法規頒布

湘西自治州城鎮居民基本醫療保險首診醫療機構和就醫及費用結算管理暫行規定

醫療衛生

州政辦發(fā)[2008]2號

湖南省湘西土家族苗族自治州人民政府

2008-5-4[1]

法規內容

第一章　總則

第一條　為了保障城鎮居民基本醫療需求，增強城鎮居民抵御疾病風(fēng)險能力，加強和規范城鎮居民基本醫療保險的管理，合理控制醫療費用。根據《湘西自治州人民政府關(guān)于印發(fā)〈湘西自治州城鎮居民基本醫療保險暫行辦法〉的通知》（州政發(fā)〔2008〕2號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《暫行辦法》），特制定本暫行規定。

第二章　首診醫療機構

第二條　城鎮居民基本醫療保險首診醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)首診醫療機構）是指通過(guò)勞動(dòng)保障部門(mén)定點(diǎn)（定點(diǎn)的資格條件暫按城鎮職工醫保的有關(guān)規定執行），與醫療保險經(jīng)辦機構簽定醫療服務(wù)協(xié)議，參保人自愿選擇，能為城鎮居民參保人提供醫療服務(wù)的醫療機構。

第三條　首診醫療機構應為參保人員提供以下服務(wù)：

（一）提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)，免費進(jìn)行健康咨詢(xún)和教育，建立健康檔案；

（二）對參保人員就診、住院、出院隨訪(fǎng)和轉診就醫等進(jìn)行全程管理，合理控制醫療服務(wù)成本。首診醫療機構不得無(wú)故限制參保人轉診；

（三）首診醫療機構應對自愿選擇其的參保家庭和參保人在就醫產(chǎn)生的住院醫療費用、轉診醫療的住院醫療費用和因急診、搶救危重病人在其他醫療機構發(fā)生的住院醫療費用以及長(cháng)駐外地參保人的住院醫療費用進(jìn)行審核結算和建檔管理；

（四）首診醫療機構對參保的居民子女因無(wú)他方責任的意外傷害事故進(jìn)行醫療救治服務(wù)，對居民子女因無(wú)他方責任的意外傷害事故未經(jīng)醫院搶救造成死亡的事故進(jìn)行核實(shí)，并對所發(fā)生的費用按《暫行辦法》的規定進(jìn)行審核結算和建檔管理；

（五）首診醫療機構對符合特殊病種標準的參保人提供醫療診治，并對所發(fā)生的費用按《暫行辦法》的規定進(jìn)行審核結算和建檔管理；

（六）首診醫療機構對符合計劃生育政策規定的參保人的生育行為提供醫療和服務(wù)，并按《暫行辦法》規定給予補助和建檔管理；

（七）首診醫療機構對參保人的醫療情況進(jìn)行公示。

第四條　參保人辦理參保手續時(shí)，以家庭為單位，自愿選擇一家定點(diǎn)醫療機構作為首診醫療機構。首診醫療機構與參保人及家庭簽定服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權益與義務(wù)。

定點(diǎn)醫療機構不得以任何理由拒絕參保家庭和參保人的首診選擇。

參保人選擇首診醫療機構后，在一個(gè)年度內不得以任何理由進(jìn)行更改。次年續保繳費時(shí)，可重新選擇。

第三章　就診與轉診

第五條　參保人因病就診住院，原則上應在首診醫療機構進(jìn)行診治，入院時(shí)須出具《城鎮居民基本醫療保險證》，身份確認后，進(jìn)入城鎮居民基本醫療保險參保人住院管理。

出院時(shí)，就診醫院對參保人的住院醫療費用發(fā)生情況在其《城鎮居民基本醫療保險證》上進(jìn)行登記。

第六條　首診醫療機構對需住院治療的參保人，應嚴格入院和出院標準，及時(shí)辦理住院手續。因病情原因和限于技術(shù)或者設備條件，對不能診治的參保病人，首診醫療機構應按規定及時(shí)辦理轉診手續，也可轉往專(zhuān)科醫院進(jìn)行治療。

第七條　急診、搶救危重病人因病情特殊可直接到就近的醫療機構就診，但需在3個(gè)工作日內由家屬或就診醫療機構的兼管人員憑《城鎮居民基本醫療保險證》和相關(guān)資料到首診醫療機構補辦轉診登記手續，首診醫療機構應及時(shí)對其情況進(jìn)行核實(shí)，按規定辦理轉診手續，并建檔備查。

第八條　參保人符合計劃生育政策規定的生育，原則上在首診醫療機構生產(chǎn)；需在首診醫療機構外生產(chǎn)的，應在生產(chǎn)前按規定到首診醫療機構辦理轉診手續。

第九條　凡未按規定辦理轉診手續的參保人，所發(fā)生的醫療費用均不予報銷(xiāo)。

第十條　經(jīng)評定符合特殊病種診斷的參保人，由所屬的醫療保險經(jīng)辦機構審批給首診醫療機構，首診醫療機構根據病情進(jìn)行就醫服務(wù)，并建檔管理。

第十一條　首診醫療機構應加強對轉診住院人員的管理，合理控制醫療費用。

第四章　醫療費用結算

第十二條　參保人在首診醫療機構就醫的住院醫療費用由首診醫療機構直接結算，其中自付部分由個(gè)人交納，包括起付標準內費用、醫保政策規定不予支付的費用和政策內比例自付費用，其余費用由城鎮居民基本醫療保險基金按《暫行辦法》的規定，由首診醫療機構從預算費用中列支。

第十三條　參保人轉診的住院醫療費用，先由參保人個(gè)人墊付結帳，再到首診醫療機構按《暫行辦法》第十八條的規定結算。

參保人轉診到州外醫療機構就診住院的醫療費用，首診醫療機構按《暫行辦法》第十八條報銷(xiāo)后，再按85%的比例結算。

第十四條　經(jīng)首診醫療機構核實(shí)，因急診、搶救危重病人在其他醫療機構所發(fā)生的住院醫療費用和長(cháng)駐外地參保人的住院醫療費用，按《暫行辦法》的規定辦理。

第十五條　居民子女因無(wú)他方責任的意外傷害事故發(fā)生的門(mén)、急診醫療費用，以及居民子女因無(wú)他方責任的意外傷害事故未經(jīng)醫院搶救造成死亡的一次性補償金，由首診醫療機構核實(shí)，報所屬的醫療保險經(jīng)辦機構審批后，由首診醫療機構從預算費用中支付。

第十六條　符合特殊病種條件的參保人的醫療原則上應在首診醫療機構中進(jìn)行，醫療診治費用按《暫行辦法》的規定結算，從首診醫療機構預算費用中列支。

專(zhuān)科疾病需到專(zhuān)科醫院進(jìn)行住院治療的，由首診醫療機構審批同意，費用從首診醫療機構預算費用中列支。

第十七條　符合計劃生育政策規定生育的參保人，在申報生育補助時(shí)，需提供《戶(hù)口簿》、《城鎮居民基本醫療保險證》、《準生證》等相關(guān)手續，首診醫療機構按《暫行辦法》規定給予補助。

第十八條　起付標準一年只計算一次，按當年首次住院醫院級別定為當年度的起付標準級別，首次住院時(shí)起付標準未扣足時(shí)，再次住院時(shí)繼續補扣，至扣足為止，然后再按就診醫療機構的報銷(xiāo)比例計算費用。

第十九條　最高報銷(xiāo)額度是按住院醫療費用發(fā)生額剔除政策規定由個(gè)人自費部分后剩下的費用額度（不包括起付標準和報銷(xiāo)比例的自付部分）。居民子女因無(wú)他方責任的意外傷害事故發(fā)生的門(mén)、急診醫療費用額度和特殊病種所支付的醫療費用額度計入當年的總額度之中。

第二十條　跨年度住院病人結算時(shí)依自然年度為準，以具體辦理出院手續的時(shí)間核定為年度時(shí)間。

第五章　統籌基金預算與使用

第二十一條　城鎮居民基本醫療保險統籌基金實(shí)行總額預算制度，堅持“以收定支、收支平衡、略有節約”的原則，以自然年度為一個(gè)結算單位。

（一）根據《暫行辦法》第二十六條規定，在當年基金收入總額中，按3%提取風(fēng)險儲備金，上繳州級風(fēng)險儲備金財政專(zhuān)戶(hù)。

州級風(fēng)險儲備金的使用根據城鎮居民基本醫療保險基金管理的相關(guān)規定執行。

（二）按當年基金收入總額的10%提取縣市經(jīng)辦機構的調節金，存入經(jīng)辦機構的專(zhuān)項財政帳戶(hù)。對首診醫療機構考核后違規的扣罰金額也計入調節金中。

經(jīng)辦機構的調節金主要用于縣市基金支付的統籌平衡，包括對首診醫療機構費用不足部分的適當補助和對首診醫療機構考核情況的獎評。

（三）提取儲備金和調節金后余下部分，全部預算給首診醫療機構，根據參保人選擇首診醫療機構的情況、就醫情況和醫療服務(wù)質(zhì)量檢查考核情況原則上按季度核撥。

第二十二條　首診醫療機構預算費用主要用于以下開(kāi)支，不得以任何形式騙取城鎮居民基本醫療保險基金。

（一）參保人在首診醫療機構就醫的住院醫療費用；

（二）首診醫療機構審批同意轉診就醫的住院醫療費用；

（三）到專(zhuān)科醫院進(jìn)行住院治療的專(zhuān)科疾病所發(fā)生的醫療費用；

（四）首診醫療機構核實(shí)，因急診、搶救危重病人在其他醫療機構所發(fā)生的住院醫療費用；

（五）長(cháng)駐外地參保人的住院醫療費用；

（六）參保的居民子女因無(wú)他方責任的意外傷害事故發(fā)生的急、門(mén)診醫療費用；

（七）參保的居民子女因無(wú)他方責任的意外傷害事故未經(jīng)醫院搶救造成死亡事故的一次性補償金；

（八）在首診醫療機構診治特殊病種的醫療費用，以及經(jīng)首診醫療機構審批同意，轉往專(zhuān)科醫院治療特殊病種的醫療補助；

（九）符合計劃生育政策規定的生育費用；

（十）因政策規定的報銷(xiāo)待遇獎勵、參保家庭和參保人健康咨詢(xún)和建立健康檔案等其他費用。

第六章　首診醫療機構預算費用的管理和結算

第二十三條　首診醫療機構必須嚴格執行城鎮居民基本醫療保險有關(guān)政策，準確無(wú)誤的與參保人結算有關(guān)費用，簽字確認并建檔備查。

第二十四條　首診醫療機構支付給參保人可報銷(xiāo)的醫療費用，在首診醫療機構全年的預算費用中列支。

首診醫療機構與醫療保險經(jīng)辦機構的結算實(shí)行“按月申報、按季結算”的辦法，首診醫療機構應當將當月醫療費用發(fā)生情況向醫療保險經(jīng)辦機構申報，醫療保險經(jīng)辦機構每季度根據年初醫療費用預算情況與醫療費用發(fā)生情況給予支付。實(shí)際結算費用原則上不得超過(guò)年初的預算額度。

首診醫療機構因違反法規政策所發(fā)生的費用，醫療保險經(jīng)辦機構不予結算。

醫療保險經(jīng)辦機構要加強對城鎮居民基本醫療保險基金的管理，執行醫療保證金制。將當年預算的城鎮居民基本醫療保險基金總額的10%作為醫療服務(wù)質(zhì)量保證金。保證金根據首診醫療機構醫療服務(wù)質(zhì)量總體考評情況，于次年的首季給予兌付。

第二十五條　一個(gè)結算年度內，首診醫療機構發(fā)生的應報銷(xiāo)費用超出年初預算，其超出部分原則上不予支付，費用由首診醫療機構承擔；若首診醫療機構的預算費用在年終結算后還有結余，其結余部分全額撥付給首診醫療機構。

首診醫療機構不得以預算費用超支或增加預算費用結余為由拒絕收治參保病人，或拒絕為參保病人結算報銷(xiāo)費用。

首診醫療機構預算費用要合理應用，滿(mǎn)足參保人的基本醫療需求，醫療預算費用的結余要控制在合理的范圍內。凡首診醫療機構醫療預算費用結余大于當年預算費用20%的，需按醫療費用預算額的2%提取調控管理費，回饋參保家庭和參保人，用于參保人醫療就診時(shí)的特殊情況以及健康檢查、疾病預防等活動(dòng)。

第七章　附則

第二十六條　醫療保險經(jīng)辦機構應與首診醫療機構簽定醫療服務(wù)協(xié)議，明確醫療服務(wù)范圍、醫療費用預算指標、預算指標執行情況、考核內容、獎懲措施以及結算程序等內容，并加強對首診醫療機構的管理，確保醫療服務(wù)協(xié)議執行到位。

第二十七條　除城鎮居民基本醫療保險政策中有明確規定的外，其他未明確的政策部分參照城鎮職工基本醫療保險相關(guān)規定執行。

第二十八條　本規定從下文之日起執行。

第二十九條　本規定由州勞動(dòng)保障局負責解釋。

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