法規頒布

人力資源和社會(huì )保障部關(guān)于普遍開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)

金融保險

人社部發(fā)[2011]59號

人力資源和社會(huì )保障部

2011-5-24[1]

法規內容

各省、自治區、直轄市人力資源社會(huì )保障廳（局），新疆生產(chǎn)建設兵團勞動(dòng)保障局：

近年來(lái)，部分地區積極開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）門(mén)診統籌工作，減輕了居民門(mén)診醫療費用負擔，增強了制度保障能力，受到群眾廣泛歡迎。按照國務(wù)院辦公廳醫藥衛生體制五項重點(diǎn)改革2011年主要安排的要求，今年要普遍開(kāi)展居民醫保門(mén)診統籌工作?，F就有關(guān)問(wèn)題提出以下意見(jiàn)：

一、充分認識門(mén)診統籌的重要意義

普遍開(kāi)展居民醫保門(mén)診統籌是提高醫療保障水平的重要舉措，有利于拓寬保障功能，減輕群眾門(mén)診醫療費用負擔；是完善醫療保險管理機制的重要內容，有利于整體調控衛生資源，提高保障績(jì)效；是落實(shí)“?；?、強基層、建機制”要求的重要抓手，有利于支持基層醫療機構建設，促進(jìn)基本藥物制度實(shí)施，推動(dòng)醫藥衛生體制各項改革協(xié)調發(fā)展。

開(kāi)展門(mén)診統籌要堅持以下原則：堅持基本保障，重點(diǎn)保障群眾負擔較重的門(mén)診多發(fā)病、慢性病，避免變成福利補償；堅持社會(huì )共濟，實(shí)現基金調劑使用和待遇公平；堅持依托基層醫療衛生資源，嚴格控制醫療服務(wù)成本，提高基金使用效率。

各地要統一思想，落實(shí)責任，加強組織實(shí)施，確保完成今年普遍開(kāi)展門(mén)診統籌的工作任務(wù)。要按照《關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險門(mén)診統籌的指導意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2009〕66號）的要求，加強管理，創(chuàng )新機制，努力提高門(mén)診統籌保障績(jì)效。要充分發(fā)揮醫療保險在醫藥衛生體制改革中的重要作用，著(zhù)眼于調結構、建機制，降低醫療服務(wù)成本，優(yōu)化衛生資源配置。

二、合理確定保障范圍和支付政策

門(mén)診統籌所需資金由居民醫?；鸾鉀Q。各地要綜合考慮居民醫療需求、費用水平、衛生資源分布等情況，認真測算、合理安排門(mén)診和住院資金。2011年新增財政補助資金，在保證提高住院醫療待遇的基礎上，重點(diǎn)用于開(kāi)展門(mén)診統籌。

門(mén)診統籌立足保障參保人員基本醫療需求，主要支付在基層醫療衛生機構發(fā)生的符合規定的門(mén)診醫療費用，重點(diǎn)保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病。困難地區可以從納入統籌基金支付范圍的門(mén)診大病起步逐步拓展門(mén)診保障范圍。

合理確定門(mén)診統籌支付比例、起付標準（額）和最高支付限額。對在基層醫療衛生機構發(fā)生的符合規定的醫療費用，支付比例原則上不低于50%；累計門(mén)診醫療費較高的部分，可以適當提高支付比例。對于在非基層醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用，未經(jīng)基層醫療機構轉診的原則上不支付。根據門(mén)診診療和藥品使用特點(diǎn)，探索分別制定診療項目和藥品的支付辦法。針對門(mén)診發(fā)生頻率較高的特點(diǎn)，可以采取每次就診定額自付的辦法確定門(mén)診統籌起付額。要根據基金承受能力，綜合考慮當地次均門(mén)診費用、居民就診次數、住院率等因素，合理確定門(mén)診統籌最高支付限額，并隨著(zhù)基金承受能力的增強逐步提高。要結合完善就醫機制，統籌考慮門(mén)診、住院支付政策，做好相互之間的銜接，提高基金使用效率。

對惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病患者胰島素治療、重性精神病人藥物維持治療等特殊治療，以及在門(mén)診開(kāi)展比住院更經(jīng)濟方便的部分手術(shù)，要采取措施鼓勵患者在門(mén)診就醫。各地可以針對這些特殊治療和手術(shù)的特點(diǎn)，單獨確定定點(diǎn)醫療機構（不限于基層醫療機構），并參照住院制定相應的管理和支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。

三、完善醫療服務(wù)管理措施

根據門(mén)診保障需要，建立健全適合門(mén)診特點(diǎn)的醫療服務(wù)管理和考核體系，加強對門(mén)診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，規范基層定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)行為。做好與基層醫療服務(wù)體系建設、基本藥物制度、全科醫生制度等其他改革的銜接，做到相互促進(jìn)。

居民醫保門(mén)診統籌執行基本醫療保險藥品目錄，在定點(diǎn)基層醫療機構保證《國家基本醫療保險藥品目錄》甲類(lèi)藥品（包括基本藥物）的使用。對定點(diǎn)基層醫療機構醫保甲類(lèi)藥品的配備和使用要提出明確要求，并納入定點(diǎn)基層醫療機構考核體系。對部分患者門(mén)診基本醫療必需的乙類(lèi)藥品，有條件的地區可以研究探索制訂基層醫療機構醫生處方外購藥品的支付和管理辦法。嚴格執行政府辦基層醫療機構基本藥物零差率銷(xiāo)售政策，降低藥品使用成本。

將一般診療費全額納入醫療保險支付范圍，按規定比例予以支付。建立健全門(mén)診統籌診療服務(wù)規范和監管措施，加強對定點(diǎn)基層醫療機構服務(wù)行為監管，合理控制診療服務(wù)數量和費用，避免分解就診、重復收費等不規范診療行為的發(fā)生。

四、創(chuàng )新就醫管理和付費機制

創(chuàng )新門(mén)診統籌就醫管理和付費機制，管理重點(diǎn)逐步由費用控制向成本控制轉變，降低服務(wù)成本，提高保障績(jì)效。要充分利用基層醫療機構，引導群眾基層就醫，促進(jìn)分級醫療體系形成。發(fā)揮醫療保險對衛生資源的調控作用，合理使用門(mén)診和住院資源，降低住院率，從總體上控制醫療費用。

積極探索基層首診和雙向轉診就醫管理機制。確定首診基層醫療機構要綜合考慮醫療機構服務(wù)能力、參保居民意愿、是否與上級醫院建立協(xié)作關(guān)系等因素，一般一年一定，參保人只能選擇一家。積極探索雙向轉診，明確首診、轉診醫療機構責任，逐步建立風(fēng)險控制和費用分擔機制。規范基層醫療機構上轉病人，促進(jìn)醫院下轉病人，推動(dòng)形成分工合理的就醫格局。

充分發(fā)揮醫療保險團購優(yōu)勢，通過(guò)談判，控制醫療服務(wù)成本，減輕患者費用負擔。各統籌地區要研究制定門(mén)診統籌團購辦法，明確規則、內容、流程等，在人頭服務(wù)、慢病管理、常用藥品、常規診療項目等方面探索團購工作。在實(shí)施總額預算管理的基礎上，探索實(shí)行按人頭付費等付費方式，建立風(fēng)險共擔的機制，促進(jìn)醫療機構和醫生主動(dòng)控制費用。要根據不同付費方式的特點(diǎn)，明確監管重點(diǎn)，提高醫療質(zhì)量，保障參保居民基本醫療權益。

五、加強經(jīng)辦管理

加強居民醫?；痤A算管理，統籌安排門(mén)診和住院資金，提高基金使用效率。在統一進(jìn)行預算管理的基礎上，對門(mén)診和住院醫療費用支出單獨列賬、分開(kāi)統計。完善門(mén)診和住院費用支出監測指標體系，建立動(dòng)態(tài)分析制度。

完善門(mén)診統籌協(xié)議管理。隨著(zhù)門(mén)診統籌付費機制的完善，充實(shí)細化協(xié)議內容，將門(mén)診統籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實(shí)到定點(diǎn)協(xié)議中，通過(guò)協(xié)議強化醫療服務(wù)監管。定期公布定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)費用、質(zhì)量、群眾滿(mǎn)意度等情況，充分發(fā)揮社會(huì )監督作用。加大考核力度，將考核結果與費用結算、獎勵處罰掛鉤。

加強信息系統建設。各統籌地區要加快發(fā)行社會(huì )保障卡，盡快將網(wǎng)絡(luò )延伸到全部定點(diǎn)基層醫療機構和街道（鄉鎮）、社區（村）服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，利用信息化手段強化運行監控，方便即時(shí)結算。提高醫療保險信息系統建設部署層級，數據至少集中到地市一級。對定點(diǎn)醫療機構信息系統與醫保信息系統的銜接提出明確要求，定點(diǎn)醫療機構向醫保機構傳輸就診結算信息，逐步由定時(shí)回傳提高到實(shí)時(shí)回傳，內容應包括個(gè)人就診基本信息和各項醫療服務(wù)的匯總及明細信息（含自費項目）。

六、積極穩妥開(kāi)展門(mén)診統籌工作

各?。▍^、市）人力資源社會(huì )保障廳（局）要高度重視門(mén)診統籌工作，研究制定具體落實(shí)措施和工作方案，加強對各統籌地區的工作指導和政策協(xié)調。尚未開(kāi)展居民醫保門(mén)診統籌的地區，要抓緊出臺相關(guān)政策，盡快啟動(dòng)實(shí)施；已開(kāi)展居民醫保門(mén)診統籌的地區，要根據本通知要求進(jìn)一步完善政策、加強管理。門(mén)診統籌重點(diǎn)聯(lián)系城市要做好重點(diǎn)專(zhuān)題探索工作，破解重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，實(shí)現體制機制創(chuàng )新。有條件的地區可以調整職工醫保個(gè)人賬戶(hù)使用辦法，探索職工門(mén)診保障統籌共濟辦法。

門(mén)診統籌工作政策性強、涉及面廣，各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要主動(dòng)加強與發(fā)展改革、財政、衛生、民政等部門(mén)的溝通協(xié)調，促進(jìn)醫改各項工作協(xié)同推進(jìn)。各?。▍^、市）要充分發(fā)揮重點(diǎn)聯(lián)系城市的作用，及時(shí)推廣好的經(jīng)驗做法，形成上下互動(dòng)的合力。

各地在推進(jìn)居民醫保門(mén)診統籌過(guò)程中，遇有新情況、新問(wèn)題請及時(shí)向我部報告。

?　　二○一一年五月二十四日

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