這份保障功能或者在把你的保障掛靠到下一份工作時(shí)存在一個(gè)空白。這種盲點(diǎn)的存在，當風(fēng)險降臨時(shí)，補救往往可能太遲了。所以，合理的做法是尋找一份補充的商業(yè)保險，這份保險可能在你將來(lái)面對健康風(fēng)險時(shí)起到意想不到的作用。

思維二:購買(mǎi)保險需要更多的主動(dòng)性

很多人在購買(mǎi)保險方面并不主動(dòng)，購買(mǎi)的初衷往往也只是由于保險銷(xiāo)售人員或者保險經(jīng)紀人的高明的銷(xiāo)售技巧，保險的目的性不強，對內容也知之甚少，更不用說(shuō)主動(dòng)去談判。

事實(shí)上主動(dòng)了解是一件很重要的事情，不僅有助于你明確險種的內容，從而找到合適的險種，同時(shí)往往能夠節省你的保費。例如:同樣是有抽煙史，其中一人為抽煙為20根/年，另一人則為20根/日，前者的健康風(fēng)險明顯低于后者。在健康醫療保險的風(fēng)險分級上，前者也許可評為標準體，后者則往往會(huì )被評為次標準體，兩者在保費上是有區別的。

因此，在購買(mǎi)保險時(shí)若僅僅出于被動(dòng)，某些條款不主動(dòng)去明白，不僅會(huì )失去某些省錢(qián)的機會(huì )，同時(shí)更增加了以后核保核陪糾紛的可能。