?基本簡(jiǎn)介

職工補充醫療保險是企業(yè)在參加了城鎮職工社會(huì )醫療保險之后的一項補充保障。員工因病住院后，經(jīng)過(guò)社會(huì )醫療保險的賠付，仍有約30%左右的醫療費用需要個(gè)人承擔。由于疾病醫療發(fā)生的不可預見(jiàn)性、醫療費用支出的不確定性。會(huì )給員工本人帶來(lái)一定的經(jīng)濟負擔，通過(guò)城鎮職工補充醫療保險，能夠有效降低員工個(gè)人負擔，解除其后顧之憂(yōu)，體現出企業(yè)對員工的關(guān)愛(ài)，提升其工作效率基本醫療保險與補充醫療保險不是相互矛盾，而是互為補充，不可替代，其目的都是為了給職工提供醫療保障。

主要特點(diǎn)

1、保險期間內，被保險人發(fā)生符合城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的、合理且必需的醫療費用，統籌基金起付線(xiàn)標準以下、需要被保險人個(gè)人負擔的醫療費用，按約定的比例90%給付保險金。(基本醫療起付線(xiàn))

2、保險期間內，被保險人發(fā)生符合城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的、合理且必需的醫療費用，統籌基金起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下、需要被保險人個(gè)人負擔的醫療費用，按約定的比例90%給付保險金。（基本醫療統籌比例自負）

3、保險期間內，被保險人發(fā)生符合社會(huì )基本醫療保險支付范圍的、合理且必需的醫療費用，統籌基金最高支付限額以上、重特病醫療保險統籌基金最高支付限額以下、需要被保險人個(gè)人負擔的醫療費用，按約定的比例90%給付保險金。（大病醫療比例自負）

4、保險期間內，被保險人發(fā)生符合社會(huì )基本醫療保險統籌基金管理規定的、合理且必需的醫療費用，超過(guò)特重病醫療保險統籌基金最高支付限額，按約定的比例90%的比例給付保險金。（超大病個(gè)人自負）

在一個(gè)保單年度內，每位被保險人在獲得基本醫療保險統籌基金的賠付后累計賠付金額為人民幣10萬(wàn)元。

本保險為團體保險，收費根據法人團體的規模、退休人員占比等因素共同制定。

責任范圍

（1）職工和退休人員的門(mén)診、急診大額醫療費用先由個(gè)人支付，由用人單位匯總。用人單位每月1至20日到參保地的區、縣醫療保險經(jīng)辦機構報銷(xiāo)門(mén)診、急診大額醫療費用。

（2）用人單位報銷(xiāo)門(mén)診、急診大額醫療費用應持繳費證明，填寫(xiě)門(mén)診、急診大額醫療費用申報審批表，附職工和退休人員的門(mén)診、急診診斷證明、處方底方及醫療費收據等有關(guān)資料。

（3）區、縣醫療保險經(jīng)辦機構收到用人單位門(mén)診、急診大額醫療費用申報審批表和有關(guān)材料后，在30個(gè)工作日內進(jìn)行審查，對符合規定的醫療費用，通知區、縣社會(huì )保險基金管理機構予以支付。

（4）職工和退休人員的住院大額醫療費用以及血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥的門(mén)診大額醫療費用，按規定應由個(gè)人負擔部分，由個(gè)人與定點(diǎn)醫療機構直接結算；由大額醫療費用互助資金支付部分，先由個(gè)人支付，由用人單位匯總。用人單位每月1至20日到參保地的區、縣醫療保險經(jīng)辦機構報銷(xiāo)大額醫療費用。

（5）用人單位報銷(xiāo)住院等大額醫療費用應持繳費證明，填寫(xiě)有關(guān)的申報審批表，附職工和退休人員的診斷證明、處方底方、大額醫療費用結算單及醫療費收據等有關(guān)資料。

區、縣醫療保險事務(wù)經(jīng)辦機構收到大額醫療費用申報審批表和有關(guān)材料后，進(jìn)行初審、簽署審核意見(jiàn)，報市醫療保險事務(wù)經(jīng)辦機構復審。對符合規定的，通知區、縣醫療保險事務(wù)經(jīng)辦機構、由區、縣社會(huì )保險基金管理機構支付住院大額醫療費用。

（6）用人單位及其職工和退休人員不按規定繳納大額醫療費用互助資金的，大額醫療費用互助資金不予支付其大額醫療費用。

（7）職工和退休人員未經(jīng)批準，轉診到非本人的定點(diǎn)醫療機構（緊急搶救除外）或擅自赴外地醫療機構就醫，發(fā)生的大額醫療費用；大額醫療費用互助資金不予支付。

保險待遇

（1）職工和退休人員符合本市基本醫療保險定點(diǎn)醫療管理規定以及藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設施范圍和支付標準的大額醫療費用，由大額醫療費用互助資金支付。

（2）大額醫療費用互助資金用于支付職工和退休人員在一個(gè)年度內累計超過(guò)一定數額的門(mén)診醫療費用和超過(guò)基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下及個(gè)人負擔部分）的醫療費用。大額醫療費用互助資金設定年度最高支付數額。

（3）大額醫療費用互助資金按下列辦法支付：

a.職工在一個(gè)年度內門(mén)診、急診醫療費用累計超過(guò)2000元的部分，大額醫療費用互助資金支付50%，個(gè)人負擔50%。

b.退休人員在一個(gè)年度內門(mén)診、急診醫療費用累計超過(guò)1500元的部分，不滿(mǎn)70周歲的退休人員，大額醫療費用互助資金支付60%，個(gè)人負擔40%；70周歲以上的退休人員，大額醫療費用互助資金支付70%，個(gè)人負擔30%。

c.大額醫療費用互助資金在一個(gè)年度內累計支付職工和退休人員門(mén)診、急診醫療費用的最高數額為2萬(wàn)元。

d.職工和退休人員在一個(gè)年度內基本醫療保險統籌基金超過(guò)最高支付限額的住院醫療費用和血液透析、惡性腫瘤放化療、腎移植后服抗排異藥的門(mén)診醫療費用，大額醫療費用互助資金支付70%，個(gè)人負擔30%。大額醫療費用互助資金在一個(gè)年度內累計支付最高數額 為10萬(wàn)元。

補充醫療保險費支付職工和退休人員在定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的下列費用：

（1） 個(gè)人賬戶(hù)不足支付時(shí)的醫療費用；

（2） 基本醫療保險統籌基金支付之余應由個(gè)人支付的醫療費用；

（3） 大額醫療費用互助資金支付之余應由個(gè)人支付的醫療費用。

補充醫療保險基金的支付范圍，可以比照北京市基本醫療保險定點(diǎn)醫療管理規定，以及基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設施范圍和支付標準確定。具體支付比例由企業(yè)確定。

補充醫療保險費當年結余部分，可以結轉到下一年度使用。