簡(jiǎn)介

人社部發(fā)〔2012〕70號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會(huì )保障廳(局)、財政廳(局)、衛生廳(局):

當前，我國覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度初步建立，參保人數不斷增加，保障水平逐步提高，按照國務(wù)院《"十二五"期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案》(國發(fā)〔2012〕11號)關(guān)于充分發(fā)揮全民基本醫?；A性作用、重點(diǎn)由擴大范圍轉向提升質(zhì)量的要求，應進(jìn)一步深化醫療保險付費方式改革，結合基本醫療保險基金預算管理的全面施行，開(kāi)展基本醫療保險付費總額控制(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"總額控制")。為指導各地做好此項工作，現提出以下意見(jiàn):

任務(wù)目標

以黨中央、國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革文件精神為指導，按照"結合基金收支預算管理加強總額控制，并以此為基礎，結合門(mén)診統籌的開(kāi)展探索按人頭付費，結合住院、門(mén)診大病的保障探索按病種付費"的改革方向，用兩年左右的時(shí)間，在所有統籌地區范圍內開(kāi)展總額控制工作。結合醫療保險基金收支預算管理，合理確定統籌地區總額控制目標，并根據分級醫療服務(wù)體系功能劃分及基層醫療衛生機構與醫院雙向轉診要求，將總額控制目標細化分解到各級各類(lèi)定點(diǎn)醫療機構。逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規范診療為核心的醫療服務(wù)評價(jià)與監管體系，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)，提升基本醫療保險保障績(jì)效，更好地保障人民群眾基本醫療權益，充分發(fā)揮基本醫療保險對公立醫院改革等工作的支持和促進(jìn)作用。

二、基本原則

一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，保障參保人員基本醫療需求，促進(jìn)醫療衛生資源合理利用，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。

二是科學(xué)合理?？傤~控制目標要以定點(diǎn)醫療機構歷史費用數據和醫療保險基金預算為基礎，考慮醫療成本上漲以及基金和醫療服務(wù)變動(dòng)等情況，科學(xué)測算，合理確定。

三是公開(kāi)透明?？傤~控制管理程序要公開(kāi)透明，總額控制管理情況要定期向社會(huì )通報。建立醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構的協(xié)商機制，發(fā)揮醫務(wù)人員以及行業(yè)學(xué)(協(xié))會(huì )等參與管理的作用。

四是激勵約束。建立合理適度的"結余留用、超支分擔"的激勵約束機制，提高定點(diǎn)醫療機構加強管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性。

五是強化管理。加強部門(mén)配合，運用綜合手段，發(fā)揮醫療保險監控作用，確?？傤~控制實(shí)施前后醫療服務(wù)水平不降低、質(zhì)量有保障。

三、主要內容

(一)加強和完善基金預算管理。完善基本醫療保險基金收支預算管理制度，在認真編制基本醫療保險收入預算的基礎上進(jìn)一步強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算管理相結合，加強預算的執行力度。各統籌地區要根據近年本地區醫療保險基金實(shí)際支付情況，結合參保人數、年齡結構和疾病譜變化以及政策調整和待遇水平等因素，科學(xué)編制年度基金支出預算。實(shí)現市級統籌的地區還要在建立市級基金預算管理制度基礎上，根據市、區(縣)兩級醫療保險經(jīng)辦機構分級管理權限，對基金預算進(jìn)行細化和分解。

(二)合理確定統籌地區總額控制目標。統籌地區要按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，以基本醫療保險年度基金預算為基礎，在扣除參保單位和個(gè)人一次性預繳保費、統籌區域外就醫、離休人員就醫和定點(diǎn)零售藥店支出等費用，并綜合考慮各類(lèi)支出風(fēng)險的情況下，統籌考慮物價(jià)水平、參保人員醫療消費水平等因素，確定醫療保險基金向統籌區域內定點(diǎn)醫療機構支付的年度總額控制目標。在開(kāi)展總額控制的同時(shí)，要保障參保人員基本權益，控制參保人員個(gè)人負擔。

(三)細化分解總額控制指標。以近三年各定點(diǎn)醫療機構服務(wù)提供情況和實(shí)際醫療費用發(fā)生情況為基礎，將統籌地區年度總額控制目標按照定點(diǎn)醫療機構不同級別、類(lèi)別、定點(diǎn)服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔的首診、轉診任務(wù)等因素，并區分門(mén)診、住院等費用進(jìn)一步細化落實(shí)到各定點(diǎn)醫療機構。要按照基本醫療保險對不同類(lèi)別與級別定點(diǎn)醫療機構的差別支付政策，注重向基層傾斜，使定點(diǎn)基層醫療衛生機構的指標占有合理比重，以適應分級醫療服務(wù)體系建設和基層醫療衛生機構與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。

(四)注重溝通與協(xié)商。統籌地區要遵循公開(kāi)透明的原則，制定實(shí)施總額控制的程序和方法，并向社會(huì )公開(kāi)。要建立醫療保險經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構之間有效協(xié)商的機制，在分解地區總額控制目標時(shí)，應廣泛征求定點(diǎn)醫療機構、相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì )和參保人員代表的意見(jiàn)。有條件的地區可按級別、類(lèi)別將定點(diǎn)醫療機構分為若干組，通過(guò)定點(diǎn)醫療機構推舉代表或發(fā)揮行業(yè)學(xué)(協(xié))會(huì )作用等方式，進(jìn)行組間和組內協(xié)商，確定各定點(diǎn)醫療機構具體總額控制指標，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構之間公平競爭。

(五)建立激勵約束機制。按照"結余留用、超支分擔"的原則，合理確定基本醫療保險基金和定點(diǎn)醫療機構對結余資金與超支費用的分擔辦法，充分調動(dòng)定點(diǎn)醫療機構控制醫療費用的積極性。在保證醫療數量、質(zhì)量和安全并加強考核的基礎上，逐步形成費用超支由定點(diǎn)醫療機構合理分擔，結余資金由定點(diǎn)醫療機構合理留用的機制。超過(guò)總額指標的醫療機構，應分析原因，改進(jìn)管理，有針對性地提出整改意見(jiàn)。醫療保險經(jīng)辦機構可根據基金預算執行情況，對定點(diǎn)醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予補償。醫療保險經(jīng)辦機構應與定點(diǎn)醫療機構協(xié)商相關(guān)具體情況，并在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中明確。

(六)納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。要將總額控制管理內容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并根據總額控制管理要求調整完善協(xié)議內容。要針對總額控制后可能出現的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議考核指標體系，并加強管理。

(七)完善費用結算管理。統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，合理預留一定比例的質(zhì)量保證金和年終清算資金后，將總額控制指標分解到各結算周期(原則上以月為周期)，按照定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的約定按時(shí)足額結算，確保定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)正常運行。對于定點(diǎn)醫療機構結算周期內未超過(guò)總額控制指標的醫療費用，醫療保險經(jīng)辦機構應根據協(xié)議按時(shí)足額撥付;超過(guò)總額控制指標部分的醫療費用，可暫緩撥付，到年終清算時(shí)再予審核。對于醫療保險經(jīng)辦機構未按照協(xié)議按時(shí)足額結算醫療費用的，統籌地區政府行政部門(mén)要加強監督、責令整改，對違法、違紀的要依法處理。

醫療保險經(jīng)辦機構可以按總額控制指標一定比例設立周轉金，按協(xié)議約定向定點(diǎn)醫療機構撥付，以緩解其資金運行壓力。醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構之間應建立定期信息溝通機制，并向社會(huì )公布醫療費用動(dòng)態(tài)情況。對在改革過(guò)程中醫療機構有效工作量或費用構成等發(fā)生較大變動(dòng)的，統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構可根據實(shí)際，在年度中期對定點(diǎn)醫療機構總額控制指標進(jìn)行調整。

(八)強化醫療服務(wù)監管。統籌地區衛生、人力資源社會(huì )保障等部門(mén)要針對實(shí)行總額控制后可能出現的推諉拒收病人、降低服務(wù)標準、虛報服務(wù)量等行為，加強對定點(diǎn)醫療機構醫療行為的監管。對于醫療服務(wù)數量或質(zhì)量不符合要求的定點(diǎn)醫療機構，應按照協(xié)議約定適當扣減質(zhì)量保證金。要完善醫療保險信息系統，暢通舉報投訴渠道，明確監測指標,加強重點(diǎn)風(fēng)險防范。要建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)工作機制，加強對違約、違規醫療行為的查處力度。

(九)推進(jìn)付費方式改革。要在開(kāi)展總額控制的同時(shí)，積極推進(jìn)按人頭、按病種等付費方式改革。要因地制宜選擇與當地醫療保險和衛生管理現狀相匹配的付費方式，不斷提高醫療保險付費方式的科學(xué)性，提高基金績(jì)效和管理效率。

四、組織實(shí)施

(一)加強組織領(lǐng)導?？傤~控制是深化醫療保險制度改革的一項重要任務(wù)，同時(shí)對深入推進(jìn)公立醫院改革有重要促進(jìn)作用，各地要高度重視，加強組織領(lǐng)導，將此項工作作為醫療保險的一項重點(diǎn)工作抓緊、抓實(shí)、抓好。各省(區、市)要加強調研和指導，進(jìn)行總體部署;統籌地區要研究制定具體工作方案，認真做好組織實(shí)施。

(二)做好協(xié)調配合。加強部門(mén)協(xié)調，明確部門(mén)職責，形成工作合力。財政部門(mén)要會(huì )同人力資源社會(huì )保障部門(mén)做好全面實(shí)行基本醫療保險基金預算管理有關(guān)工作，共同完善醫療保險基金預算管理的制度和辦法，加強對醫療保險經(jīng)辦機構執行預算、費用結算的監督。衛生部門(mén)要加強對醫療機構和醫務(wù)人員行為的監管，以醫療保險付費方式改革為契機，探索公立醫院改革的有效途徑。要根據區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，嚴格控制醫院數量和規模，嚴禁公立醫院舉債建設。要順應形勢加強醫療服務(wù)的精細化管理，推進(jìn)醫院全成本核算和規范化診療工作。要采取多種措施控制醫療成本，引導醫務(wù)人員增強成本控制意識，規范診療服務(wù)行為。各地區要建立由人力資源社會(huì )保障、財政和衛生等部門(mén)共同參與的協(xié)調工作機制，及時(shí)研究解決總額控制工作中的有關(guān)重大問(wèn)題。

(三)注重廉政風(fēng)險防控。各統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構在總額控制管理過(guò)程中，要堅持"公開(kāi)、公平、公正"的原則，加強與定點(diǎn)醫療機構的協(xié)商，實(shí)現程序的公開(kāi)透明。醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構協(xié)商原則上不搞"一院一談"，堅決杜絕暗箱操作，協(xié)商確定的總額控制指標要及時(shí)向社會(huì )公開(kāi)?？傤~控制管理全程要主動(dòng)接受紀檢、監察等部門(mén)以及社會(huì )各方的監督。醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構在總額控制管理過(guò)程中出現的糾紛，按服務(wù)協(xié)議及相關(guān)法律法規處理。

(四)做好政策宣傳。高度重視宣傳輿論工作的重要性，切實(shí)做好政策宣傳和解讀，使廣大醫務(wù)人員和參保人員了解總額控制的重要意義，理解配合支持改革?？傤~控制工作中遇有重大事項或問(wèn)題，要及時(shí)報告，妥善處理。

本意見(jiàn)適用于人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責的基本醫療保險。

人力資源社會(huì )保障部 財政部 衛生部

2012年11月14日