主要內容

1.保險責任

在本合同有效期內，被保險人因意外傷害或合同生效60日后(續保除外)因疾病在指定醫院住院所支付的住院醫療費用，依下列約定承擔保險責任:

(1)住院費保障。住院費保險金按被保險人實(shí)際住院床位費用給付，并規定每日給付限額和每次住院最長(cháng)給付天數。

(2)住院雜項費及手術(shù)費保障。對被保險人因每次住院所引起的雜項費及手術(shù)費，保險公司按約定的比例計算給付保險金。雜項費及手術(shù)費指一般護理費、醫藥費、治療費、診療費、檢查費、化驗費，放射費、麻醉費、輸血費、輸氧費、材料費、手術(shù)費。在本合同有效期內，被保險人不淪一次或多次發(fā)生住院醫療費用，保險公司均按規定分別給付保險金，當累計給付保險金達到保險金額全數時(shí)，合同效力終止。

2.責任免除

因下列原因之一，致使被保險人支付的住院醫療費用，保險公司不負給付保險金責任:

(1)投保人的故意行為致被保險人傷害、患病住院;

(2)被保險人故意犯罪或拒捕;

(3)被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品;

(4)被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致的意外;

(5)被保險人駕駛無(wú)照或法律禁止的機動(dòng)交通工具及無(wú)有效駕照或酒后駕駛機動(dòng)交通工具;

(6)投保前已患的各種慢性疾病;

(7)被保險人被確診患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈陽(yáng)性)期間;

(8)被保險人妊娠、安胎、流產(chǎn)、分娩、節育，以及由此而引起的損害或疾病;

(9)美容手術(shù)、外科整形、天生畸形矯正，牙齒治療及手術(shù);

(10)購置移植器官、安裝人工器官、購買(mǎi)輪椅、心臟起搏器、助聽(tīng)器及配鏡;

(11)被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動(dòng)、探險活動(dòng)，武術(shù)比賽，摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車(chē)等高風(fēng)險運動(dòng);

(12)戰爭、軍事行動(dòng)、暴亂或武裝叛亂;

(13)核爆炸、核輻射或核污染及因此導致的疾病;

(14)一般身體檢查、療養、康復治療、特別護理或靜養;

(15)社會(huì )醫療保險管理部門(mén)規定的自費項目和藥品;

(16)未經(jīng)衛生管理部門(mén)批準的醫療收費項目。

3.保險期間、保險金額和保險費

保險期間為一年，自保險公司同意承保、收取保險費并簽發(fā)保險單次日0時(shí)起開(kāi)始生效，至約定的終止日24時(shí)止。

保險金額最低為人民幣1萬(wàn)元，保險金額一經(jīng)確定，保險期間內不得變更。本合同的保險費根據被保險人的年齡，按照《個(gè)人住院醫療保險費率表》交納保險費，投保時(shí)一次交清。

保險期間屆滿(mǎn)寸，投保人提出申請，經(jīng)保險公司同意后可續保本保險。續保時(shí)，保險費應按續保當時(shí)年齡對應的費率計算并一次交清。保險公司有權調整該保險的保險費率，經(jīng)調整的保險費率將通知投保人，白續保起適用。被保險人在保險期間內住院且延續至保險期間屆滿(mǎn)時(shí)仍未出院，經(jīng)保險公司同意續保的，其住院醫療費用根據實(shí)際發(fā)生時(shí)間，按原保單和新保單分別承擔保險責任。

4.如實(shí)告知

訂立保險合同時(shí)，保險公司須向投保人明確說(shuō)明保險條款內容，特別是責任免除條款，并就投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書(shū)面詢(xún)問(wèn)，投保人、被保險人應當如實(shí)告知;投保人、被保險人故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險公司有權解除合同，并對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不負給付保險金的責任并不退還保險費;投保人、被保險人因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險公司決定是否同意承?；蛱岣哔M率的，保險公司有權解除合同，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，合同解除前發(fā)生的保險事故，保險公司不負給付保險金的責任，并在扣除手續費后退還保險費。

合同其他事項與重大疾病保險基本相同。

索賠與賠付

1.投保人、被保險人應于知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起10日內通知保險公司。否則投保人、被保險人應承擔由于通知遲延致使保險人增加的勘查、檢驗等項費用，因不可抗力導致的遲延除外。被保險人在非指定醫院就醫，必須事先征得保險公司同意，否則保險公司不承擔保險責任。

2.保險金的申請。被保險人發(fā)生保險責任范圍內的醫療費用支付，由被保險人作為申請人，于被保險人出院后30日內，填寫(xiě)保險金給付申請書(shū)，并憑下列證明和資料向保險公司申請給付保險金:(1)保險單及交費憑證;(2)被保險人戶(hù)籍證明及身份證明;(3)由保險公司指定醫院出具的醫療診斷書(shū)(寫(xiě)明診斷全稱(chēng)、簡(jiǎn)單病史及治療過(guò)程)及住院醫療費用的原始憑證，結算明細表和處方;(4)與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料。保險公司收到申請人的保險余給付申請書(shū)及上述證明和資料后，對確定屬于保險責任的，在與申請人達成有關(guān)給付保險金數額的協(xié)議后10日內，履行給付保險金責任。對于不屬于保險責任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書(shū)。被保險人對保險公司請求給付保險金的權利，白其知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起兩年內不行使而消滅。

3.爭議處理。在本合同履行過(guò)程中，雙方發(fā)生爭議的，應協(xié)商解決;協(xié)商未達成協(xié)議的，可申請仲裁或向保險單簽發(fā)地人民法院提起訴訟。

相關(guān)條目

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參考文獻

1 陸介雄.實(shí)用民商法學(xué)新詞典.吉林人民出版社,2004年01月第1版

2 池小萍，鄭袆華.人身保險.中國金融出版社,2006.12

3 劉冬姣.人身保險.中國金融出版社,2001年