主要內容

第一條為完善我縣醫療保險制度，根據《道真自治縣城鎮職工基本醫療保險試行辦法》的有關(guān)規定，特制定本實(shí)施辦法。

第二條 本實(shí)施辦法所稱(chēng)大病是指:

(一)確診患下列疾病:

1、各種原因引起的呼吸肌麻痹(中樞性、周?chē)?，需呼吸機治療者;

2、各種原因引起單個(gè)或多個(gè)器官重度衰竭;

3、各種中、晚期腫瘤(包括白血病、再障、血友病等);

4、各種原因引起的尿毒癥需透析者;

5、各種原因引起的大皰松解癥;

6、Ⅱ度以上大面積燒傷(>60%以上)，工傷除外;

7、糖尿病合并嚴重合并癥(如酮癥酸中毒、高滲性昏迷或肢體壞疽等);

8、重癥胰腺炎;

9、各種原因引起的彌漫性腹膜炎或敗血癥，膿毒血癥;

10、關(guān)節置換、脊椎手術(shù)需鋼板等內固定者;

11、各種門(mén)脈高壓所致食道胃底靜脈曲張破裂大出血;

12、經(jīng)醫療保險專(zhuān)家鑒定小組認定的其他疑難重癥等;

(二)每次住院費用超過(guò)醫療保險最高支付限額20000元以上的各種疾病。

第三條 凡參加我縣基本醫療保險的職工(含退休人員)，必須參加大病醫療保險，執行本實(shí)施辦法。

第四條 大病醫療保險由縣醫療保險經(jīng)辦機構辦理具體業(yè)務(wù)。

第五條 大病醫療保險基金由單位和職工(含退休人員)共同繳納，其繳費標準為:單位按上年度職工工資總額的0.8%，個(gè)人繳費按上年度本人工資總額的0.4%繳納。所繳大病醫療保險基金一律四舍五入保留到角，按工資發(fā)放渠道代扣代繳，職工工資低于上年度全市平均工資的，按市平均工資繳納，高于市平均工資300%以上的，按300%作為繳費基數。

第六條 用人單位繳納的大病醫療保險費按《試行辦法》第十條基本醫療保險費的籌資渠道籌集，職工繳納的大病醫療保險費，由用人單位代扣代繳。

第七條 大病醫療保險費按季繳納。每季度第一個(gè)月繳納本季度大病醫療保險費。

第八條 大病醫療保險費納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，由醫療保險經(jīng)辦機構單獨列賬，接受審計部門(mén)和縣城鎮職工醫療保險領(lǐng)導小組的監督檢查。

第九條 參加大病醫療保險的職工，患本辦法第二條(一)款所列疾病，由醫院出具疾病證明書(shū)，醫療保險經(jīng)辦機構批準后，屬于基本醫療保險支付范圍的10萬(wàn)元以?xún)鹊尼t療費，或患本辦法第二條(二)款疾病，屬于基本醫療保險支付范圍的2萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以?xún)鹊尼t療費，由大病醫療保險基金支付92%，個(gè)人自付8%。

按照勞動(dòng)和社會(huì )保障部、國家發(fā)展計劃委員會(huì )、國家經(jīng)貿委、財政部、衛生部、國家藥品監督管理局、國家中醫藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]15號)及勞動(dòng)和社會(huì )保障部、國家發(fā)展計劃委員會(huì )、財政部、衛生部、國家中醫藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮職工基本醫療診療項目管理、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準意見(jiàn)的通知》(勞社部發(fā)[1999]22號)的有關(guān)規定，應由基本醫療保險支付范圍的檢查、治療、用藥，其費用由大病醫療保險基金支付80%，個(gè)人自付20%。經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構批準的其他特殊檢查、治療和用藥費用，由大病醫療保險基金支付60%，個(gè)人自付40%。

第十條 職工患大病在本縣定點(diǎn)醫院就醫。因病情需要轉縣外更高級別醫院就醫的，須經(jīng)原就醫醫院簽署建議書(shū)，并經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構批準。轉遵義市外就醫的醫療費，就醫終了后，持有關(guān)診斷證明、病歷、票據到醫療保險經(jīng)辦機構按具體規定審核報銷(xiāo)。轉市外就醫醫療費在10萬(wàn)元以?xún)鹊尼t療費，由醫療保險經(jīng)辦機構報銷(xiāo)70%，個(gè)人自付30%。

第十一條 腎移植 、骨髓移植、心臟換瓣手術(shù)后發(fā)生的門(mén)診用藥費用，由大病醫療保險基金支付70%，單位和個(gè)人承擔30%。

第十二條 惡性腫瘤患者在門(mén)診化療、放療以及腎衰竭患者在門(mén)診進(jìn)行血液透析的費用按大病對待，基金支付90%，個(gè)人自付10%。需住院進(jìn)行化療、放療和血液透析者，一年內交納一次起付標準金(縣內按最高起付標準，縣外按當地醫保部門(mén)規定的最高起付標準)。

第十三條 享受門(mén)診特殊慢性病補助的患者，原則上在縣醫保定點(diǎn)醫院開(kāi)具處方，在定點(diǎn)醫院或定點(diǎn)藥店購藥。我縣醫院、藥店沒(méi)有的特殊藥品，由醫保部門(mén)向其所在住院醫院提出用藥計劃，由醫院提供藥品并指導用藥。

第十四條 參保職工需使用進(jìn)口人工器官和進(jìn)口藥品(含中外合資產(chǎn)品)必須經(jīng)醫保經(jīng)辦機構批準，其費用由基金按同類(lèi)國產(chǎn)產(chǎn)品支付費用。差額部分由患者承擔。 用人單位未按本實(shí)施辦法規定繳納大病醫療保險費的，其單位職工不能享受大病醫療保險待遇，由此產(chǎn)生的一切后果由用人單位負責。

第十五條 本辦法經(jīng)市人民政府批準后組織實(shí)施。

第十六條 本實(shí)施辦法由縣醫療保險行政管理部門(mén)負責解釋。

第十七條 本實(shí)施辦法自公布之日起施行。

發(fā)布時(shí)間

道真自治縣城鎮職工基本醫療保險制度改革領(lǐng)導小組辦公室

2002年7月1日