富順縣人民政府辦公室關(guān)于轉發(fā)《自貢市居民基本醫療保險試行辦法》的通知

來(lái)源：360百科

前言

富府辦發(fā)〔2016〕58號

各鎮(鄉)人民政府，縣級各有關(guān)部門(mén):

現將《自貢市人民政府印發(fā)<自貢市居民基本醫療保險試行辦法>的通知》(自府發(fā)〔2016〕29號)轉發(fā)給你們，請認真貫徹落實(shí)，確保在2016年12月31日前完成工作任務(wù)。

富順縣人民政府辦公室

2016年10月31日

自府發(fā)〔2016〕29號

自貢市人民政府

印發(fā)自貢市居民基本醫療保險試行辦法的通知

各區、縣人民政府，市級各部門(mén):

《自貢市居民基本醫療保險試行辦法》已經(jīng)自貢市第十六屆人民政府第111次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

自貢市人民政府

2016年10月8日

內容

自貢市居民基本醫療保險試行辦法

第一章總則

第一條為統籌推進(jìn)城鄉醫療保障體系建設，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2016〕3號)和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫藥衛生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(國辦發(fā)〔2014〕24號)等有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條我市職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外具有本市戶(hù)籍的居民、各級各類(lèi)學(xué)校學(xué)生和居住在本市并辦理了居(暫)住證的外地戶(hù)籍人員均可參加居民基本醫療保險。

第三條居民基本醫療保險制度遵循以下原則:

(一)全覆蓋、?；?、多層次、可持續;

(二)籌資標準、保障水平與全市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應;

(三)權利與義務(wù)相對應，個(gè)人繳費和政府補助相結合;

(四)以收定支，收支平衡，略有結余。

第四條居民基本醫療保險按統收統支方式進(jìn)行市級統籌。實(shí)行"六統一"制度，即:統一參保范圍、統一繳費標準、統一保障待遇、統一基金管理、統一經(jīng)辦服務(wù)、統一信息網(wǎng)絡(luò )。

第二章基金籌集與參保繳費

第五條居民基本醫療保險基金來(lái)源:

(一)參保居民個(gè)人繳費;

(二)各級財政補助資金;

(三)基金利息收入;

(四)法律法規規定的其他籌集資金。

第六條居民基本醫療保險個(gè)人繳費標準設置兩個(gè)檔次，居民根據自身經(jīng)濟條件和醫療保障需求自愿選擇一個(gè)繳費檔次參保，并享受相應的保險待遇。按照基金收支平衡的原則，利用2-3年時(shí)間逐步過(guò)渡到統一的繳費標準。

第七條居民基本醫療保險籌資標準為我市上年度居民人均可支配收入的2%-3%，每年由市人力資源社會(huì )保障局、市財政局共同向社會(huì )公布后執行。個(gè)人繳費標準根據我市經(jīng)濟發(fā)展水平、基金運行狀況進(jìn)行適時(shí)調整，2017年度第一檔繳費標準為150元/人·年，第二檔繳費標準為350元/人·年。

第八條政府對居民參保繳費的補助由中央、省、市、區縣財政補助構成。市、區縣將本級承擔的補助資金納入財政預算，并及時(shí)撥付到位。

具有本市戶(hù)籍的下列特殊困難群體參加居民基本醫療保險，個(gè)人不繳費，由區縣政府按照第一檔繳費標準給予全額補助:

(一)城鄉居民最低生活保障對象;

(二)持第二代《中華人民共和國殘疾人證》的Ⅰ、Ⅱ級重度殘疾人;

(三)納入民政重點(diǎn)優(yōu)撫對象的城鄉傷殘軍人、享受定期撫恤金的"三屬"人員(烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬)、享受定期補助金的復員軍人、帶病回鄉退伍軍人和參戰參試退役人員等;

(四)城鄉特困供養人員。

以上特殊困難群體自愿選擇按第二檔標準繳費的，政府按第一檔繳費標準進(jìn)行補助，差額部分由個(gè)人自行承擔。

被征地農轉非人員基本醫療保險按《自貢市人民政府關(guān)于印發(fā)修訂后的〈自貢市被征地農民社會(huì )保障實(shí)施辦法〉的通知》(自府函〔2013〕135號)的規定執行，由政府按第二檔繳費標準全額補助。

第九條居民基本醫療保險按年度一次性參保繳費。參保居民應于每年9月1日至12月31日一次性繳納下一年度參保費用。

第十條居民以戶(hù)為單位參保，憑戶(hù)口薄、居民身份證或社會(huì )保障卡、居住證明到戶(hù)籍所在地(居住地)村委會(huì )、社區辦理參保登記繳費手續。

特殊困難群體由戶(hù)籍所在地區縣民政部門(mén)或殘聯(lián)按職能核定其身份信息，并由區縣政府組織參保，所需資金由區縣政府統籌安排。

第十一條參保人員在以下有效期內享受待遇:

(一)原參加本市城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療并按規定繳費的人員，連續享受居民基本醫療保險待遇。

(二)新參加居民基本醫療保險的居民，繳納當年醫療保險費的，從繳費之日起滿(mǎn)180天后享受待遇;只預繳下一年度醫療保險費的，從下一年度1月1日起滿(mǎn)180天后享受居民醫療保險待遇。

(三)大中專(zhuān)院校、高(中)職學(xué)校在冊學(xué)生醫療保險有效期為當年的9月1日至次年的8月31日。

(四)新生兒自出生之日起90日內獨立參加居民基本醫療保險并繳納當年醫療保險費的，從其出生之日至當年12月31日按規定享受居民醫療保險待遇。

第十二條居民根據醫療保險需求，在參保繳費辦理期內以戶(hù)為單位選擇同一個(gè)繳費檔次參保繳費。未在規定時(shí)間預繳保險費的，視為中斷繳費;中斷繳費后，續保繳費的按新參保居民享受待遇。[1]

第三章醫療保險待遇

第十三條居民基本醫療保險待遇包括住院醫療、生育醫療、普通門(mén)診、門(mén)診特殊疾病和大病保險待遇。

除大病保險賠付外，參保居民在1個(gè)保險年度內各項報銷(xiāo)費用的總和不得超過(guò)當年的最高報銷(xiāo)限額。

第十四條居民基本醫療保險費用支付范圍按照《四川省醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省新型農村合作醫療基本用藥目錄》和《四川省基本醫療保險醫療服務(wù)設施項目范圍》，以及相應的管理規定執行。

第十五條參保居民住院(包括生育醫療、門(mén)診特殊疾病)治療發(fā)生的乙類(lèi)藥品、基本醫療保險支付部分費用的診療項目和特殊醫用材料，個(gè)人應先自付一定比例，具體報銷(xiāo)辦法由市人力資源社會(huì )保障局另行制定。

第十六條參保居民住院時(shí)，統籌基金支付的基本醫療保險政策范圍內的住院費用，其起付線(xiàn)、報銷(xiāo)比例按下表執行:

		市內協(xié)議醫療機構					市外協(xié)議醫療機構
		以社區衛生服務(wù)機構為唯一登記注冊的醫療機構及鄉鎮衛生院	一級及以下醫療機構	二級醫療機構	三級		按住院總費用先自付起付線(xiàn)以后，余下部分首先自費25%，剩余部分按以下比例報銷(xiāo)(未辦理轉院手續的報銷(xiāo)比例相應降低10%)
					三級甲等專(zhuān)科醫療機構、三級乙等綜合醫療機構	三級甲等綜合醫療機構
起付線(xiàn)(元)		200	400	500	700	800	1000
報銷(xiāo)比例(%)	一檔	85	70	60	50		40
	二檔	90	80	70	60		50

以后年度起付線(xiàn)標準由市人力資源社會(huì )保障局會(huì )同市財政局根據我市基金運行和居民人均可支配收入狀況研究提出方案，報市政府批準后執行。

(一)以下情形減免起付線(xiàn)費用:

1.市內各級中醫醫院在上述標準基礎上降低一個(gè)級別確定住院起付線(xiàn)標準;

2.因精神疾病在精神病院和精神科住院治療的患者(其中，精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯六類(lèi)重性精神疾病患者住院免起付線(xiàn)費用)、癌癥病人放(化)療、腎功能衰竭血液透析患者，在1個(gè)自然年度內個(gè)人只承擔1次起付線(xiàn)費用;

3.城鄉特困供養人員、百歲以上老人住院免起付線(xiàn)費用;

4.低保戶(hù)在以社區衛生服務(wù)機構為唯一登記注冊的醫療機構及鄉鎮衛生院住院免起付線(xiàn)費用;

5.市內住院經(jīng)上級協(xié)議醫院治療后需轉入下級醫院繼續治療的，不再承擔起付費用。經(jīng)下級協(xié)議醫院治療后需轉上級醫院繼續治療的，只負擔與轉入醫院當次起付線(xiàn)標準之差的費用。

(二)以下情形提高報銷(xiāo)比例:

上述六類(lèi)重性精神疾病患者住院費用報銷(xiāo)比例提高5%;

2.百歲以上老人住院費用按100%比例報銷(xiāo);

3.持有《計劃生育家庭特別扶助證》的獨生子女傷殘、死亡家庭成員住院費用報銷(xiāo)比例提高5%;

4.0-7歲兒童住院費用報銷(xiāo)比例提高5%;

5.在我市轄區內以社區衛生服務(wù)機構為唯一登記注冊的醫療機構及鄉鎮衛生院住院治療，且使用基本藥物目錄內的藥品，其基本藥物醫療費用報銷(xiāo)比例提高5%;

6.住院用藥使用政策范圍內的中藥飲片，報銷(xiāo)比例提高5%;

7.按第二檔標準繳費的學(xué)生，其住院費用報銷(xiāo)比例提高5%。

(三)兒童患先天性心臟病、白血病、肺結核等病種按單病種付費，具體報銷(xiāo)辦法按照國家、省相關(guān)規定執行。

(四)2017年度居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額(含門(mén)診統籌)標準為:第一檔12萬(wàn)元，第二檔16萬(wàn)元。以后年度統籌基金最高支付限額由市人力資源社會(huì )保障局、市財政局根據全市居民上年度人均可支配收入的增長(cháng)情況確定并向社會(huì )公布后執行。

第十七條孕產(chǎn)婦住院分娩的，按參保繳費檔次享受居民基本醫療保險待遇。

第十八條將普通門(mén)診醫療費用和一般診療費用(含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務(wù)成本)納入居民基本醫療保險基金支付范圍，以戶(hù)為單位實(shí)行總額控制，家庭成員可以共用。一檔繳費1個(gè)年度內每人最高支付限額為100元，二檔繳費1個(gè)年度內每人最高支付限額為200元。

第十九條將參保居民因患特殊疾病需長(cháng)期治療發(fā)生的門(mén)診醫療費用納入居民基本醫療保險基金支付范圍。門(mén)診特殊疾病病種范圍和報銷(xiāo)辦法由市人力資源社會(huì )保障局會(huì )同相關(guān)部門(mén)另行制定。

第二十條采取向商業(yè)保險機構再投保的方式為參保居民建立居民大病保險，所需資金在居民基本醫療保險基金中列支，參保居民個(gè)人不繳費。居民大病保險按照國家、省、市的有關(guān)規定執行。

第二十一條以下情形不能在居民基本醫療保險基金中報銷(xiāo):

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的;

(五)國家和省、市規定的其他不予支付的項目。[1]

第四章醫療服務(wù)與費用結算管理

第二十二條全市統一信息網(wǎng)絡(luò )，構建延伸到鄉鎮衛生院和村衛生室的居民醫保網(wǎng)絡(luò )服務(wù)系統，發(fā)放社會(huì )保障卡，實(shí)現居民醫保"一卡通"。

第二十三條市、區縣醫療保險經(jīng)辦機構與聯(lián)網(wǎng)結算醫療機構按年度簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權利和義務(wù)。[1]

第二十四條參保居民在已實(shí)現聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結算的醫療機構發(fā)生的符合居民基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，實(shí)行即時(shí)結算;在市外未實(shí)現即時(shí)結算醫療機構發(fā)生的醫療費用，由個(gè)人先行全額墊付，再憑結算專(zhuān)用票據等資料到參保地區(縣)指定的機構申請報銷(xiāo)。

第二十五條建立居民基本醫療保險基金付費總額控制制度。推行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、按項目付費等方式相結合的基金支付管理模式。 [1]

第五章醫療保險關(guān)系轉接

第二十六條居民基本醫療保險轉職工基本醫療保險應執行以下規定:

(一)居民在用人單位實(shí)現就業(yè)的，應按規定參加職工基本醫療保險并按規定繳費，從繳費次月起享受職工基本醫療保險待遇。

(二)由居民基本醫療保險轉入職工基本醫療保險，達到法定退休年齡并要求繼續享受職工基本醫療保險待遇的，應按職工基本醫療保險政策進(jìn)行一次性清算。

第二十七條職工基本醫療保險轉居民基本醫療保險應執行以下規定: 參加本市職工基本醫療保險并按規定繳費的人員，在辦理職工基本醫療保險停保手續后90日內參加居民基本醫療保險，并繳納當年居民基本醫療保險費用的，從職工基本醫療保險停保次月起享受居民基本醫療保險待遇;在辦理職工基本醫療保險停保手續90日后參加居民基本醫療保險的，按新參保居民享受待遇。[1]

第六章基金管理和監督

第二十八條將居民基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。市、區縣兩級醫療保險經(jīng)辦機構分別設立居民醫療保險基金收入戶(hù)和支出戶(hù)。各區縣醫療保險經(jīng)辦機構應按月將當期收入的居民醫療保險基金劃轉到市級醫療保險基金收入戶(hù)，市醫療保險經(jīng)辦機構于每月末將當期收入的醫療保險基金全部劃轉到市級財政專(zhuān)戶(hù)。各區縣醫療保險經(jīng)辦機構于每月末向市醫療保險經(jīng)辦機構書(shū)面申請下月參保居民醫療待遇支付計劃，由市醫療保險經(jīng)辦機構審核匯總，報經(jīng)市人力資源社會(huì )保障局、市財政局審核后，按核定額度從市級財政專(zhuān)戶(hù)劃轉資金到市醫療保險經(jīng)辦機構支出戶(hù)，由市醫療保險經(jīng)辦機構核撥到各區縣醫療保險經(jīng)辦機構支出戶(hù)。

第二十九條市級統籌前各區縣歷年結余的居民基本醫療保險基金，由市人力資源社會(huì )保障局、市財政局組織審計確認后，全額上繳市級社會(huì )保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。區縣財政部門(mén)不再設立本級居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。

第三十條各區縣居民基本醫療保險基金收支缺口的分擔辦法，由市人力資源社會(huì )保障局、市財政局另行制定。

第三十一條建立健全居民基本醫療保險基金預決算制度、協(xié)議醫療機構考核制度、內部審計制度、信息公開(kāi)制度，確?；鸢踩\行。

(一)居民基本醫療保險基金實(shí)行年度預算管理。按基金預算管理原則和風(fēng)險預控機制編制基金年度預算，確?；甬斊谑罩胶?，略有結余。

(二)建立居民基本醫療保險協(xié)議醫療機構考核制度，由市、區縣人力資源社會(huì )保障局、醫保經(jīng)辦機構對協(xié)議醫療機構執行醫療保險政策和履行醫療保險服務(wù)協(xié)議等情況進(jìn)行年度考核。

(三)建立審計制度。市醫保經(jīng)辦機構負責對各區縣醫保經(jīng)辦機構的居民基本醫療保險基金收支預算和決算、基金運行等情況進(jìn)行內部審計;市、區縣醫保經(jīng)辦機構對聯(lián)網(wǎng)結算醫療機構發(fā)生的醫藥費用實(shí)行網(wǎng)絡(luò )動(dòng)態(tài)管理、實(shí)時(shí)監控。市級醫保經(jīng)辦機構每年定期向社會(huì )公布上年度居民醫療保險基金的收支情況，接受審計部門(mén)和社會(huì )公眾的監督。

(四)市、區縣醫保經(jīng)辦機構應建立健全內控制度，按照職責分工和社會(huì )保險基金財務(wù)制度規定進(jìn)行會(huì )計核算和編制基金預算和決算，按季度分析基金運行情況。

第三十二條人力資源社會(huì )保障部門(mén)、醫保經(jīng)辦機構及其工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，聯(lián)網(wǎng)結算醫療機構及其工作人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫療保險基金的，參保居民采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫療保險基金的，按《中華人民共和國社會(huì )保險法》等相關(guān)法律法規進(jìn)行處理。[1]

第七章組織管理

第三十三條各級政府負責轄區內居民基本醫療保險的統籌協(xié)調工作，將居民基本醫療保險納入各級政府民生工程和重點(diǎn)事項目標考核。人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責居民基本醫療保險工作的具體管理，財政、審計、衛生計生、公安、食品藥品監管、發(fā)展改革、國土資源、民政、殘聯(lián)等有關(guān)單位按照各自職能職責負責居民基本醫療保險的相關(guān)工作。市、區縣醫保經(jīng)辦機構和鄉鎮(街道)社會(huì )保險承辦部門(mén)具體承辦居民基本醫療保險業(yè)務(wù)工作，依法實(shí)施居民基本醫療保險監督管理。

第三十四條建立居民基本醫療保險工作經(jīng)費保障機制，所需資金納入同級財政預算。[1]