主要類(lèi)型

投保人、被保險人違約具體分為:

1、不按約定的期限交付保險費。

2、不履行如實(shí)告知義務(wù)，隱瞞重要事實(shí)。

3、財產(chǎn)保險標的中的房屋、車(chē)輛發(fā)生所有權轉讓而不通知保險人。

4、不積極遵守國家有關(guān)消防、安全、生產(chǎn)、操作、勞動(dòng)保護等方面的規定。

5、保險標的危險程度增加，被保險人未按合同規定及時(shí)通知保險人。

6、保險事故發(fā)生后，被保險人未盡責盡力采取必要措施，防止或減少損失。

7、保險事故由第三者疏忽過(guò)失責任造成時(shí)，被保險人未妥善保護代位求償權，或私自放棄代位求償權，或不積極配合保險人代位求償，以致影響保險人代位求償權利的順利行使。

8、保險事故發(fā)生后，被保險人沒(méi)有依照合同約定及時(shí)向保險人提供有關(guān)確認保險事故性質(zhì)、原因以及損失程度的證明資料。

保險人違約:

1、不按約定時(shí)間開(kāi)始承擔保險責任。

2、保險人不向投保人說(shuō)明保險合同條款的內容，尤其是責任免除條款未向投保人明確說(shuō)明。

3、不按合同約定對保險標的的安全狀況進(jìn)行檢查，并及時(shí)向投保人、被保險人提出消除不安全因素和隱患的書(shū)面建議。

4、在保險有效期間，未經(jīng)投保人和被保險人的同意擅自批單變更合同內容。

5、保險事故發(fā)生后，不履行合同約定責任范圍內的保險賠付，不及時(shí)核損支付賠款。

責任承擔

保險合同效力中止

保險合同自始無(wú)效

解除保險合同

保險合同自動(dòng)失效

增加保險費

比例扣減保險金額

不承擔賠償責任

相應扣減保險賠償金

違約原因

故意違約

有些投保人，被保險人對保險基于科學(xué)預算基礎上的互助性和損失機會(huì )均等性不理解，而將保險視為單純的獲利手段，所以在投保時(shí)或故意隱瞞實(shí)情或避重就輕，被保險方對在投保多年后未曾發(fā)生保險事故而感到吃虧和心理不平衡，于是放松了對保險標的管理，盼望發(fā)生保險事故。另外，當保險事故一旦發(fā)生時(shí)不但不積極施救，而且還故意夸大損失程度，力圖虛報損失，謀取更多的賠款。據美國保險調查委員會(huì )民意測驗結果顯示，大約25%的被調查者認為在索賠時(shí)虛報損失以彌補以前交了保險費而無(wú)賠償的行為是正常的。

無(wú)意違約

由于中國公民的法律意識不強，對保險合同所具有的約束力和嚴肅性認識不夠，使得某些無(wú)意行為致使保險合同無(wú)效。如財產(chǎn)保險合同的標的發(fā)生買(mǎi)賣(mài)轉讓時(shí)，投保人不通知保險公司就私自辦理了移交手續并自行轉讓了保險單，致使受讓人得不到保障，蒙受經(jīng)濟損失，以致保險糾紛不斷發(fā)生?；蛘弋敱ｋU事故由于第三者過(guò)失引起的，被保險人卻無(wú)視保險人的利益私自與第三者洽談賠償事宜，并且放棄代位求償權或不積極配合保險人代位追償，而影響了保險人代位求償權的行使，使保險人的利益無(wú)端受到損害。

私利違約

目前中國的保險業(yè)正處于發(fā)展階段，各類(lèi)保險法規頒布不久，而且存在不完備，不明確之處，保險市場(chǎng)的監管力度也還不夠。如有些保險公司內部管理不嚴，常會(huì )存在有章不循、有禁不止的現象，從而導致有些保險從業(yè)人員以及保險代理人為追求考核指標和自身經(jīng)濟利益而違規操作，出現了誘導拉保、隨意許諾、敷衍了事等行為。而當保險事故發(fā)生后，則推諉拖延，不履行已承諾的責任，直接損害被保險人的利益。

相關(guān)對策

針對目前中國保險業(yè)還不夠規范，保險法律、法規還不健全的現狀， 為了防止保險違約和保險欺詐，提高保險當事人自主履約的自覺(jué)性，規范保險業(yè)市場(chǎng)，穩定社會(huì )經(jīng)濟秩序，應采取以下對策。

1、加大宣傳力度，普及法律知識和保險常識，提高公眾自覺(jué)履約的意識和責任感，使人們真正了解保險的意義在于權利和義務(wù)對等基礎上的社會(huì )互助行為，認識到違約侵害他人和社會(huì )利益的實(shí)質(zhì)，從而為履行保險合同的各項義務(wù)，創(chuàng )造良好的社會(huì )氛圍。

2、建立完善的保險評估體系和不斷完善保險法律、法規。建立完善的保險評估體系，對保險公司的市場(chǎng)準入、資格進(jìn)行嚴格評估以提高承保質(zhì)量。同時(shí)，保險監管部門(mén)應定期檢查保險機構的經(jīng)營(yíng)狀況和內部監控機制的實(shí)施情況，加強對保險公司的指導和監督，防止保險公司違約。

3、不斷完善保險合同，剔除欺詐行為。由于保險合同的內容對投保人和保險人均有約束力，因此，保險人在制定保險條款時(shí)，必須明確規范，對保險責任和除外責任的規定必須明確具體。防止被保險人利用合同漏洞實(shí)施保險欺詐行為。

5、嚴格執行和不斷完善理賠程序。保險公司的各級理賠人員必須嚴格按照規定的理賠程序和權限進(jìn)行理賠，同時(shí)保險公司還要總結經(jīng)驗，不斷建立和完善更加科學(xué)的理賠程序，只有這樣，才能把好理賠關(guān)，有效地制止保險欺詐行為的發(fā)生和泛濫。

只有不斷完善和認真貫徹執行中國的《保險法》及其他相關(guān)法律、法規，不斷提高公民的法律意識及對保險意義的真正理解，才能采取有效措施逐漸杜絕保險違約和保險欺詐現象的發(fā)生;才能維護保險合同雙方當事人的利益;才能建立和完善健康有序的保險市場(chǎng)，為保險業(yè)的快速發(fā)展和社會(huì )經(jīng)濟秩序的穩定創(chuàng )造條件，使保險業(yè)更好地為人民的生活和社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展作貢獻。

醫療保險

醫療保險違約處理的辦法

(1)簽訂合同的醫療服務(wù)機構因故需終止醫療保險合同，需提前3個(gè)月向社會(huì )保險經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)同意后方可終止合同。對嚴重違反合同規定的醫療服務(wù)機構，醫療保險機構或企業(yè)可終止合同，并取消定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店資格。但是需提前3個(gè)月通知參保單位和參保人。

(2)關(guān)于醫療保險合同的管理、解釋和仲裁由勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)負責。

(3)法律處理程序由低及高。出現糾紛、爭議后首先在當事人之間協(xié)商解決;協(xié)商后意見(jiàn)仍不一致的，交由勞動(dòng)社會(huì )保障部門(mén)的仲裁機構解決。有條件的地區可成立一個(gè)由勞動(dòng)、衛生、財政、工會(huì )、醫療服務(wù)部門(mén)的代表參加的仲裁委員會(huì )，當事人對勞動(dòng)保障部門(mén)的仲裁不服的，可向仲裁委員會(huì )提出申訴，提交人民法院做出最后處理。

各級勞動(dòng)保障部門(mén)作為職工醫療保險的行政主管部門(mén)，在實(shí)行合同化管理的過(guò)程中，要切實(shí)發(fā)揮監督、檢查、指導、協(xié)調的綜合職能，深入調查研究、協(xié)調各方面關(guān)系確保醫療保險合同管理的順利進(jìn)行，以保證中國職工醫療保險制度改革健康發(fā)展。

典型案例

一購買(mǎi)重大疾病保險的投保人狀告平安保險北京分公司獲得勝訴。北京市東城區人民法院判決平安保險給付賠償金5萬(wàn)元。1997年6月15日，周先生與中國平安保險股份有限公司北京分公司簽訂了《人壽保險投保書(shū)》，購買(mǎi)重大疾病保險5份。投保書(shū)中，周先生對"過(guò)去五年內曾否患有下列疾病?"一題選擇為 "無(wú)"。此后，歷年周先生按期向保險公司交納了保費。2002年2月，周先生查出患有肝癌，2002年4月17日向保險公司提出理賠請求，公司一直未予書(shū)面答復。2002年6月，因周先生未繼續交納保費，保險公司向周先生發(fā)出了《保單停效通知單》。

周先生于是起訴要求被告履行全額給付保險金5萬(wàn)元的義務(wù);對原告的經(jīng)濟損失與健康損傷給予10萬(wàn)元的補償性賠償;給付100萬(wàn)元的懲罰性賠償;并請求法院向中國保險監督管理委員會(huì )發(fā)出司法建議，對平安保險的業(yè)務(wù)活動(dòng)嚴加督察監管庭審中，被告辯稱(chēng)，原告所述不屬實(shí)。原告在1997年投保時(shí)，隱瞞了其患有小三陽(yáng)及肝功能異常的事實(shí)，按雙方所簽訂的投保書(shū)的要求，原告所患疾病是應該加費投保的。

訴訟中，法院向法醫進(jìn)行了咨詢(xún)，法醫認為，僅根據被告所舉原告1994年的病歷所載的住院記錄及化驗結果，無(wú)法診斷出原告患有健康、財務(wù)告知書(shū)中第四條"過(guò)去五年內曾否患有下列疾病"中第四項所列"肝炎、肝炎帶原、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝肌能異常"等疾病。 法院認為，原告與被告簽訂的《人壽保險投保書(shū)》為格式合同，根據法律相關(guān)規定，對格式合同的理解有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。根據已查明的事實(shí)，被告理應按雙方合同約定履行賠償的義務(wù)。原告要求被告給付其經(jīng)濟損失與健康損傷10萬(wàn)元的補償性賠償款及要求給付 100萬(wàn)元的懲罰性賠償款一節，因缺乏事實(shí)及法律依據不予支持。