內容簡(jiǎn)介

本書(shū)闡述了第三方支付對醫療服務(wù)產(chǎn)生的影響及應對策略，并系統介紹了醫療保險費用支付、醫療保險監督、醫院與醫療保險信息系統、醫療費用控制、醫院組織結構如何適應和應對新的支付制度等。

目錄

第一章概論…………………………………………………1

第一節保險、社會(huì )保險與社會(huì )保障………………………………3

一、保險……………………………………………………………3

二、社會(huì )保險………………………………………………………4

三、社會(huì )保障………………………………………………………5

第二節醫療保險……………………………………………………5

一、醫療保險的定義和分類(lèi)………………………………………5

二、社會(huì )醫療保險與商業(yè)醫療保險的區別………………………6

三、社會(huì )醫療保險與社會(huì )保險、社會(huì )保障的關(guān)系………………7

第三節醫療保險與醫療服務(wù)………………………………………7

一、醫療保險形式及其與醫療服務(wù)的關(guān)系………………………8

二、醫療保險系統與醫療服務(wù)系統的關(guān)系……………………10

三、第三方支付對醫療服務(wù)的影響……………………………11

四、醫療保險制度模式及其對醫療服務(wù)的影響………………13

五、我國醫療保險制度…………………………………………16

第四節醫院醫療保險管理………………………………………18

一、管理目標和任務(wù)……………………………………………18

二、管理理念……………………………………………………19

三、管理工具……………………………………………………19

第二章醫療保險費用支付…………………………………2l

第一節支付方式分類(lèi)……………………………………………23

一、按支付主體分類(lèi)……………………………………………23

二、按支付對象分類(lèi)……………………………………………24

三、按支付內容分類(lèi)……………………………………………24

四、按支付時(shí)間分類(lèi)……………………………………………25

第二節各類(lèi)支付方式特點(diǎn)………………………………………26

一、需方支付方式………………………………………………26

二、供方支付方式………………………………………………29

第三節上海醫療保險支付方式…………………………………34

一、預算總額……………………………………………………35

二、單元費用指標………………………………………………36

三、服務(wù)量指標…………………………………………………37

四、單病種指標…………………………………………………38

五、醫療保險支付方式與醫院決策……………………………47

第三章醫療保險監督…………………………………53

第一節醫療保險監督概念、方法和內容………………………55

一、醫療保險監督的概念………………………………………55

二、醫療保險監督的依據、形式和方法………………………55

三、醫療保險監督的內容………………………………………56

四、醫療保險監督的結果………………………………………58

第二節醫療保險監督相關(guān)概念…………………………………58

第三節醫院應對醫療保險監督策略……………………………62

一、滿(mǎn)足醫療保險要求的醫院運行流程重組…………………62

二、信息系統接軌，建立基本結算平臺…………………………63

三、建立符合醫療保險政策要求的三基目錄字典庫…………64

四、完善疾病診斷、手術(shù)編碼字典庫…………………………7l

五、進(jìn)行人員培訓，加強環(huán)節管理………………………………71

六、建立考核評估體系…………………………………………71

第四章醫院與醫療費用控制…………………………………77

第一節醫療費用增長(cháng)的原因……………………………………79

一、醫療需求增加………………………………………………79

二、醫療服務(wù)成本增加…………………………………………81

第二節控制醫療費用增長(cháng)的措施………………………………82

一、政府…………………………………………………………82

二、醫療保險管理機構…………………………………………88

三、醫院…………………………………………………………90

第五章醫院與醫療保險信息系統…………………….93

第一節醫院與醫保信息系統網(wǎng)絡(luò )構成…………………………96

一、基本設備組成………………………………………………96

二、前置機、路由器的功能及使用……………………………97

三、網(wǎng)絡(luò )使用注意事項…………………………………………98

第二節HIS與醫療保險相關(guān)的程序……………………………99

一、門(mén)診掛號程序………………………………………………101

二、住院登記程序………………………………………………102

三、住院收費程序………………………………………………103

四、報表程序……………………………………………………104

五、減負程序……………………………………………………104

第三節醫保專(zhuān)用程序操作………………………………………105

一、明細項目上傳和下載………………………………………105

二、網(wǎng)絡(luò )通信測試………………………………………………107

第四節信息系統異常情況及處理………………………………108

一、醫保病人，不能醫保結算…………………………………108

二、結算張冠李戴………………………………………………109

三、門(mén)診重復結算………………………………………………109

四、個(gè)保病人，歸人城保報表…………………………………110

第五節操作醫?？ㄗ⒁馐马棥?10

一、社會(huì )保障卡…………………………………………………110

二、白玉蘭卡(社會(huì )保障卡/醫療保險專(zhuān)用)…………………11l

附:某醫院信息系統故障應急預案……………………………111

第六章 醫院醫療保險運行環(huán)節管理…………………123

第一節掛 號…………………………………………………125

一、不同保險類(lèi)型人群享受的醫療待遇范圍…………………125

二、不同保險類(lèi)型人群享受的大病醫療待遇范圍……………126

三、不同保險類(lèi)型人群使用的就醫憑證………………………129

四、就醫記錄冊…………………………………………………129

五、掛號環(huán)節易出現的問(wèn)題及處理……………………………13l

第二節結 算…………………………………………………132

一、住院醫療費用支付…………………………………………132

二、大病醫療費用支付…………………………………………134

三、普通門(mén)急診醫療費用支付…………………………………135

四、醫療保險病人醫療費用分類(lèi)………………………………136

五、特殊人群結算注意事項……………………………………137

六、結算環(huán)節易出現的問(wèn)題及處理……………………………137

第三節減 負…………………………………………………139

一、精神病患者…………………………………………………139

二、尿毒癥透析和腎移植抗排異患者…………………………139

第四節人院手續辦理……………………………………………141

一、鎮保、個(gè)保處理……………………………………………142

二、重復出入院病人……………………………………………142

第七章 醫療保險醫院運行評估……………………-143

第一節數據變量…………………………………………………145

第二節數據來(lái)源…………………………………………………146

一、本地庫………………………………………………………146

二、上報庫………………………………………………………150

三、各種庫結構說(shuō)明……………………………………………152

第八章 醫院醫保辦的組織結構及功能…………………199

第一節醫院醫保辦設置的必要性………………………………201

一、社會(huì )變革的要求……………………………………………201

二、自身管理的需要……………………………………………201

三、現有醫院組織缺乏相應的機構……………………………202

第二節醫院醫保辦的任務(wù)與崗位設置…………………………204

一、醫療保險實(shí)施后醫院新增的工作內容……………………204

二、完成以上工作需設置的崗位及崗位要求…………………207

第三節醫院醫保辦的設置模式及隸屬關(guān)系……………………211

一、醫院醫保辦的設置模式……………………………………211

二、醫院醫保辦的隸屬關(guān)系……………………………………212

第四節醫院醫保辦的功能………………………………………213

參考文獻……………………………………………………………215