第一章總則

第一條

根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)、《湖南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實(shí)施意見(jiàn)》(湘政發(fā)[1999]15號)和《邵陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(市政發(fā)[1999]36號等文件精神，結合我縣實(shí)際，制定本暫行辦法。

第二條

縣域內所有國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位和企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)及其職工，都應參加基本醫療保險。

第三條

城鎮職工基本醫療保險實(shí)行全縣統籌、使用和管理。

縣勞動(dòng)行政部門(mén)負責全縣城鎮職工基本醫療保險行政管理工作;基本醫療保險業(yè)務(wù)由醫療保險經(jīng)辦機構具體辦理。

縣域內的部、省、市屬機關(guān)和企事業(yè)單位、社會(huì )團體及其職工的基本醫療保險，按照屬地管理的原則參加基本醫療保險。

第四條

基本醫療保險由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。

第五條

用人單位和職工在參加基本醫療保險的基礎上，應積極參加全縣的職工大病互助和補充醫療保險。

第二章基本醫療保險基金的籌集

第六條

用人單位按上年度本單位職工月平均工資總額6%的比例，按月向醫療保險經(jīng)辦機構繳納基本醫療保險費。

用人單位職工年平均工資總額高于全市上年度職工年平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數;低于本市上年度職工平均工資總額60%的，以本市上年度職工年平均工資總額的60%為繳費基數。

第七條

職工個(gè)人按上年度職工本人月平均工資收入的2%，由用人單位按月代扣后交醫療保險經(jīng)辦機構。職工年工資收入機關(guān)、事業(yè)單位按結構工資部分計算，企業(yè)單位按國家統計局規定列入工資統計的項目計算。

按規定應由養老保險機構按月支付退休費的退休人員參加基本醫療保險，個(gè)人不繳納基本醫療保險費。

第八條

用人單位必須依照《社會(huì )保險征繳暫行條例》(國務(wù)院令第259號)和《社會(huì )保險登記管理暫行辦法》(勞動(dòng)和社會(huì )保障部令第1號)，向縣醫療保險經(jīng)辦機構辦理社會(huì )保險登記和繳納基本醫療保險費，領(lǐng)取并填寫(xiě)職工《基本醫療保險手冊》和《基本醫療手冊》。

第九條

用人單位按規定比例繳納的基本醫療保險費(含個(gè)人繳納部分)須從本辦法實(shí)施之日起，于每月l0日前轉入醫療保險經(jīng)辦機構在國有商業(yè)銀行開(kāi)設的"醫療保險基金專(zhuān)戶(hù)"。醫療保險經(jīng)辦機構可以直接收繳基本醫療保險費，或者由用人單位的開(kāi)戶(hù)銀行以?xún)?yōu)先扣款順序代為扣繳，也可委托有關(guān)部門(mén)代為收繳。

第十條

基本醫療保險基金的銀行計息辦法:當年籌集的部分，按城鄉居民活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按城鄉居民3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計息;存入醫療保險財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照城鄉居民3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔利率水平。所得利息計入基本醫療保險基金。

第十一條

用人單位繳納的基本醫療保險費在稅前列支，個(gè)人繳納的基本醫療保險費不計征個(gè)人所得稅。

第十二條

基本醫療保險費不得減免。

用人單位發(fā)生分立或者兼(合)并時(shí)，必須在30日內向醫療保險經(jīng)辦機構申辦基本醫療保險變更手續。分立或者兼(合)并前欠繳的基本醫療保險費，由分立或者兼(合)并后的單位承擔。

用人單位發(fā)生破產(chǎn)、撤并或者拍賣(mài)時(shí)，其財產(chǎn)變現必須首先依法清償欠繳的基本醫療保險費和在職職工當年、退休人10年的基本醫療保險費，并一次性上繳醫療保險經(jīng)辦機構。退休人員的醫療保險以全市上年度退休人員平均醫療費用為繳費標準。

第十三條

醫療保險經(jīng)辦機構應當每年對參加基本醫療保險的用人單位的職工人數、工資總額等核查一次。核查時(shí)，有權調閱用人單位的職工名冊、有關(guān)帳目和報表。

第十四條

隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位和職工個(gè)人繳費率可作相應調整，具體調整辦法按省人民政府有關(guān)文件執行。

第三章統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)

第十五條

基本醫療保險實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合，基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構成。統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)分線(xiàn)運行，分別核算，不得互相擠占。

第十六條

醫療保險經(jīng)辦機構按照國家技術(shù)監督局發(fā)布的公民身份證號碼(CB 11643-1999)為每個(gè)參加基本醫療保險的職工建立基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)。

第十七條

職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費全部計入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫療保險費按總量不超過(guò)30%的比例劃入職工個(gè)人帳戶(hù)，具體劃入比例為:

(一)4 5歲以下的按本人上年度工資總額的0.7%劃入。

(二)4 6歲以上到退休前的按本人上年度工資總額的1.2%劃入。

(三)退休人員按所在單位上年度職工平均工資的3.4%劃入。如其退休費超過(guò)所在單位上年度職工平均工資的，按本人退休費的3.4%劃入。

隨著(zhù)職工年齡和年平均工資的變化，每年4月1日統一對跨年齡段職工的個(gè)人帳戶(hù)劃入比例、個(gè)人支付標準和最高支付限額、醫療保險待遇進(jìn)行一次調整，并從調整之日起執行。

第十八條

用人單位繳納的醫療保險費，扣除劃入個(gè)人帳戶(hù)部分后的金額，即為基本醫療保險的統籌基金。

第四章基本醫療保險基金的支付

第十九條

基本醫療保險費按照以收定支、收支平衡的原則，堅持先繳納后支付的原則。用人單位及其職工當月繳納基本保險費的，從下月起享受基本醫療保險待遇;當月不繳納基本醫療保險費的，醫療保險經(jīng)辦機構從下月起停止支付其醫療費用。

第二十條

個(gè)人帳戶(hù)主要支付門(mén)診醫療費，也可用于住院個(gè)人支付部分，不足部分由個(gè)人自付。個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息為個(gè)人所有，一般不得提取現金，可以結轉使用和依法繼承。

職工調動(dòng)工作時(shí)，其個(gè)人帳戶(hù)隨工作關(guān)系一并劃轉，可繼續使用。

第二十一條

統籌基金主要支付住院和門(mén)診特殊病種及特定醫療項目的醫療費。統籌基金當年的起付標準為上年度本市職工年平均工資的1 0%;當年最高支付限額為上年度本市職工年平均工資的4倍。

第二十二條

對于統籌基金當年起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，個(gè)人按下列比例分段負擔:

(一)3000元以下的部分，個(gè)人負擔20%;

(二)3000元以上至l0000元以下的部分，個(gè)人負擔15%;

(三)10000元以上的部分，個(gè)人負擔10%。

(四)退休人員按上述自負比例的65%負擔。

第二十三條

基本醫療費超過(guò)最高支付額以上的部分，可通過(guò)建立大病醫療互助等辦法解決，企業(yè)還可建立補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以?xún)鹊牟糠?，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門(mén)核準后列入企業(yè)成本。

第二十四條

參加醫療保險的人員，因違法犯罪、他傷、自殘、自殺、交通事故、醫療事故以及因工傷、職業(yè)病、生育等原因發(fā)生的醫療費用，按省、市有關(guān)規定執行?；踞t療保險統籌基金不予支付。

第五章有關(guān)人員的醫療待遇

第二十五條

離休人員、老紅軍的醫療待遇不變、管理機構不變、醫療費用按原資金渠道解決。 .

第二十六條

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。 '

第二十七條

國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上享受醫療補助，具體辦法按國家政策規定執行。

第二十八條

國有企業(yè)下崗職工的基本醫療保險費(包括單位繳費和個(gè)人繳費)，由再就業(yè)服務(wù)中心按照本市上年度職工年平均工資的60%為基數繳納，繳納后按本縣基本醫療保險的統一政策享受基本醫療保險待遇。

第六章基本醫療保險基金的管理和監督

第二十九條

基本醫療保險基金納入財政社保專(zhuān)戶(hù)管理，存入國有商業(yè)銀行，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

第三十條

醫療保險經(jīng)辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并建立預算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。醫療保險經(jīng)辦機構所需的人員經(jīng)費和公用經(jīng)費不得從基金中提取，由縣財政預算安排。

第三十一條

基本醫療保險基金免征稅、費。

第三十二條

勞動(dòng)和財政部門(mén)要加強對醫療保險基金的監督管理。審計部門(mén)要定期對醫療保險經(jīng)辦機構基金收支、管理情況進(jìn)行審計，并設立由政府有關(guān)部門(mén)、用人單位、醫療機構、工會(huì )代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫療保險基金監督委員會(huì )，對醫療保險基金進(jìn)行社會(huì )監督。

第三十三條

用人單位未按規定申報應當繳納基本醫療保險費數額、因瞞報工資總額少繳醫療保險費，或因其他違規違法行為造成基本醫療保險費不及時(shí)繳納的、由勞動(dòng)行政部門(mén)責令改正，補足應繳金額，并依據《社會(huì )保險費征繳監督檢查辦法》予以處罰。

第三十四條

參保職工以非法手段領(lǐng)取基本醫療保險費的，由醫療保險經(jīng)辦機構追回，并由職工所在單位對有關(guān)人員給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十五條

國家工作人員和醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員侵占、挪用醫療保險基金或將醫療保險基金用于風(fēng)險性投資的，由勞動(dòng)行政部門(mén)負責追回，并給直接責任人予以必要的行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章醫療服務(wù)管理

第三十六條

參保人就醫、購藥實(shí)行定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)荮店管理?？h勞動(dòng)行政部門(mén)按照國家和省、市制定的定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店的管理暫行辦法，對醫療機構和藥店進(jìn)行資格認定，縣醫療保險機構根據中西并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，與取得資格證書(shū)的定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店簽訂醫療服務(wù)合同，并明確責任、權利和義務(wù)。職工可以選擇若干定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥，也可持定點(diǎn)醫療機構開(kāi)出的處方在定點(diǎn)藥店購藥。

第三十七條

對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店統一建立年審制度，并引進(jìn)競爭機制，定期考核。醫療機構發(fā)生醫療事故(或糾紛)，由衛生行政部門(mén)按照國務(wù)院《醫療事故處理辦法》受理。藥品監督管理部門(mén)要認真配合勞動(dòng)行政部門(mén)嚴格執行購藥事故處理辦法。各定點(diǎn)醫療機構要嚴格按照醫療服務(wù)范圍、標準和基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準的規定，為群眾提供良好的醫療服務(wù)，合理利用醫療衛生資源。

第三十八條

建立醫藥分開(kāi)核算、分別管理制度，形成醫療服務(wù)和藥品流通的競爭機制，合理控制醫療費用;加強醫療機構和藥店的內部管理，理順醫療服務(wù)價(jià)格，降低醫藥成本;合理確定醫療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，提高醫藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量;合理調整醫療機構布局，優(yōu)化醫療衛生資源配置，積極發(fā)展社區衛生服務(wù)，將社區衛生服務(wù)中的基本醫療項目納入基本醫療保險范圍。

第八章附則

第三十九條

上年的4月1日至下年的3月31日為l個(gè)醫療保險年度。

第四十條

本辦法自2002年2月1日起實(shí)施。

第四十一條

本辦法由縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋。