基本信息

關(guān)于城鎮居民基本醫療保險醫療服務(wù)管理的意見(jiàn)

(勞社部發(fā)〔2007〕40號)

發(fā)布日期:2008-03-29

根據《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(國發(fā)〔2007〕20號)精神，為做好城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作，現就城鎮居民基本醫療保險醫療服務(wù)管理的有關(guān)問(wèn)題提出如下意見(jiàn):

內容

一、城鎮居民基本醫療保險醫療服務(wù)管理的基本要求

(一)建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險，是落實(shí)以人為本的科學(xué)發(fā)展觀(guān)和構建社會(huì )主義和諧社會(huì )的重要舉措。加強和完善醫療服務(wù)管理，對保障參保居民合理的醫療權益，規范醫療服務(wù)行為，控制醫療費用支出，提高醫療保險基金的使用效率，保證制度的平穩運行，具有重要意義。各級各相關(guān)部門(mén)要密切配合，在城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作中，強化城鎮居民基本醫療保險醫療服務(wù)管理，切實(shí)保障廣大參保居民的基本醫療需求。

(二)城鎮居民基本醫療保險醫療服務(wù)管理包括醫療服務(wù)的范圍管理、醫療服務(wù)的定點(diǎn)管理和醫藥費用的結算管理。城鎮居民基本醫療保險堅持從低水平起步。要根據城鎮居民基本醫療保險籌資水平和基金保障能力，考慮城鎮居民的經(jīng)濟承受能力，按照重點(diǎn)保障住院和門(mén)診大病、有條件的地區兼顧一般門(mén)診醫療費用的原則，合理確定城鎮居民基本醫療保險基金支付的醫療服務(wù)范圍、水平，以及醫療費用的結算辦法及標準。

(三)參照城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)管理的有關(guān)規定，結合城鎮居民的特點(diǎn)，完善基本醫療保險醫療服務(wù)管理的相關(guān)政策。城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療實(shí)行一體化管理的，也可以參照新型農村合作醫療有關(guān)醫療服務(wù)管理的規定執行。各地應按照國家有關(guān)規定和本意見(jiàn)精神，因地制宜，積極探索加強城鎮居民基本醫療保險醫療服務(wù)管理的具體措施。

二、合理確定醫療服務(wù)范圍

(四)城鎮居民基本醫療保險醫療服務(wù)范圍包括用藥、診療項目和醫療服務(wù)設施范圍。城鎮居民基本醫療保險醫療服務(wù)范圍，由相關(guān)部門(mén)按照有關(guān)程序和權限，在城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)范圍的基礎上進(jìn)行適當調整。具體范圍由勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)按照相關(guān)規定，在認真組織專(zhuān)家評審、充分聽(tīng)取有關(guān)方面意見(jiàn)的基礎上研究確定。

(五)城鎮居民基本醫療保險用藥范圍在國家和省(區、市)《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的基礎上，進(jìn)行適當調整、合理確定。要把國家《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》甲類(lèi)目錄藥品全部納入城鎮居民基本醫療保險基金的支付范圍。國家根據兒童用藥的特點(diǎn)，按照"臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、兼顧中西藥"的原則，適當增加兒童用藥的品種及劑型。

(六)城鎮居民基本醫療保險診療項目范圍、醫療服務(wù)設施范圍，原則上執行當地城鎮職工基本醫療保險的診療項目、醫療服務(wù)設施范圍。各地也可根據本地實(shí)際適當增加孕產(chǎn)婦、嬰幼兒必需的診療項目和醫療服務(wù)設施及中醫藥診療項目和醫療服務(wù)設施。新增診療項目和醫療服務(wù)設施暫由各省(區、市)負責制定。

(七)各地要完善基本醫療保險用藥、診療項目和醫療服務(wù)設施管理，加強對高價(jià)藥品、新增診療項目、大型醫用設備檢查及高值醫用耗材的準入和使用管理，控制醫療費用支出，提高城鎮居民基本醫療保險基金的使用效率，減輕城鎮居民基本醫療保險基金和參保人員的費用負擔。

三、加強定點(diǎn)管理

(八)城鎮居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理。具體管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理的有關(guān)規定執行。要根據城鎮居民的就醫特點(diǎn)和需要，進(jìn)一步細化和完善定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議管理，充分發(fā)揮基本醫療保險對醫療服務(wù)的約束作用。要根據各項醫療保障制度協(xié)調發(fā)展的需要，統籌確定各類(lèi)醫療保障人群醫療服務(wù)定點(diǎn)管理的辦法和措施。

(九)合理確定定點(diǎn)醫療機構和零售藥店的范圍和數量，具體由各地勞動(dòng)保障部門(mén)商衛生、中醫藥行政部門(mén)和食品藥品監管部門(mén)確定。參保居民在定點(diǎn)醫療機構和零售藥店就醫購藥所發(fā)生的費用，由醫療保險基金按規定予以支付。各地要根據參保居民的醫療需求，將符合條件的婦產(chǎn)醫院、婦幼保健院、兒童醫院和社區衛生服務(wù)機構等納入定點(diǎn)范圍。

(十)要探索促進(jìn)參保居民合理利用醫療服務(wù)資源的管理機制，引導參保居民充分利用社區衛生服務(wù)機構、基層醫療機構提供的醫療服務(wù)及中醫藥服務(wù)，探索建立雙向轉診機制。對納入基金支付的門(mén)診大病和實(shí)行醫療費用統籌的普通門(mén)診醫療服務(wù)項目，要制定有效利用社區和基層醫療服務(wù)的就醫管理辦法和醫療費用結算辦法。對參保居民在定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構和基層醫療機構就醫的費用，可適當提高基金的支付比例。

四、完善費用結算管理

(十一)要根據醫療服務(wù)范圍和籌資水平，建立和完善基本醫療保險費用結算方式，合理確定醫療費用結算標準，并納入協(xié)議管理。對符合規定的醫療費用，要按協(xié)議及時(shí)結算并足額支付，不符合規定的醫療費用不予支付。

(十二)積極探索由醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構協(xié)商確定醫療服務(wù)的付費方式及標準。積極探索按病種付費、按總額預付等結算方式，調動(dòng)定點(diǎn)醫療機構主動(dòng)參與管理、降低醫療服務(wù)成本的積極性。

各級各相關(guān)部門(mén)要在當地政府的統一領(lǐng)導下，積極配合，共同做好城鎮居民基本醫療保險的醫療服務(wù)管理工作。要通過(guò)實(shí)踐探索，不斷總結管理經(jīng)驗，遇有重大問(wèn)題及時(shí)上報。

勞動(dòng)和社會(huì )保障部

發(fā)展改革委

財政部

衛生部

食品藥品監管局

中醫藥局

二OO七年十月十日