內容

轄區內參保人員的基本醫療保險參保登記、申報費用審核、結算等具體業(yè)務(wù)。 一、參保登記辦事指南。

1、參保單位書(shū)面申請;

2、參保單位向醫保經(jīng)辦機構填報《赤水市醫療保險參保單位登記表》和《參保人員基礎信息采集表》;

3、將《赤水市醫療保險參保單位登記表》和《參保人員基礎信息采集表》和參保登記所需的各種證件資料(機關(guān)、事業(yè)單位須報證件資料包括:國家質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)頒發(fā)的組織機構統一代碼證書(shū)、批準成立證件、退休人員退休審批件等原件及復印件;企業(yè)單位須報證件資料包括:國家質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)頒發(fā)的組織機構統一代碼證書(shū)、營(yíng)業(yè)執照或其他核準執業(yè)證件、地稅登記證件、退休人員退休審批件等原件及復印件)報送醫保經(jīng)辦機構審批

4、經(jīng)審核符合條件后，準予參保登記，完善繳費等相關(guān)手續后。

5、次月到醫保經(jīng)辦機構領(lǐng)取《基本醫療保險手冊》及醫療保險卡。

二、 辦理住院手續及結算程序

參保人員在本市定點(diǎn)醫院住院時(shí)，須持本人醫療保險卡及醫保手冊，并向醫院預交一定比例的費用。憑醫院開(kāi)取《赤水市基本醫療保險參保人員入院申報表》到社保局登記備案(一般病人于入院當日申報，急診患者可于入院后三日內補辦)。就醫終結后患者按赤水市醫療保險相關(guān)規定支付相應的自付費用，其余費用由社保局同定點(diǎn)醫療機構結算，患者不用到社保局進(jìn)行醫療費用的報銷(xiāo)。

三、 轉診轉院手續辦理程序

(一)、轉外就醫的條件

符合下列情況之一者，方可轉外就醫

1、因診斷困難，經(jīng)市內定點(diǎn)醫院專(zhuān)家會(huì )診后仍無(wú)法確診者;

2、市內醫療機構無(wú)法治療的疾病;

3、法定傳染病、截癱、晚期癌癥患者原則上不能轉省外治療。

(二)、轉外就醫醫院

醫療保險轉診轉院分兩種情況，即統籌區內轉診和轉統籌區外治療兩種。

統籌區內轉診只限遵義市醫療保險定點(diǎn)醫院， 轉統籌區外治療原則上只限瀘州醫學(xué)院附屬醫院、重慶第三軍醫大附屬醫院、瀘州精神病院、合江榕山精神病醫院。

(三)、轉外就醫的程序

參保人員因病需轉市外就醫的，須經(jīng)本人申請，由赤水市人民醫院簽署轉外就醫申請書(shū);由主治醫生提供病歷摘要，提出轉外就醫理由;經(jīng)科室主任簽署意見(jiàn)，醫院醫務(wù)科審核并加蓋公章，報醫療保險經(jīng)辦機構批準后方可轉診(急診患者可以在三日內補辦)。轉外就醫的費用先由患者墊付，就醫終結后，患者持費用醫療發(fā)票、費用明細清單、出院小結、赤水市轉外就醫申請書(shū)及醫療保險手冊到醫療保險經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)。

四、 異地安置就醫手續辦理程序

退休異地安置及居住和在職長(cháng)期駐外三個(gè)月以上的參保人員，可辦理異地安置就醫手續。

1、填寫(xiě)《赤水市醫療保險異地就醫審批登記表》(一式三份);

2、在當地選擇3家定點(diǎn)醫療機構作為自己的定點(diǎn)醫院，并到所在地醫療保險經(jīng)辦機構蓋章認可;

3、將已填好的登記表報市社保局醫保待遇審理處審批備案;

4、異地定點(diǎn)醫療機構的變更一年辦理一次，辦理時(shí)間為每年12月份。

5、異地就醫不設定點(diǎn)藥店及門(mén)診。參保人員只能在選定的3家定點(diǎn)醫療機構看病就醫，患者住院時(shí)，應電話(huà)申報。就醫終結后患者持費用醫療發(fā)票、費用明細清單、出院小結、《赤水市醫療保險異地就醫審批登記表》復印件及《醫療保險手冊》到醫療保險經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)。

四、 零星報銷(xiāo)費用的報銷(xiāo)管理

(一)零星報銷(xiāo)范圍包括哪些?

1、辦理了異地就醫手續的人員在異地定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用。

2、按規定轉外就醫發(fā)生的醫療費用。

3、因定點(diǎn)醫院網(wǎng)絡(luò )故障發(fā)生的醫療費用。

4、因急診搶救在非定點(diǎn)醫院發(fā)生的醫療費用。

5、因公在國內進(jìn)修、探親、出差、講學(xué)、學(xué)習、考察期間在異地醫院就醫發(fā)生的醫療費用。

(二)零星報銷(xiāo)需提供哪些報銷(xiāo)憑證?

1、住院醫療費用:出院小結、疾病證明書(shū)、住院醫療費用明細清單、住院結算票據原件和復印件。

2、門(mén)診醫療費用:門(mén)診病歷、疾病證明書(shū)、費用清單、結算票據原件和復印件。

3、以下情況需另提供的相關(guān)資料:

1)按規定轉外就醫發(fā)生的醫療費用需提供《赤水市醫療保險轉診轉院申請登記表》;

2)因公國內進(jìn)修、探親、出差、講學(xué)、學(xué)習、考察期間在異地醫院就醫發(fā)生費用的，需由單位提供出差、探親、進(jìn)修、講學(xué)、學(xué)習、考察的相關(guān)證明。

3)因醫院網(wǎng)絡(luò )故障發(fā)生的醫療費用需提供醫?？崎_(kāi)具的相關(guān)證明。[1]

時(shí)間

(2010年3月31日市五屆人大常委會(huì )第二十三次會(huì )議通過(guò))