基本簡(jiǎn)介

職工醫療保險包括職工基本醫療保險和職工補充醫療保險。職工基本醫療保險是依法對職工的基本醫療權利給予保障的社會(huì )醫療保險，是通過(guò)法律、法規強制推行的，實(shí)行社會(huì )統籌醫療基金與個(gè)人醫療帳戶(hù)相結合的基本模式，與養老、工傷、失業(yè)和生育保險一樣，都屬社會(huì )保險的一個(gè)基本險項。補充醫療保險是企業(yè)在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式。

主要種類(lèi)

職工醫療保險主要分為職工基本醫療保險和職工補充醫療保險。

職工基本醫療保險

一、改革的任務(wù)和原則

醫療保險制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制，根據財政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會(huì )醫療保險制度。

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會(huì )主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實(shí)行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。

二、覆蓋范圍和繳費辦法

城鎮所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業(yè)及其職工、城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。

基本醫療保險原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，北京、天津、上海 3個(gè)直轄市原則上在全市范圍內實(shí)行統籌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)統籌地區）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實(shí)行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

　三、建立基本醫療保險統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)

要建立基本醫療保險統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)?；踞t療保險基金由統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)構成。職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費，全部計入個(gè)人帳戶(hù)。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)。劃入個(gè)人帳戶(hù)的比例一般為用人單位繳費的30％左右，具體比例由統籌地區根據個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍和職工年齡等因素確定。

統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個(gè)人帳戶(hù)中支付或由個(gè)人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個(gè)人也要負擔一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫療費用，可以通過(guò)商業(yè)醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個(gè)人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。

　四、健全基本醫療保險基金的管理和監督機制

基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。社會(huì )保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結轉使用和繼承。

各級勞動(dòng)保障和財政部門(mén)，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門(mén)要定期對社會(huì )保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計。統籌地區應設立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會(huì )代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會(huì )監督。

五、加強醫療服務(wù)管理

要確定基本醫療保險的服務(wù)范圍和標準。勞動(dòng)保障部會(huì )同衛生部、財政部等有關(guān)部門(mén)制定基本醫療服務(wù)的范圍、標準和醫藥費用結算辦法，制定國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準及相應的管理辦法。各省、自治區、直轄市勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)根據國家規定，會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定本地區相應的實(shí)施標準和辦法。

基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構（包括中醫醫院）和定點(diǎn)藥店管理。勞動(dòng)保障部會(huì )同衛生部、財政部等有關(guān)部門(mén)制定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法。社會(huì )保險經(jīng)辦機構要根據中西醫并舉，基層、專(zhuān)科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店，并同定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務(wù)。在確定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店時(shí)，要引進(jìn)競爭機制，職工可選擇若干定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥。國家藥品監督管理局會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定定點(diǎn)藥店購藥藥事事故處理辦法。

各地要認真貫徹《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]３號）精神，積極推進(jìn)醫藥衛生體制改革，以較少的經(jīng)費投入，使人民群眾得到良好的醫療服務(wù)，促進(jìn)醫藥衛生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，形成醫療服務(wù)和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平；要加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫藥成本；要理順醫療服務(wù)價(jià)格，在實(shí)行醫藥分開(kāi)核算、分別管理，降低藥品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；要加強業(yè)務(wù)技術(shù)培訓和職業(yè)道德教育，提高醫藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；要合理調整醫療機構布局，優(yōu)化醫療衛生資源配置，積極發(fā)展社區衛生服務(wù)，將社區衛生服務(wù)中的基本醫療服務(wù)項目納入基本醫療保險范圍。衛生部會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定醫療機構改革方案和發(fā)展社區衛生服務(wù)的有關(guān)政策。國家經(jīng)貿委等部門(mén)要認真配合做好藥品流通體制改革工作。

六、妥善解決有關(guān)人員的醫療待遇

離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

退休人員參加基本醫療保險，個(gè)人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個(gè)人帳戶(hù)的計入金額和個(gè)人負擔醫療費的比例給予適當照顧。

國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。

為了不降低一些特定行業(yè)職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過(guò)渡措施，允許建立企業(yè)補充醫療保險。企業(yè)補充醫療保險費在工資總額4％以?xún)鹊牟糠?，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門(mén)核準后列入成本。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個(gè)人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納。

七、加強組織領(lǐng)導

醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定。各級人民政府要切實(shí)加強領(lǐng)導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會(huì )各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務(wù)、原則和要求，結合本地實(shí)際，精心組織實(shí)施，保證新舊制度的平穩過(guò)渡。

建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開(kāi)始啟動(dòng)，1999年底基本完成。各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動(dòng)保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實(shí)施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批后執行。

勞動(dòng)保障部要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時(shí)研究解決工作中出現的問(wèn)題。財政、衛生、藥品監督管理等有關(guān)部門(mén)要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進(jìn)行。

職工補充醫療保險

企業(yè)在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式。

主要形式有：

（1）商業(yè)醫療保險機構舉辦；

（2）社會(huì )醫療保險機構經(jīng)辦；

（3）大集團、大企業(yè)自辦。

我國醫療保險制度改革的目標，是實(shí)現多層次的醫療保險體系。因此，國家鼓勵企業(yè)建立補充醫療保險制度，以保證該企業(yè)職工醫療保險待遇水平不降低。具體規定是：

按規定參加各項社會(huì )保險并按時(shí)足額繳納社會(huì )保險費的企業(yè)，可自主決定是否建立補充醫療保險。補充醫療保險基金，用于企業(yè)按規定參加當地基本醫療保險，對城鎮職工基本醫療保險制度支付的待遇以外，由職工個(gè)人負擔的醫藥費用的適當補助，減輕參保職工的醫療費負擔。企業(yè)補充醫療保險費在工資總額5%以?xún)鹊牟糠?，企業(yè)可直接從成本中列支，不再經(jīng)同級財政部門(mén)審批。企業(yè)補充醫療保險辦法應與當地基本醫療保險制度相銜接。企業(yè)補充醫療保險資金由企業(yè)或行業(yè)集中使用和管理，單獨建賬，單獨管理，用于本企業(yè)個(gè)人負擔較重的職工和退休人員的醫療費補助，不得劃入基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)，也不得另行建立個(gè)人賬戶(hù)或變相用于職工其他方面的開(kāi)支。財政部門(mén)和勞動(dòng)保障部門(mén)要加強對企業(yè)補充醫療保險資金管理的監督和財務(wù)監管，防止挪用資金等違規行為。

報銷(xiāo)范圍

基本保險不予支付費用的診療項目范圍

(一)服務(wù)項目類(lèi)
1、掛號費、院外會(huì )診費、病歷工本費等；
2、出診費、檢查治療加急費(急診除外)、點(diǎn)名手術(shù)附加費，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費、自請特別護士費等特需醫療服務(wù)。
(二)非疾病治療項目類(lèi)
1、各種美容(生活美容、醫學(xué)美容)健美項目以及亂非功能性整容，矯形手術(shù)等；
2、各種減肥、增胖、增高項目；
3、各種健康體檢；
4、各種預防、保健性的診療項目；
5、牙科整畸、牙科烤瓷；
6、各種醫療咨詢(xún)(不含精神科咨詢(xún))、醫療鑒定。
(三)診療設備及醫用材料類(lèi)
1、應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進(jìn)行檢查治療項目；
2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復性器具；
3、各種自用的保健、按摩、檢查康復和治療器械。
(四)治療項目類(lèi)
1、各類(lèi)器官移植或組織移植的器官源或組織源；
2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；
3、近視眼矯形術(shù)；
4、氣功療法、音樂(lè )療法，保健性的營(yíng)養療法、磁療等輔助性治療項目。
(五)其他
1、各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目；
2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目；

基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍

　(一)診療設備及醫用材料類(lèi)
1、應用X—射線(xiàn)計算機體層攝影裝置(CT)，立體定向放射裝置(γ—刀、χ—刀)、心臟及血管造影X線(xiàn)機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MEI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫療直線(xiàn)加速器等大型醫療設備進(jìn)行的檢查、治療項目；
2、體外震波碎石與高壓氧治療；
3、心臟起搏器、人工關(guān)節、人工晶體、血管支架體內置換的人工器官、體內置放材料；
4、省物價(jià)部門(mén)規定的可單獨收費的一次性醫用材料。
(二)治療項目類(lèi)
1、血液透析、腹膜透析；
2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；
3、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

報銷(xiāo)比例

一般來(lái)說(shuō)不同地區經(jīng)濟發(fā)展情況有所不同，因此報銷(xiāo)比例也有所差異，以下就北京職工醫療保險保險比例情況進(jìn)行說(shuō)明。
上了醫保后，如果是在職職工，到醫院的門(mén)診、急診看病后，2000元以上的醫療費用才可以報銷(xiāo)，報銷(xiāo)的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷(xiāo)，報銷(xiāo)的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷(xiāo)報銷(xiāo)的比例是80%。
而無(wú)論哪一類(lèi)人，門(mén)診、急診大額醫療費支付的費用的最高限額是2萬(wàn)元。舉例來(lái)說(shuō)，如果您是在職職工，在門(mén)診看病的花費是2500元，那么500元的部分可以報銷(xiāo)50%，就是250元。
如果是住院的費用，目前一個(gè)年度內首次使用基本醫療保險支付時(shí)，無(wú)論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫療費用，起付標準按50%確定，就是650元。而一個(gè)年度內基本醫療保險統籌基金（住院費用）最高支付額目前是7萬(wàn)元。
住院報銷(xiāo)的標準與參保人員所住的醫院級別有關(guān)，如住的是三級醫院，從起付標準到3萬(wàn)元的費用，職工支付15%，也就是報銷(xiāo)85%；3萬(wàn)元到4萬(wàn)元的費用，職工支付10%，報銷(xiāo)90%；超過(guò)4萬(wàn)元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷(xiāo)，職工只要支付5%。而退休人員個(gè)人支付的比例是在職（就是上述的）職工的60%，但起付標準以下的，都由個(gè)人支付。
職工基本醫療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項目以及特需醫療服務(wù)的診療項目，包括服務(wù)項目類(lèi)如掛號費等，非疾病治療項目類(lèi)如美容等，治療設備及醫用材料類(lèi)助聽(tīng)器等，治療項目類(lèi)如磁療等以及其他類(lèi)如不孕癥治療等。按照《國家基本醫療保險診療項目范圍》，具體如下：
(一)服務(wù)項目類(lèi)。(1)掛號費、院外會(huì )診費、病歷工本費等；(2)出診費、檢查治療加急費、點(diǎn)名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費、自請特別護士等特需醫療服務(wù)。
(二)非疾病治療項目類(lèi)。(1)各種美容、健美項且以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；(2)各種減肥、增胖、增高項目．(3)各種健康體檢；(4)各種預防、保健性的診療項目；(5)各種醫療咨詢(xún)、醫療鑒定。
(三)診療設備及醫用材料類(lèi)。(1)應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束cT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進(jìn)行的檢查、治療項目；(2)眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復性器具；(3)各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；(4)各省物價(jià)部門(mén)規定不可單獨收費的一次性醫用。
(四)治療項目類(lèi)。(1)各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源；(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；(3)近視眼矯形術(shù)；(4)氣功療法、音樂(lè )療法、保健性的營(yíng)養療法、磁療等輔助性治療項目。
(五)其他。(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目；(2)各種科研性、臨床驗證性的診療項目。[1]

與居民醫保的區別

適用人群不同

據市介紹，城鎮職工醫療保險的適用人群為城鎮所有用人單位的職工，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、港澳臺商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)等單位的職工。
城鎮居民醫療保險的適用人群為，城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋范圍以外的城鎮居民,主要包括未成年居民,指中小學(xué)階段學(xué)生（含職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生）、學(xué)齡前兒童及其他未滿(mǎn)18周歲的未成年居民；老年居民，指男滿(mǎn)60周歲、女滿(mǎn)55周歲以上的城鎮居民；以及其他非從業(yè)的城鎮成年居民。大學(xué)生將來(lái)也要納入城鎮居民醫療保險范圍。

繳費方式不同

城鎮職工醫療保險是根據單位的職工工資總額按一定的繳費比例,由單位統一繳納; 其中單位要承擔職工工資總額7%,個(gè)人承擔本人繳費工資基數的2%。今年由于經(jīng)濟危機對企業(yè)的經(jīng)營(yíng)造成的一定的影響，從今年4月到12月時(shí)間段內，將企業(yè)單位的繳費由7%下調至6%，以減輕企業(yè)負擔。
城鎮居民醫療保險是個(gè)人通過(guò)所在居委會(huì )或學(xué)校（幼兒園）繳費，同時(shí)政府在個(gè)人和家庭繳費的基礎上給予補助。未成年居民、成年居民、老年居民的基金籌集標準每人每年分別為100元、360元、360元，其中個(gè)人繳納分別為40元、280元、150元；政府補助分別為60元、60元、210元?？梢钥闯?，城鎮居民醫療保險的籌集標準要比城鎮職工醫療保險低很多，約為城鎮職工醫療保險基金人均籌資額的1/5。

享受待遇不同

參加城鎮職工醫療保險的職工可享受住院費用報銷(xiāo)、統籌病種門(mén)診費用報銷(xiāo)以及用于支付門(mén)診醫療費的個(gè)人帳戶(hù)待遇，其報銷(xiāo)比例較城鎮居民醫療保險高一些。在職職工住院的費用，在扣除范圍外費用以后，最低起付線(xiàn)以上至5000元的部分，按75%報銷(xiāo)；5000元至10000元的部分按80%報銷(xiāo)；10000元以上的部分按85%報銷(xiāo)，退休人員相應提高10%；統籌病種門(mén)診費用報銷(xiāo),在職職工為80%，退休職工為85%。
參加城鎮居民醫療保險的居民可享受住院費用報銷(xiāo)和統籌病種門(mén)診費用報銷(xiāo)待遇。由于繳費費率較低，因此待遇也相對低一些。參保居民的住院費用報銷(xiāo)，在扣除范圍外費用以后，最低起付線(xiàn)（同城鎮職工醫保）以上的部分，按55%報銷(xiāo)，每個(gè)醫療年度最高可累計報銷(xiāo)3萬(wàn)元。統籌病種門(mén)診費用,在起付線(xiàn)（300元）以上的，按50%報銷(xiāo)。

就醫管理要求不同

參加市直城鎮職工醫療保險的職工，需在市醫療保險定點(diǎn)醫院就醫，方可享受報銷(xiāo)待遇。
參加城鎮居民醫療保險的居民，12周歲（含12周歲）以下的未成年居民因病住院，可直接到市轄區范圍內設有兒科病房的定點(diǎn)醫院就醫，不受醫院級別限制；12周歲以上的居民，首診需在五區范圍內二級以下（含二級）定點(diǎn)醫院就醫，確因技術(shù)水平所限診治有困難的，可本著(zhù)逐級轉診的原則，辦理市內轉診手續后，再轉至高一級別醫院進(jìn)行診治。