主要概念

社會(huì )醫療保險是國家和社會(huì )根據一定的法律法規，為向保障范圍內的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫療需求保障而建立的社會(huì )保險制度。由雇主和個(gè)人按一定比例繳納保險費，建立社會(huì )醫療保險基金，支付雇員醫療費用。個(gè)人只要每月把錢(qián)交給所在單位或企業(yè)的相關(guān)部門(mén)便可，或者個(gè)人向所在地的社保局交納。

商業(yè)醫療保險是指由保險公司經(jīng)營(yíng)的，贏(yíng)利性的醫療保障。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。社會(huì )醫療保險具有"低水平，廣覆蓋"的特點(diǎn)，保障程度遠遠不夠，因此需要商業(yè)醫療保險作為補充。 通過(guò)交納社會(huì )醫療保險，補充商業(yè)醫療保險，能夠有效的搭建個(gè)人能醫療保障體系，防范風(fēng)險。

個(gè)人醫療保險是對社會(huì )保險的補充，由于社保有起付限、不報銷(xiāo)自費同時(shí)也有除外責任，因此購買(mǎi)個(gè)人醫療保險是十分必要的，可以提供充足全面的保障[1] 。

選擇理由

雖然國家大力推行社會(huì )保障體系，但是它僅僅是一種社會(huì )福利，無(wú)法滿(mǎn)足個(gè)人需求。對于個(gè)人醫療保障體系來(lái)說(shuō)，社會(huì )醫療保險是根本。

社會(huì )醫療保險優(yōu)勢在于按統一標準享受待遇。同樣的準入條件，收費標準相同，享受的待遇也相同，不存在高低差別。員工門(mén)診費用可從個(gè)人賬戶(hù)中扣除，扣完以后由員工自行付費。員工住院費用按比例報銷(xiāo):1萬(wàn)元費用三級醫院報銷(xiāo)86%;1萬(wàn)至2萬(wàn)元費用三級醫院報銷(xiāo)88%;2萬(wàn)至4萬(wàn)元費用三級醫院報銷(xiāo)92%。如果員工連續幾年不生病個(gè)人賬戶(hù)資金可以累計滾存。社會(huì )醫療保險中每一次住院有一個(gè)基本起付線(xiàn)的免賠額，分別為:一級醫院500元，二級醫院750元，三級醫院1000元，這些費用需要員工自行承擔。甲類(lèi)藥和乙類(lèi)藥按比例報銷(xiāo)，進(jìn)口藥不予報銷(xiāo)，超過(guò)4萬(wàn)元保障額度就得自行付錢(qián)。

因此，個(gè)人醫療保障需要商業(yè)醫療保險做補充。商業(yè)醫療保險優(yōu)勢在于有較強的選擇性。單位可以根據員工從事不同的工作類(lèi)型，參保不同類(lèi)型的商業(yè)保險，而遵循的原則是"多投多保，少投少保，不投不保"。

購買(mǎi)事項

第一，注意投保年齡的限制。

各家保險公司對最低投保年齡有不同的規定，根據險種的不同，最低投保年齡一般由出生后90天至年滿(mǎn)16周歲不等。但是，各保險公司規定的最高投保年齡卻大致相同，為65周歲。如果您的年齡不在這一范圍之內，一般來(lái)講，您不適合投保。年齡越小保費越少，所以建議最好早投保。

第二、注意如實(shí)告知義務(wù)條款。

在訂立保險合同時(shí)，應將自己身體狀況及既往病史如實(shí)向保險人陳述，以便讓保險人判斷是否接受承?；蛞允裁礂l件承保。有的住院醫療保險條款將某些嚴重的疾病(如先天性疾病、白血病等)明確列入不保范圍。因此，不要隱瞞病史，否則會(huì )造成保險合同的失效，即使發(fā)生責任范圍內的保險事故，保險公司也不會(huì )履行賠付義務(wù)。

第三、注意險種的責任范圍。

購買(mǎi)保險時(shí)，搞清險種的責任范圍很重要，只有責任范圍內保險事故的發(fā)生，保險公司才會(huì )履行賠付義務(wù)。如市面上熱賣(mài)的《重大疾病保險》，其保險責任范圍一般為投保后第一次確診的疾病。如癌癥、腦中風(fēng)、心肌梗塞等，而哮喘、肺結核等疾病則列為不保范圍。

第四、注意住院醫療保險的觀(guān)望期。

所謂觀(guān)望期，即保險合同生效一段時(shí)間后，保險人才對被保險人因疾病而發(fā)生的醫療費用履地給付責任。除意外事故造成的住院醫療費用外，對于一般的住院醫療保險，保險公司在承保時(shí)均設有一個(gè)觀(guān)望期。根據不同的險種，觀(guān)望期有自合同生效日起90天和180天兩種，在觀(guān)望期內發(fā)生的醫療費用支出，保險公司不負賠付責任。

第五、注意免賠條款。

保險公司一般均對一些金額較低的醫療費用采用免賠的規定。一方面金額較低的醫療費用，被保險人在經(jīng)濟上可以承受，同時(shí)也可省去保險人因理賠而投入的大量勞動(dòng);另一方面可促使被保險人加強對醫療費用的自我控制，避免不必要的浪費。因此，購買(mǎi)醫療保險時(shí)，一定要注意免賠額。若您的醫療費用少于免賠額，則您不可能獲得理賠。[2]