成都市人民政府關(guān)于印發(fā)《成都市城鄉基本醫療保險門(mén)診統籌暫行辦法》的通知

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法規頒布

金融保險

成府發(fā)〔2009〕51號

四川省成都市人民政府

2009-11-13[1]

法規內容

各區（市）縣政府，市政府各部門(mén)：

《成都市城鄉基本醫療保險門(mén)診統籌暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)你們，請遵照執行。

?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○九年十一月十三日

成都市城鄉基本醫療保險門(mén)診統籌暫行辦法　

第一條（目的依據）

為進(jìn)一步完善城鄉醫療保障體系，擴大醫療保險制度受益面，切實(shí)滿(mǎn)足人民群眾的基本醫療需求，根據省勞動(dòng)保障廳、省財政廳《關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險普通門(mén)診醫療費用統籌的指導意見(jiàn)》（川勞社發(fā)〔2009〕22號），省衛生廳《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)新農合門(mén)診統籌工作的通知》（川衛辦發(fā)〔2009〕425號）有關(guān)規定，結合成都市實(shí)際，制定成都市城鄉基本醫療保險門(mén)診統籌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診統籌）暫行辦法。

第二條（基本原則）

按照廣覆蓋、?；?、可持續的原則，形成基本醫療保險統籌基金和個(gè)人共同負擔門(mén)診費用的機制，建立城鄉基本醫療保險門(mén)診統籌制度。

第三條（適用對象）

（一）成都市城鎮職工基本醫療保險參保人員；　

（二）成都市城鄉居民基本醫療保險參保人員。

第四條（資金渠道）

（一）城鎮職工基本醫療保險門(mén)診統籌醫療費用由城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付；

（二）城鄉居民基本醫療保險門(mén)診統籌醫療費用由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付。城鄉居民基本醫療保險參保人員不再享受門(mén)診定額補助。

第五條（城鎮職工基本醫療保險門(mén)診統籌待遇和結算）

城鎮職工基本醫療保險將病情常見(jiàn)、費用較高、治療周期長(cháng)的多發(fā)病、慢性病、常見(jiàn)病、重特大疾病等19大類(lèi)疾病的門(mén)診醫療費用納入統籌基金支付范圍，具體病種、報銷(xiāo)標準按《成都市基本醫療保險門(mén)診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔2008〕467號）執行。

城鎮職工基本醫療保險門(mén)診費用在定點(diǎn)醫療機構實(shí)時(shí)結算。應由個(gè)人承擔的部分，先由個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)不足支付的，由參保人員現金支付。

第六條（城鄉居民基本醫療保險門(mén)診統籌待遇和結算）

（一）支付范圍。城鄉居民基本醫療保險參保人員在基層衛生服務(wù)機構發(fā)生的下列門(mén)診醫療費用：

1.診療項目中的血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白b超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng )縫合、導尿。

2.符合成都市城鄉居民基本醫療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類(lèi)別的藥品。

（二）服務(wù)機構。城鄉居民基本醫療保險參保人員應按戶(hù)籍所在地或居住地在全市定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心和鄉鎮衛生院（含公立和民營(yíng)）范圍內選擇一家作為門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構，一年內不得變更。

（三）支付標準。參保人員在選定的門(mén)診定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合本條第一款、第二款規定的費用，統籌基金按30％的比例支付，一個(gè)自然年度內統籌基金為個(gè)人支付的門(mén)診醫療費累計不超過(guò)200元。

（四）結算管理。定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心和鄉鎮衛生院應按門(mén)診統籌的管理要求，建立門(mén)診醫療費用實(shí)時(shí)結算報銷(xiāo)系統。參保人員在門(mén)診統籌定點(diǎn)醫療機構直接結算應由個(gè)人負擔的部分，屬于基本醫療保險統籌基金支付范圍的費用由定點(diǎn)醫療機構與醫療保險經(jīng)辦機構結算。

在定點(diǎn)社區衛生服務(wù)中心和鄉鎮衛生院信息化水平不能滿(mǎn)足門(mén)診統籌管理需要前，醫療保險經(jīng)辦機構與社區衛生服務(wù)中心和鄉鎮衛生院按總額控制、定額包干、人頭付費相結合的方式進(jìn)行費用結算。醫療保險經(jīng)辦機構可按協(xié)議規定向社區衛生服務(wù)中心和鄉鎮衛生院預撥一定比例的周轉金。

第七條（定點(diǎn)醫療機構管理）

勞動(dòng)保障和衛生部門(mén)根據門(mén)診就醫特點(diǎn)，建立對開(kāi)展門(mén)診統籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫療機構管理考核機制。醫療保險經(jīng)辦機構與開(kāi)展門(mén)診統籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫療機構簽訂門(mén)診服務(wù)管理協(xié)議。

第八條（個(gè)人違規責任）

參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫療保險經(jīng)辦機構追回其從基本醫療保險基金中報銷(xiāo)的醫療費用，由勞動(dòng)保障部門(mén)按城鄉基本醫療保險相關(guān)規定予以行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）將本人的社會(huì )保險卡借給他人冒名辦理門(mén)診統籌的；

（二）偽造或冒用他人社會(huì )保險卡辦理門(mén)診統籌的；

（三）隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫療文書(shū)、單據等有關(guān)憑證，虛報或冒領(lǐng)基本醫療保險待遇的；

（四）其他騙取基本醫療保險基金的行為。

第九條（定點(diǎn)醫療機構違規責任）

定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經(jīng)辦機構追回其從基本醫療保險基金中套取的費用，由勞動(dòng)保障部門(mén)責令整改，按城鄉基本醫療保險相關(guān)規定予以行政處罰；情節嚴重的，由勞動(dòng)保障部門(mén)取消其定點(diǎn)醫療機構資格并在新聞媒體上予以曝光；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按規定查驗身份證明、社會(huì )保險卡，導致他人冒名辦理門(mén)診統籌的；

（二）經(jīng)核實(shí)《門(mén)診病歷》上無(wú)記載或記載與發(fā)生的醫療費用不符的，或確屬過(guò)度用藥、診療的；

（三）采取虛記費用、串換藥品或診療項目，偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的；

（四）其他違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金損失的。

第十條（勞動(dòng)保障部門(mén)和經(jīng)辦機構違規責任）

勞動(dòng)保障部門(mén)和醫療保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十一條（部門(mén)職責）

市勞動(dòng)保障部門(mén)負責全市城鄉基本醫療保險門(mén)診統籌工作，醫療保險經(jīng)辦機構負責門(mén)診統籌醫療費用結算。

市財政部門(mén)負責城鄉基本醫療保險門(mén)診統籌基金的監督管理。

市衛生部門(mén)負責加強社區衛生服務(wù)機構和鄉鎮衛生院信息系統建設，強化對社區衛生服務(wù)機構和鄉鎮衛生院的監督與管理工作，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數量為核心的考核激勵機制。

市級食品藥品監管、審計、監察、物價(jià)、信息等相關(guān)部門(mén)要按照各自職責，協(xié)調配合，共同做好門(mén)診統籌的相關(guān)工作。

第十二條（政策調整）