存在原因

保險是一種集社會(huì )互助性和科學(xué)技術(shù)性為一體的經(jīng)濟損失補償和人身傷害給付制度，是現代社會(huì )的穩定器和減震器。這種制度是人們在社會(huì )實(shí)踐中自發(fā)創(chuàng )造的，是依靠眾人力量對付各種不可抗力自然災害、意外事故損失的有效方式，而后人們在運用中又注入了近代科學(xué)技術(shù)成果如大數法則、概率規則和平均律，使之蘊涵科學(xué)性質(zhì)而更富生命力。而今保險制度已經(jīng)歷600多年的發(fā)展和完善過(guò)程，本身已相當完備了。

產(chǎn)生保險欺詐這一負面效應的原因是:

原因之一

是不良動(dòng)機者惡意利用保險內在運行機理的特殊性質(zhì)。保險運行的基本原理是組織社會(huì )千家萬(wàn)戶(hù)、各行各業(yè)的憂(yōu)慮者，分險種類(lèi)別組合成各個(gè)基本同質(zhì)的群體，并按各類(lèi)風(fēng)險出險率以及損失平均值計收保險費，從而籌集起相當規模的保險基金，用以補償或給付少數遭受災難者，實(shí)現"一人困難，眾人分擔"，這本是極有意義之事。然而保險對個(gè)別投保人或被保險人而言，其交付的保險費是很小一部分，而一旦發(fā)生保險事故則可獲得眾人的幫助，最終可獲取莫大數額的保險金。保險制度的這一運行機制特點(diǎn)不可否認會(huì )被不良用心投保人惡意利用，企圖謀騙保險金。馬克思曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，如果有300%的利潤， 就會(huì )有人鋌而走險，敢冒上絞刑架的危險。事實(shí)也正如此，保險發(fā)展的歷史表明從近代人身保險制度誕生的第一年起就發(fā)生了這類(lèi)風(fēng)險。而保險業(yè)也正是在與保險欺詐的斗爭中發(fā)展、繁榮和普及壯大的。

原因之二

是商品經(jīng)濟、市場(chǎng)經(jīng)濟條件下還不能消除經(jīng)濟犯罪。保險是商品經(jīng)濟的產(chǎn)物，并伴隨商品經(jīng)濟的發(fā)展而發(fā)展。在此經(jīng)濟背景下，保險才得以積累起全社會(huì )范圍的基金規模，才得以具備足夠抵御不可抗力可保風(fēng)險的償付力，為人們提供豐富多樣的保障。而隨著(zhù)保險事業(yè)的發(fā)展，險種的增多以及保險金額的迅速提高，保險欺詐一旦得逞的誘惑力不啻更大。況且商品經(jīng)濟條件下人們的價(jià)值觀(guān)念和社會(huì )的法制建設都還未能達到消除經(jīng)濟犯罪的地步，保險欺詐也基本呈現逐步增多的趨勢。

資料顯示

據有關(guān)資料報導保險業(yè)發(fā)達的美國，當前的保險犯罪僅次于毒品犯罪，僅1994年醫療保險中的欺詐就導致美國人壽保險公司估計500 億美元的損失。另?yè)毡揪浇y計，日本以意外傷害、健康保險實(shí)施欺詐的案件，1982年為600件，1985年竟高達994件，欺詐金額也激增到18. 98億日元。人身保險由于投保人和被保險人可以分離，那些不法分子就可以瞞著(zhù)被保險人投保以死亡為給付條件的人壽險，并特約意外傷害險，同時(shí)又由于人身保險不會(huì )構成重復保險，保險公司要就每份合同各自履行規定的責任，不法分子會(huì )更青睞人身險，乘機主動(dòng)多頭高額投保，謀騙巨額保險金。財產(chǎn)保險中的機動(dòng)車(chē)輛保險常常是不良動(dòng)機投保的主要險種。震驚中國保險界的特大欺詐案犯罪特征最為典型，廣東胡氏四兄弟多次到各家保險公司投得機動(dòng)車(chē)輛險，并偽造證明材料，在兩年時(shí)間從9個(gè)保險營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)先后34次騙取近200萬(wàn)元的保險賠款。世界其他各國，諸如美國、日本、瑞典、德國、英國也都有保險欺詐案的記載和總結。

現象評述

保險人一方的欺詐通常表現為保險公司從業(yè)人員以及代理人，在開(kāi)展業(yè)務(wù)和理賠中為謀得私利，或為了獲取更多的業(yè)務(wù)手續費或為了私分保險賠付金，而誘導欺騙投保人和被保險人。這與社會(huì )環(huán)境以及個(gè)人品德是密切相聯(lián)的。

顯然保險欺詐是客觀(guān)存在的，雖為少數(世界保險平均騙賠率為萬(wàn)分之一)，但一旦得逞必然會(huì )損害眾多善意投保人和被保險人的合法權益，損害保險的公正性和公平互助性，損害保險公司的整體利益和社會(huì )聲譽(yù)，影響保險的社會(huì )功效，背離創(chuàng )辦保險的宗旨。因此，防范保險欺詐是國際保險界應共同研究的主題，我們有必要在分析其原因之后，對保險欺詐的具體表現加以分類(lèi)剖析。

表象實(shí)質(zhì)

保險合同雙方當事人都可能構成保險欺詐犯罪，但由于各國政府通過(guò)行政、法律和經(jīng)濟方式對保險人一方的市場(chǎng)準入以及日常經(jīng)營(yíng)、財務(wù)活動(dòng)都實(shí)施了嚴格的管理和監督，并都建立了一整套完備的處罰制度，因而日常發(fā)生較多的是投保人和被保險人或受益人一方的欺詐。

投保人、被保險人、受益人一方的欺詐表現

⒈ 投保人、被保險人故意隱瞞真實(shí)情況，誘使保險人承保，而后伺機騙取保險金。如已發(fā)現或確診嚴重疾病和不治之癥，卻故意隱瞞不作申報，竭力建立保險合同關(guān)系;已辦好住院手續而后投保疾病保險，不作如實(shí)告知;已發(fā)生保險事故再行投保，并伺機等待惡劣氣候，擅改事故發(fā)生日期等等。

⒉不具有可保利益投保，未經(jīng)被保險人同意，私下投保以死亡為給付保險金條件的合同，或未經(jīng)被保險人書(shū)面同意認可保險金額，甚至篡改保險金額騙賠，如未婚夫妻投保以死亡為給付保險金條件的保險，有的還蓄意涂改保險金額，而后制造意外事故，加害被保險人，騙取保險金。

⒊ 故意制造損失和意外事故。有的企業(yè)經(jīng)營(yíng)虧損，卻故意高額投保，并在保險期間縱火，或造成機動(dòng)車(chē)輛損毀;有的被保險人乘暴雨之機有意將滯銷(xiāo)商品浸濕，企圖以保險賠償金彌補經(jīng)營(yíng)虧損。人身險中投保人或受益人故意殺害被保險人，或偽裝第三者殺人和自然死亡，或偽裝交通事故和其它意外事故死亡;有的被保險人自殘，或除外責任期后自殺謀取保險金。

⒋故意擴大損失程度。保險標的遭遇保險責任范圍內的部分損失，被保險人不僅不積極施救，而且還故意將庫存積壓品損毀，企圖獲取更多賠償金;有的投保健康險，雖已痊愈仍不肯出院，詐領(lǐng)額外保險金和醫療補貼。

⒌故意虛構保險標的，捏造保險事故，謊稱(chēng)發(fā)生了保險事故。投保人以無(wú)經(jīng)濟利益的他人車(chē)輛、財物虛報為己有經(jīng)濟利益的標的投保，或將其它非保險標的損毀偽裝成保險標的損失，或將他人尸體混充為被保險人尸體，或偽裝自殺等手法騙賠。

⒍偽造、變造與保險事故有關(guān)的證明資料和其他證據，或者指使、唆使、收買(mǎi)他人提供虛假證明資料，或者編造虛假的事故原因。如虛列損失清單，偽造死亡證明，偽報失竊物品數量和價(jià)格;被保險人自然死亡偽稱(chēng)意外事故死亡，謀取雙倍保險金。

透過(guò)上述種種欺詐謀騙表象，不難發(fā)現其實(shí)質(zhì)是同一的。那就是利用保險特性，以較小的保險費支出，蒙混誘騙保險公司，力求獲取高于保險費若干倍，乃至幾十倍的保險賠付金。

根據日本已偵破的保險欺詐案統計資料，欺詐犯最主要的犯罪動(dòng)機是謀取金錢(qián)。盡管資料顯示其中具體動(dòng)機有的是為了籌措周轉資金，占36.8%;有的表現為籌措旅費，占23.5%;有的是為歸還貸款，占20.5%;有的則是因催討借款受阻，對債務(wù)人背信而產(chǎn)生憤怒，遂殺害債務(wù)人，以保險金抵債，占7.4%;有的則是由于房屋貸款， 經(jīng)濟拮據而萌發(fā)謀騙保險金的，占7.35%。此外，根據日本法務(wù)綜合研究所的調查，參與保險欺詐的共犯，60.8%是主犯以金錢(qián)收買(mǎi)而與被害人無(wú)直接關(guān)系的第三者。日本是保險業(yè)發(fā)達國家，其對保險欺詐犯罪的調查研究較為深入，并積累了一定的資料，這些統計數據有一定的代表性。中國保險業(yè)正處于大發(fā)展的初期，保險法規尚在建立和健全之中，因而近年來(lái)中國保險欺詐案件發(fā)生數量較多。有的保險公司感嘆騙賠率達10%以上，有的保險人士則稱(chēng)"騙賠圍逼保險公司"，而據已披露的保險欺詐案分析，其實(shí)質(zhì)也都是為了謀騙保險金。

保險公司業(yè)務(wù)人員以及代理人的欺詐表現

⒈引誘欺詐投保任或暗示投保人不如實(shí)告知，或超額承保，私下許諾給予回扣及其他利益，或與投保人串通共同謀騙。

⒉保險公司工作人員利用職務(wù)上的便利，故意編造未曾發(fā)生的保險事故，虛假理賠，或與被保險人、受益人串通涂改保險合同檔案資料，使之符合保險事故條件，私分保險賠償金。

綜上所述，不論投保人、被保險人、受益人的欺詐，還是保險公司業(yè)務(wù)人員以及代理人的欺詐，其社會(huì )危害都是極大的，不僅直接造成保險標的物的經(jīng)濟損失、被保險人的人身傷害，侵害了社會(huì )他人的合法權益，而且還損害了社會(huì )公共利益，違反了保險基本原則，破壞了保險公平、公正的交易秩序，阻礙了保險制度順利發(fā)展的進(jìn)程，因而保險界稱(chēng)保險欺詐為"黑色逆流"。因此，我們在揭示了保險欺詐犯罪的種種表現和內在本質(zhì)之后，提出防范保險欺詐的對策措施。

對策措施

措施一

加強保險原理、基本原則以及保險法制的宣傳

中國保險業(yè)在90 年代才得到了真正發(fā)展，由于歷史較短，人們對保險基本原理和保險法規普遍知之不多，或只知其然而不知其所以然，不少人還對保險存有誤解和偏見(jiàn)。此外，一般民眾對保險違法，乃至除殺人極端大事件之外的保險欺詐，還采取寬容態(tài)度。究其原因是一些人對保險"人人為我，我為人人"，"人助我與我助人機會(huì )均等"的互助內涵以及保險的基本原則不理解。當投保數年而未曾發(fā)生保險事故時(shí)，就感到吃虧，認為白白丟失了保險費，總想施行一些伎倆撈回一把。于是故意制造一些小事故，隱瞞一些實(shí)情虛報損失，或特意延長(cháng)住院期限，或以家屬冒頂被保險人治療，設法領(lǐng)取額外住院給付金等等。這些行為人不僅無(wú)罪惡感，而且還會(huì )以"只不過(guò)向保險公司取回一點(diǎn)自己已繳納的保險費而已"為自己辯解。有些投保人或被保險人經(jīng)營(yíng)虧損或已遭到財產(chǎn)損失，就妄圖通過(guò)事后投?；驗暮笸侗?，夸大損失等辦法轉嫁于保險公司，彌補其個(gè)人經(jīng)濟損失，還認為保險公司資產(chǎn)龐大，何致于因多付一些賠款而破產(chǎn)。再加上現時(shí)有些欺詐犯罪的手法也更為巧妙、隱蔽，保險公司主要精力放于業(yè)務(wù)和拓展市場(chǎng)份額上，放于創(chuàng )設新險種和提高信譽(yù)度上，有時(shí)對一些小額賠付也未投入相當力量去現場(chǎng)查勘核實(shí)，尤其是遠離保險營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)之外山間公路發(fā)生的車(chē)禍，往往只簡(jiǎn)單審核一下有關(guān)單證了事，這也給不法分子有可乘之機，使一些小案騙賠屢禁不止，而小案件容易得手也使一些慣犯頻頻重演，危害極大。

有鑒于此，我們應加強保險原理、基本原則以及保險法制的宣傳，讓民眾真正懂得保險得以數百年運行的真諦在于以科學(xué)的統計數據為測算基礎，實(shí)現每一被保險人與保險人權利與義務(wù)對價(jià)基礎上的有償轉讓風(fēng)險，并在所組成的同一群體被保險人之間實(shí)行機會(huì )均等的互助，而且這一互助完全是就未來(lái)可能發(fā)生的損失風(fēng)險而言的，其中排除了一切已經(jīng)發(fā)生或故意制造的損失。每一位處于社會(huì )化大生產(chǎn)環(huán)境中的文明成員，應該有自立、互助對付各種不測損害的胸懷和意識，有自覺(jué)遵紀守法的覺(jué)悟。而保險欺詐顯然破壞了保險公平互助的基礎，是對所有投保人、被保險人合法權益的侵害，也是對風(fēng)險組織者、管理者保險公司經(jīng)濟利益的侵害，這是保險法理所不容的。每個(gè)社會(huì )公民包括保險人和被保險人都應該高度重視，自覺(jué)維護保險的公正性，維護自身的合法權益和社會(huì )公共利益，并形成強大的社會(huì )輿論，有力扼制保險欺詐行為。

措施二

保險公司要研究保險欺詐的特點(diǎn)，強化承保以及理賠審核工作的規范性

保險欺詐必然躲不過(guò)承保和理賠審核兩大環(huán)節，而這兩大環(huán)節的規范性操作就必然能有效防止欺詐犯罪的發(fā)生和得逞，至少能減少這類(lèi)事件。

眾所周知，保險關(guān)系的確立是從投保人要約開(kāi)始的，在投保人表示了保險意愿之后，并非意味保險合同關(guān)系的自然形成，關(guān)鍵在于保險公司的承諾。而保險公司在承諾之前應該對保險標的以及被保險人作審核，對保險標的可能遭遇的風(fēng)險、損失程度以及被保險人的品德、資信，已往保險歷史，保險需求的適合程度都需加以仔細審核，而后作出抉擇。

國際保險實(shí)踐表明保險欺詐往往具有某些共同特征。諸如在短期內連續多頭主動(dòng)投保，累加的保險金額與其實(shí)際所需的保障要求不相宜，定期支付的保險費支出在其收入水平中占過(guò)高比例，或撫養者、贍養者為被撫養者、贍養者高額投保，且投保人與受益人為同一人的，而被保險人又非親筆簽名的……針對保險欺詐的這些共性，保險公司承保時(shí)應嚴格實(shí)行投保真名制和如實(shí)告知的誠信原則，要審核有效證件，必要時(shí)還可作適當調查，這樣就奠定了保險公司能全面了解投保人、被保險人真實(shí)情況的基礎，以便準確掌握其多頭重復保險的真相，了解其保險的適合度，并能及時(shí)發(fā)現疑點(diǎn)，采取防范措施。實(shí)行以有效證件真名投保，即使事后發(fā)現有不實(shí)之處，也可立即按保險慣行原則解除合同或宣告合同無(wú)效。在承保時(shí)保險公司業(yè)務(wù)人員還要嚴格審核投保人或被保險人對財產(chǎn)標的是否真正具有合法的經(jīng)濟利益，避免化名或借用證明文件之類(lèi)事情的發(fā)生，盡可能減少人為破壞保險標的的機率。人身保險需審核投保人與被保險人是否具有保險法所規定的保險利益關(guān)系，是否存在正常的投保動(dòng)機，保險金額是否適度。

理賠是保險經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中又一重要環(huán)節，直接關(guān)系到保險當事人的切身利益和保險公司的社會(huì )聲譽(yù)。理賠也是能發(fā)現保險欺詐蛛絲馬跡的重要關(guān)口，因為保險欺詐最終目的是為了騙取保險金。因此保險公司業(yè)務(wù)人員要對事發(fā)現場(chǎng)作細致查勘，對證明材料需謹慎審核，騙賠者的伎倆再高明也總會(huì )露出破綻的。

根據國際保險經(jīng)驗，大多數騙賠者都采取故意損毀保險標的，偽造交通事故或偽裝第三者殺人，制作假單證等手法，其中尤其以偽裝第三者殺人和偽造交通事故，或縱火毀物為多，三者占70%以上，而且騙賠者一次得逞必定會(huì )連續作案，直到破案。理賠人員一定要謹慎從事，規范操作，首先應對保險合同的有效期限、責任范圍、致?lián)p原因認真審核發(fā)現疑問(wèn)要仔細追查。其次，對死亡事故有必要作死亡確認，防止冒混尸體，不明死因或尸首遍尋不著(zhù)之類(lèi)事件的發(fā)生。審核人員要面見(jiàn)投保人、被保險人家屬、受益人、保險代理人、診斷醫師以及其他知曉情況者，以便徹底弄清案情，準確理賠。事故現場(chǎng)要經(jīng)專(zhuān)業(yè)人員細致勘察，并盡可能搜集有關(guān)事故的證明材料，以利準確結案，防止欺詐得逞。

措施三

完善保險公司內部監控機制，嚴格管理，謹防疏漏

保險公司內部要建立承保核審制度，對所要承攬的業(yè)務(wù)要按程序對風(fēng)險進(jìn)行多次識別、評估和篩選，以便有效控制責任。承保審核人員有相應的資格認定、評聘制度，只有具有全面專(zhuān)業(yè)知識，富有實(shí)踐經(jīng)驗的人才能充當核保人，并要有強烈的工作責任心和專(zhuān)業(yè)敏銳性。除此之外，還需配以承保核保檔案和審核人員崗位責任考評制度，以完善的管理確保承保質(zhì)量。

保險公司還要建立規范的理賠制度，實(shí)行接案人，定損人、理算人、審核人、審批人分離制度和現場(chǎng)查勘雙人制，人人把關(guān)、各司其責，互相監督，嚴格防范，以確保理賠質(zhì)量。同時(shí)理賠工作應嚴格按審查流程順序，步步深入，并建立事故查勘報告檔案以備復核和總結經(jīng)驗教訓。在理賠工作中，如若發(fā)生以賠謀私或內外勾結欺詐，必須要嚴肅處理。

措施四

嚴厲打擊保險欺詐，形成社會(huì )威懾力

據日本警方保險偵破案資料統計，保險違法欺詐一般都是有計劃和有預謀的，往往在投保時(shí)就孕育著(zhù)犯罪動(dòng)機，待保險合同成立之后不久便實(shí)施其犯罪計劃。其中少則于投保后不滿(mǎn)一個(gè)月，50%以上是在半年之內行動(dòng)。日本保險犯罪主犯有前科的占67%，且犯罪手段不斷推陳出新。保險界、司法界以及各級政府部門(mén)都要高度重視，嚴懲欺詐犯罪活動(dòng)。新聞媒體要及時(shí)揭露違法犯罪案件的危害性和本質(zhì)意圖，對典型案例要進(jìn)行專(zhuān)題評析，以達到教育各界，提高公眾辨別能力，扼制欺詐犯罪的目的。社會(huì )有關(guān)部門(mén)還可設立保險違法犯罪舉報中心，發(fā)動(dòng)社會(huì )公眾一起參與打擊保險欺詐活動(dòng)，最終形成社會(huì )威懾力;而一旦查實(shí)就從嚴懲處，從而確保保險市場(chǎng)正常的交易秩序，有力保障保險當事人的合法權益，發(fā)揮保險的正面效用。

措施五

設立和開(kāi)放保險反欺詐信息系統平臺，建立和完善舉報制度

集中行業(yè)力量打擊欺詐犯罪，在保險行業(yè)協(xié)會(huì )設立和開(kāi)放保險反欺詐信息系統平臺。反欺詐系統應包含以下主要功能:1、信息上傳功能，接收和歸集各保險公司指標異常的保險事件信息;2、分析發(fā)現功能，對各保險公司上報信息進(jìn)行保險標的、人員之間關(guān)系、固定關(guān)系證據等綜合分析，發(fā)現可疑線(xiàn)索;3、協(xié)查通報功能，欺詐案件出現時(shí)通過(guò)平臺協(xié)助反饋打擊分散在行業(yè)各單位的團伙犯罪;4、統計案例功能，統計涉案人員、案件次數、金額等，以及形成案例庫，實(shí)現信息共享。5、有限下載功能，平臺應對涉及被保險人隱私的內容進(jìn)行屏蔽，對涉及信息安全的資料設置下載權限。同時(shí)，行業(yè)各單位均應設置反欺詐專(zhuān)職崗位，開(kāi)通舉報熱線(xiàn)和郵箱，公開(kāi)獎勵辦法，獲取更多的犯罪線(xiàn)索。查處舉報案件時(shí)，應注意對舉報人的保護。

測量研究

目前國際上對保險欺詐的定量研究主要有保險欺詐的測量(fraud measurement)、保險欺詐的識別(fraud detection)和保險欺詐的防范(fraud deterrence)。保險欺詐的測量是要衡量保險市場(chǎng)上的欺詐情況，而保險欺詐的識別和防范則是保險公司對待索賠欺詐的兩種對策研究，前者主要是基于對索賠數據的統計分析產(chǎn)生能夠有效識別欺詐索賠的應用策略;相應后者主要是保險契約的理論研究或者是保險公司資源重新配置(resource relocation)問(wèn)題，以及對最優(yōu)審核策略的性質(zhì)進(jìn)行預測以制止索賠欺詐的發(fā)生。

測量

保險欺詐的測量主要是計算保險市場(chǎng)上存在欺詐索賠的百分比，以此來(lái)反映該市場(chǎng)上欺詐情況是否惡劣。這個(gè)比例與當地的自然狀況、社會(huì )背景等因素有直接聯(lián)系。關(guān)于欺詐測量的專(zhuān)業(yè)性研究，Derrig指出進(jìn)行欺詐的測量首先應該有有效的欺詐定義，即所要測量的欺詐范圍或類(lèi)型。至于所用的測量方法也不盡相同，利用計數估計法問(wèn)count data estimator)得到加拿大魁北克省(Quebec)1994年車(chē)險欺詐率為9.5%，保險人能發(fā)現的欺詐的比例僅為1/3，說(shuō)明保險人沒(méi)有有效識別欺詐案例;對保險欺詐的測量作了改進(jìn)，作者利用logistic模型的確定項(解釋變量)中加入一個(gè)遺漏錯誤因子(omission errors factor)得出西班牙 1993年-1996年的車(chē)險中大約至少有5%的合法索賠中含有欺詐成分未被發(fā)現。

分析保險欺詐的一個(gè)主要問(wèn)題是缺乏關(guān)于欺詐方式和范圍領(lǐng)域的系統性信息。索賠人不會(huì )向保險人說(shuō)出他們是如何向保險公司成功騙保的，而保險人也不愿意在反欺詐這方面示弱甚至也不想和同行分享更多的反欺詐信息，因為這樣可以顯示他們自己的信息優(yōu)勢。這樣的狀態(tài)給測量欺詐索賠的發(fā)生頻率和評估欺詐損失額帶來(lái)很多困難。因此這方面的研究還有待發(fā)展以便能夠更好地評估各種反欺詐技術(shù)方法的效用。

識別技術(shù)

欺詐的識別問(wèn)題事實(shí)上即是索賠分類(lèi)問(wèn)題，因為可以將索賠進(jìn)行最簡(jiǎn)單的分類(lèi):欺詐索賠和合法索賠，尋找一種有效的索賠分類(lèi)機制對保險人員來(lái)說(shuō)是識別保險欺詐最根本的方法。這一數據分析過(guò)程可以分成以下幾步進(jìn)行:

⑴數據的搜集

在用統計分析技術(shù)之前保險公司的首要問(wèn)題是搜集欺詐數據，數據的信息包括所發(fā)生的保險事故(涉及到的司機、車(chē)輛、時(shí)間、地點(diǎn)、證人、警察報告等信息)、索賠人(性別、年齡、失業(yè)情況和索賠的歷史記錄等)、索賠信息、受傷情況和醫療情況。沒(méi)有數據以下這些過(guò)程可以說(shuō)無(wú)從談起。

⑵選擇欺詐指示因子(fraud indicators也稱(chēng)為red flags)

欺詐指示因子是指能夠刻畫(huà)欺詐特征的一些可測信息點(diǎn)，在分類(lèi)模型中充當解釋變量。例如，從美國馬薩諸塞州的個(gè)人傷害防護險(personal injury protection，簡(jiǎn)稱(chēng)PIP)的大量欺詐特征中篩選出10個(gè)統計上比較顯著(zhù)的識別點(diǎn)(見(jiàn)表1)。不同的保險環(huán)境不同的險種會(huì )有不同的欺詐指示因子，要將統計降維技術(shù)(如逐步回歸、PRIDIT等方法)和專(zhuān)家意見(jiàn)相結合確定有效的欺詐指示因子，另外還要注意成本和信息得到的時(shí)差性。

⑶利用統計方法建立模型

有了上兩步作基礎，接下來(lái)建模分析過(guò)程有以下幾步:

i.將索賠數據進(jìn)行聚類(lèi)，以保證同質(zhì)性，需要使用五指導性分類(lèi)工具(unsupervised method)，當所給的樣本沒(méi)有分類(lèi)時(shí)這一步很適合。

ii.專(zhuān)家的評估。有經(jīng)驗的專(zhuān)家對索賠數據分為欺詐和合法兩種。這里存在的問(wèn)題是主觀(guān)性比較大而且專(zhuān)家之間的觀(guān)點(diǎn)還可能相悖，但優(yōu)點(diǎn)是建模過(guò)程吸取了專(zhuān)家意見(jiàn)和歷史經(jīng)驗。

iii.有了分類(lèi)樣本即可通過(guò)指導性工具在類(lèi)別和欺詐指示因子之間建立分類(lèi)模型，最佳的分類(lèi)模型除了考慮模型的預測能力外建模的成本和模型的可實(shí)現性也是必須要想到的。

iv.對結果的監測。模型的穩定性檢驗:要檢驗模型預測的結果與i和ii的結果在一個(gè)或多個(gè)樣本上是否一致;模型的動(dòng)態(tài)性檢驗:模型的實(shí)時(shí)調整以使模型的識別能力實(shí)時(shí)達到最優(yōu)。

事實(shí)上，所有能夠識別奇異點(diǎn)(outlier)的統計方法都可用來(lái)識別欺詐數據用到上述建模中。如數據挖掘、模糊集聚類(lèi)、簡(jiǎn)單的回歸模型。logistic回歸模型、probit模型、PRIDIT主成分分析、多元神經(jīng)網(wǎng)絡(luò )方法以及思想與上述建模過(guò)程類(lèi)似的電子欺詐識別技術(shù)(Electronic fraud de tection簡(jiǎn)稱(chēng)EFD)等。這些方法在索賠分類(lèi)中的理論構架是一致的，如圖2所示。

最后，由欺詐識別系統而挽回的索賠額和發(fā)現的欺詐索賠數目是度量該系統的基本測度，而對觀(guān)測到的欺詐索賠進(jìn)一步的統計分析可以提供保險市場(chǎng)欺詐的比例和存在的欺詐類(lèi)型。但是完全自動(dòng)的欺詐識別模型是不存在的，我們需要不斷更新欺詐指示變量、隨機審核和連續性的跟蹤監測來(lái)保持欺詐識別系統的持續有效性。

防范理論

保險欺詐的防范從一開(kāi)始就杜絕欺詐的發(fā)生，為此要在保險契約中制定必要的條款防止索賠人欺騙保險公司。在理論研究領(lǐng)域重視的是尋找理賠過(guò)程中最佳的審核(audit)策略，主要運用委托-代理人(prineipal-agent)的經(jīng)濟學(xué)理論假設保險人在收到任何索賠之前已經(jīng)設計了審核方案，如此設計的意圖是認識到索賠人可能會(huì )虛報損失企圖使個(gè)人的效用達到最大，而保險人會(huì )通過(guò)審核確定被保險人的真實(shí)損失額(有時(shí)保險人也會(huì )無(wú)能為力)，但審核是需要成本的，所以保險人要平衡審核成本和索賠額的大小，對于利潤上不值得審核的索賠直接賠付，總之保險人的目的是要保證總成本(保險公司的賠償和審核成本之和)最小，這也是設計最優(yōu)審核策略的目的之所在。

國內欺詐

現狀概述

隨著(zhù)國內保險業(yè)的發(fā)展，保險欺詐也隨之而來(lái)并向嚴重趨勢發(fā)展。在中國保險欺詐主要表現在車(chē)險和健康險。另?yè)袊碣r網(wǎng)的不完全統計，從2005年3月到2006年3月保險欺詐案例共計66例，平均每月5.5起。另?yè)I(yè)內專(zhuān)家估計中國保險詐騙金額占賠付總額的20%到30%之間，而全球此比例僅為15%。對此國內保險領(lǐng)域的學(xué)者開(kāi)始研究分析保險欺詐的成因及防范對策，這無(wú)疑將對保險業(yè)的誠信建設和反欺詐行動(dòng)提供重要的幫助。

主要表現

然而，國內在保險欺詐的研究?jì)H限于定性描述，基本集中在保險欺詐的特征表現、成因和防范對策三個(gè)方面。如文章總結出國內保險欺詐的主要表現:

①制造假象，將無(wú)端"損失"轉化成保險損失

②超額保險

③重復保險

④偽造或夸大損失

⑤偽造投保和出險時(shí)間

產(chǎn)生原因

產(chǎn)生保險欺詐的原因也很多，例如社會(huì )對保險欺詐的普遍容忍，投保方缺乏誠信，保險企業(yè)內部經(jīng)營(yíng)管理制度存在問(wèn)題以及保險法律法規體系不完善等等。針對原因，學(xué)者們也提出種種防范對策，諸如提到的社會(huì )性防范:引導消費者對保險欺詐危害性進(jìn)行正確認識、成立全國性的專(zhuān)門(mén)反保險欺詐機構、加強反保險欺詐的法制建設和執法力度，而對企業(yè)內部需要轉變經(jīng)營(yíng)模式重視保險風(fēng)險的防范、加強同業(yè)合作全面打擊保險欺詐、健全保險企業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理制度和內部監控管理機制、完善保險條款剔除欺詐責任。近來(lái)通過(guò)借鑒國外先進(jìn)的反欺詐技術(shù)有學(xué)者提出更為具體的防范措施。

中國防范保險欺詐加強誠信建設的建議

國內保險領(lǐng)域的學(xué)者對保險欺詐所作的定性分析以及各種防范方法為國內保險企業(yè)的反欺詐行動(dòng)明確了宏觀(guān)方向，對于保險誠信建設很有意義。然而，我們應該看到現今是一個(gè)讓數據說(shuō)話(huà)的時(shí)代，從數據中挖掘出的信息會(huì )為保險業(yè)的決策提供重要的幫助，正如挪威著(zhù)名保險學(xué)家卡爾?H.博爾奇指出:"一般來(lái)說(shuō)，過(guò)去的賠款記錄對于預測未來(lái)幾年的賠款支出具有重要作用。而且，不同的保險人之間對于這些預測有著(zhù)高度的一致性。"由此可見(jiàn)保險歷史數據對未來(lái)預測和啟示作用是至關(guān)重要的。因此我們認為中國要在保險欺詐研究領(lǐng)域有顯著(zhù)的成果出現還需注意以下幾點(diǎn):

保險公司應該對欺詐案例進(jìn)行認真分析，從中提取有用的欺詐標識字段建立保險欺詐案例數據庫。這些數據信息應該為所有保險公司共享。

保險公司應該增加具備反欺詐研究分析的人才，這些人員要具備人力資源、數據挖掘技術(shù)、保險外部顧問(wèn)、統計分析技術(shù)和監測系統等方面的知識和能力，能夠利用計算機軟件、預設變量、統計學(xué)、數學(xué)分析技術(shù)和地理數據繪圖等方法建立自動(dòng)識別模型以在保險公司制定賠償決策和反欺詐方面發(fā)揮作用。

從社會(huì )角度講應該建立學(xué)術(shù)界和保險實(shí)務(wù)界的溝通渠道，做到產(chǎn)、學(xué)、研相結合?？? H.博爾奇在《保險經(jīng)濟學(xué)》中說(shuō)到:"由于保險統計資料的缺乏，保險學(xué)研究中無(wú)法發(fā)揮金融學(xué)中常見(jiàn)到的理論和實(shí)證研究相得益彰的相互促進(jìn)作用。"保險數據信息的匱乏是導致中國保險欺詐研究比較薄弱的原因之一。(金融與保險)