簡(jiǎn)介

綜述

1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)，要求在全國范圍內建立以城鎮職工基本醫療保險制度為核心的多層次的醫療保障體系。該《決定》指出，醫療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制，根據財政、企業(yè)和個(gè)人承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會(huì )醫療保險制度。建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是:基本醫療保險的水平要與社會(huì )主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實(shí)行屬地管理;基本醫療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。

按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的要求，城鎮職工基本醫療保險制度框架包括六個(gè)部分:

是建立合理負擔的共同繳費機制

基本醫療保險費由用人單位和個(gè)人共同繳納，體現國家社會(huì )保險的強制特征和權利與義務(wù)的統一。醫療保險費由單位和個(gè)人共同繳納，不僅可以擴大醫療保險資金的來(lái)源，更重要的是明確了單位和職工的責任，增強個(gè)人自我保障意識。這次改革中國家規定了用人單位繳費率和個(gè)人繳費率的控制標準:用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，具體比例由各地確定，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。

是建立統籌基金與個(gè)人帳戶(hù)

基本醫療保險基金由社會(huì )統籌使用的統籌基金和個(gè)人專(zhuān)項使用的個(gè)人帳戶(hù)基金組成。個(gè)人繳費全部劃入個(gè)人帳戶(hù)，單位繳費按30%左右劃入個(gè)人帳戶(hù)，其余部分建立統籌基金。個(gè)人帳戶(hù)專(zhuān)項用于本人醫療費用支出，可以結轉使用和繼承，個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有。

是建立統帳分開(kāi)、范圍明確的支付機制

統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)確定各自的支付范圍，統籌基金主要支付大額和住院醫療費用，個(gè)人帳戶(hù)主要支付小額和門(mén)診醫療費用。統籌基金要按照"以收定支、收支平衡"的原則，根據各地的實(shí)際情況和基金的承受能力，確定起付標準和最高支付限額。

是建立有效制約的醫療服務(wù)管理機制

基本醫療保險支付范圍僅限于規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施標準內的醫療費用;對提供基本醫療保險服務(wù)的醫療機構和藥店實(shí)行定點(diǎn)管理;社會(huì )保險經(jīng)辦機構與基本醫療保險服務(wù)機構(定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店)要按協(xié)議規定的結算辦法進(jìn)行費用結算。

是建立統一的社會(huì )化管理體制

基本醫療保險實(shí)行一定統籌層次的社會(huì )經(jīng)辦，原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣為統籌單位，由統籌地區的社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責基金的統一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時(shí)支付。

六、是建立完善有效的監管機制

基本醫療保險基金實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理;社會(huì )保險經(jīng)辦機構要建立健全規章制度;統籌地區要設立基本醫療保險社會(huì )監督組織，加強社會(huì )監督。要進(jìn)一步建立健全基金的預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和社會(huì )保險經(jīng)辦機構內部審計制度。

這些內容基本上確定了新的城鎮職工基本醫療保險制度的大致框架，奠定了將來(lái)統一全國制度的基礎，便于各地在制定改革方案時(shí)有所遵循，同時(shí)也給各地留下了因地制宜作出具體規定的空間。

基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍

服務(wù)項目類(lèi)

1.掛號費、院外會(huì )診費、病歷工本費等。

2.出診費、檢查治療加急費、點(diǎn)名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費、自請特別護士等特需醫療服務(wù)。

非疾病治療項目類(lèi)

1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

2.各種減肥、增胖、增高項目。

3.各種健康體檢。

4.各種預防、保健性的診療項目。

5.各種醫療咨詢(xún)、醫療鑒定。

診療設備及醫用材料類(lèi)

1.應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進(jìn)行的檢查、治療項目。

2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復性器具。

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

4.各省物價(jià)部門(mén)規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

治療項目類(lèi)

1.各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源。

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

3.近視眼矯形術(shù)。

4.氣功療法、音樂(lè )療法、保健性的營(yíng)養療法、磁療等輔助性治療項目。

其他

1.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。

2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍

診療設備及醫用材料類(lèi)

l.應用χ-射線(xiàn)計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(γ-刀、χ-刀)、心臟及血管造影χ線(xiàn)機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置SPECT)、彩色多普勒儀、醫療直線(xiàn)加速器等大型醫療設備進(jìn)行的檢查、治療項目。

2.體外震波碎石與高壓氧治療。

3.心臟起搏器、人工關(guān)節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。

4.各省物價(jià)部門(mén)規定的可單獨收費的一次性醫用材料。

治療項目類(lèi)

1.血液透析、腹膜透析。

2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。

3. 心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

其他

各省勞動(dòng)保障部門(mén)規定的價(jià)格昂貴的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料。

整改意見(jiàn)

一、充分認識深化醫藥衛生體制改革的重要性、緊迫性和艱巨性

二、深化醫藥衛生體制改革的指導思想、基本原則和總體目標

三、完善醫藥衛生四大體系，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度

四、完善體制機制，保障醫藥衛生體系有效規范運轉

五、著(zhù)力抓好五項重點(diǎn)改革，力爭近期取得明顯成效

六、積極穩妥推進(jìn)醫藥衛生體制改革

奮斗目標

深化醫藥衛生體制改革的總體目標

建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療衛生服務(wù)。

到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛生服務(wù)得到普及，公立醫院改革試點(diǎn)取得突破，明顯提高基本醫療衛生服務(wù)可及性，有效減輕居民就醫費用負擔，切實(shí)緩解"看病難、看病貴"問(wèn)題。

到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立。普遍建立比較完善的公共衛生服務(wù)體系和醫療服務(wù)體系，比較健全的醫療保障體系，比較規范的藥品供應保障體系，比較科學(xué)的醫療衛生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫格局，人人享有基本醫療衛生服務(wù)，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。

2009-2011年著(zhù)力抓好五項重點(diǎn)改革

加快推進(jìn)基本醫療保障制度建設?；踞t療保障制度全面覆蓋城鄉居民，3年內城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保(合)率均達到90%以上;城鄉醫療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。

2010年各級財政對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的補助標準提高到每人每年120元。

初步建立國家基本藥物制度。2009年，公布國家基本藥物目錄。從2009年起，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物。

健全基層醫療衛生服務(wù)體系。

促進(jìn)基本公共衛生服務(wù)逐步均等化。從2009年起，逐步向城鄉居民統一提供疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛生服務(wù)。2009年人均基本公共衛生服務(wù)經(jīng)費標準不低于15元，到2011年不低于20元。

推進(jìn)公立醫院改革試點(diǎn)。推進(jìn)公立醫院補償機制改革，加大政府投入，完善公立醫院經(jīng)濟補償政策，逐步解決"以藥補醫"問(wèn)題。

《藥品目錄》

制定《基本醫療保險藥品目錄》的根本目的是為了保證城鎮職工的基本醫療需求，保證基本醫療保險基金的收支平衡。

藥品費用支出是基本醫療保險基金支出的重要組成部分，基本醫療保險是按照"低水平、廣覆蓋"的原則建立起來(lái)的保障基本醫療需求的社會(huì )保險制度，其保險基金的總量有限，必須在維護基金收支平衡的前提下，最大可能地發(fā)揮基金的利用效率，對在基金支出中占主要部分的藥品費用進(jìn)行控制。采用制定藥品目錄的辦法控制藥品費用支出，是由中國目前醫藥管理體制的現狀決定的。中國上市的藥品數量大、品種多。截止1997年，中國藥品生產(chǎn)企業(yè)已達6391家，共生產(chǎn)4000多種西藥制劑，8000多種中成藥。由于藥品流通體制管理不健全，同一藥品在不同醫療機構之間、國產(chǎn)藥與進(jìn)口藥之間價(jià)格差異較大，有些藥品的零售價(jià)格相差幾十倍。

在藥品市場(chǎng)管理中還存在著(zhù)上市藥品的質(zhì)量不一、治療性與一般保健性藥品混同管理等現象?；踞t療保險如果不根據藥品的性質(zhì)、療效和價(jià)格，將參保人員的用藥限制在一定的范圍內，基本醫療保險基金將出現浪費，收支難保平衡。

通過(guò)限定藥品的使用范圍，控制醫療保險藥品費用的支出，是絕大多數國家普遍采用的辦法。中國公費、勞保醫療從建立初期就對用藥范圍有明確的限定。從1993年開(kāi)始，國家有關(guān)部門(mén)制定了《公費醫療用藥報銷(xiāo)范圍》，對控制公費醫療費用的支出，防止浪費，保障職工的基本醫療起到了積極的作用?；踞t療保險制度建立之后，要繼續延用這一有效的管理方式。但自1996年《公費醫療用藥報銷(xiāo)范圍》頒布之后，一直沒(méi)有進(jìn)行調整，部分品種老化過(guò)時(shí)，同時(shí)還存在報銷(xiāo)范圍不適應中國地區間經(jīng)濟發(fā)展差異較大的現實(shí)國情等弊病。因此，需要在《公費醫療用藥報銷(xiāo)范圍》的基礎上，制定符合基本醫療保險制度的《基本醫療保險藥品目錄》。

各省、自治區、直轄市勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)可參考目前執行的公費、勞保醫療用藥范圍以及當地疾病譜和用藥習慣，對《國家藥品目錄》中的乙類(lèi)藥品進(jìn)行調整。

基本醫療保險統籌地區要嚴格執行《國家藥品目錄》和本省(區、市)調整公布的藥品目錄。對本省(區、市)藥品目錄中的乙類(lèi)藥品，應根據醫療保險基金的支付能力和職工的經(jīng)濟承受能力，制定合理的給付辦法和標準;對國家和省(區、市)明確規定限制使用范圍的藥品，應分別作出限制適應癥或醫療機構、醫師級別或科別的規定。對于經(jīng)省級藥品監督管理部門(mén)批準的治療性醫院制劑，統籌地區勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)要在充分征求衛生、中醫藥、藥品監督等部門(mén)及有關(guān)專(zhuān)家的意見(jiàn)后，制定限于定點(diǎn)醫療機構使用的、納入基本醫療保險用藥范圍的醫院制劑目錄和給付比例，并報省級勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)備案。各級勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)要加強與有關(guān)部門(mén)的協(xié)調配合，嚴格基本醫療保險用藥管理，保障職工的基本用藥需求，合理控制藥品費用支出。