基本信息

人社部發(fā)〔2011〕63號

各省、自治區、直轄市、人力資源社會(huì )保障廳(局)，新疆生產(chǎn)建設兵團勞動(dòng)保障局:

基本醫療保險制度建立以來(lái)，各地積極探索有效的醫療保險付費方式，在保障參保人員權益、規范醫療服務(wù)行為、控制醫療費用增長(cháng)和促進(jìn)醫療機構發(fā)展等方面發(fā)揮了重要作用。隨著(zhù)醫藥衛生體制改革的深化，對完善醫療保險付費體系提出了更新更高的要求。

具體內容

按照黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的總體部署，為進(jìn)一步推進(jìn)醫療保險付費方式改革，現提出如下意見(jiàn):

一、推進(jìn)付費方式改革的任務(wù)目標與基本原則當前推進(jìn)付費方式改革的任務(wù)目標是:

結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。

在此基礎上，結合門(mén)診統籌的開(kāi)展探索按人頭付費，結合住院門(mén)診大病的保障探索按病種付費。

建立和完善醫療保險經(jīng)辦機構與醫療機構的談判協(xié)商機制與風(fēng)險分擔機制，逐步形成與基本醫療保險制度發(fā)展相適應，激勵與約束并重的支付制度。

推進(jìn)付費方式改革必須把握以下基本原則:

一是保障基本

要根據醫療保險基金規模，以收定支，科學(xué)合理確定支付標準，保障參保人員的基本醫療待遇。

二是建立機制

要建立醫療保險經(jīng)辦機構和醫療機構之間的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制。

三是加強管理

要針對不同付費方式特點(diǎn)，完善監督考核辦法，在費用控制的基礎上加強對醫療服務(wù)的質(zhì)量控制。四是因地制宜。要從實(shí)際出發(fā)，積極探索，勇于創(chuàng )新，不斷總結經(jīng)驗，完善醫療保險基金支付辦法。

二、結合基金預算管理加強付費總額控制

付費方式改革要以建立和完善基金預算管理為基礎。各統籌地區要按照《國務(wù)院關(guān)于試行社會(huì )保險基金預算的意見(jiàn)》(國發(fā)〔2010〕2號)文件要求，認真編制基本醫療保險基金收支預算。對基金支出預算要進(jìn)行細化，將支出預算與支付方式相結合，進(jìn)行支出預算分解。

要根據基金收支預算實(shí)行總額控制，探索總額預付辦法。各地要按照基金支出總額，確定對每一種付費方式的總額控制指標，根據不同定點(diǎn)醫療機構級別、類(lèi)別、特點(diǎn)以及承擔的服務(wù)量等因素，落實(shí)到每一個(gè)定點(diǎn)醫療機構，以及每一結算周期，并體現在醫保經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構的協(xié)議中。

醫保經(jīng)辦機構要根據協(xié)議的規定，按時(shí)足額向定點(diǎn)醫療機構支付費用。同時(shí)，根據基金能力和結算周期，明確預撥定點(diǎn)醫療機構周轉金的條件和金額。

要將定點(diǎn)醫療機構總額控制指標與其定點(diǎn)服務(wù)考評結果掛鉤，在按周期進(jìn)行醫療費用結算的基礎上，按照"結余獎勵、超支分擔"的原則實(shí)行彈性結算，作為季度或年度最終結算的依據。

三、結合醫保制度改革探索相應的付費辦法

門(mén)診醫療費用的支付，要結合居民醫保門(mén)診統籌的普遍開(kāi)展，適應基層醫療機構或全科醫生首診制的建立，探索實(shí)行以按人頭付費為主的付費方式。

實(shí)行按人頭付費必須明確門(mén)診統籌基本醫療服務(wù)包，首先保障參保人員基本醫療保險甲類(lèi)藥品、一般診療費和其他必需的基層醫療服務(wù)費用的支付。要通過(guò)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將門(mén)診統籌基本醫療服務(wù)包列入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內容，落實(shí)簽約定點(diǎn)基層醫療機構或全科醫生的保障責任。

住院及門(mén)診大病醫療費用的支付，要結合醫療保險統籌基金支付水平的提高，探索實(shí)行以按病種付費為主的付費方式。按病種付費可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩定的常見(jiàn)病、多發(fā)病。同時(shí)，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當前有重大社會(huì )影響的疾病。

具體病種由各地根據實(shí)際組織專(zhuān)家論證后確定。有條件的地區可逐步探索按病種分組(DRGs)付費的辦法。生育保險住院分娩(包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn))醫療費用，原則上要按病種付費的方式，由經(jīng)辦機構與醫療機構直接結算。

暫不具備實(shí)行按人頭或按病種付費的地方，作為過(guò)渡方式，可以結合基金預算管理，將現行的按項目付費方式改為總額控制下的按平均定額付費方式。各地在改革中要按照不增加參保人員個(gè)人負擔的原則，根據不同的醫療保險付費方式，適當調整政策，合理確定個(gè)人費用分擔比例。

四、結合談判機制科學(xué)合理確定付費標準

付費標準應在調查測算的基礎上確定?？梢詫Ω母锴?年定點(diǎn)醫療機構的費用數據進(jìn)行測算，了解掌握不同醫療機構參保人員就醫分布以及費用支出水平。在此基礎上，根據醫?；鹂傮w支付能力和現行醫保支付政策，確定醫?；A付費標準。

要以基礎付費標準為參照，通過(guò)經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構的談判協(xié)商，根據定點(diǎn)醫療機構服務(wù)內容、服務(wù)能力以及所承擔醫療保險服務(wù)量，確定不同類(lèi)型、不同級別醫療機構的具體的付費標準。同時(shí)，綜合考慮經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療服務(wù)提供能力、適宜技術(shù)服務(wù)利用、消費價(jià)格指數和醫藥價(jià)格變動(dòng)等因素，建立付費標準動(dòng)態(tài)調整機制。

統籌地區要遵循公開(kāi)透明的原則，制定醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行談判的程序和辦法，在實(shí)踐中對談判的組織、管理、方式、糾紛處理辦法等方面進(jìn)行積極探索。

五、建立完善醫療保險費用質(zhì)量監控標準體系

要建立健全醫療保險服務(wù)監控標準體系。要在基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務(wù)設施標準基礎上，針對不同付費方式特點(diǎn)分類(lèi)確定監控指標。

應明確要求定點(diǎn)醫療機構執行相應的出入院標準，確定住院率、轉診轉院率、次均費用、參保人自費項目費用比例以及醫療服務(wù)質(zhì)量、臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術(shù)控制標準，并將此納入協(xié)議，加強對醫療機構費用的控制和質(zhì)量的監管，切實(shí)保障參保人權益。

要針對不同付費方式明確監管重點(diǎn)環(huán)節。采取按人頭付費的，重點(diǎn)防范減少服務(wù)內容、降低服務(wù)標準等行為;采取按病種付費的，重點(diǎn)防范診斷升級、分解住院等行為;采取總額預付的，重點(diǎn)防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。

要加強對定點(diǎn)醫療機構的監督檢查。通過(guò)引入參保人滿(mǎn)意度調查、同行評議等評價(jià)方式，完善考核評價(jià)辦法。要充分利用信息管理系統，通過(guò)完善數據采集和加強數據分析，查找不同付費方式的風(fēng)險點(diǎn)并設置閾值，強化對醫療行為和醫療費用的監控，并總結風(fēng)險規律，建立誠信檔案。要將監測、考評和監督檢查的結果與醫保實(shí)際付費掛鉤。

六、統籌規劃，精心組織，以點(diǎn)帶面推動(dòng)實(shí)施推動(dòng)醫療保險付費方式改革是一個(gè)長(cháng)期的、不斷完善的過(guò)程，各地要統一思想，提高認識，加強領(lǐng)導，落實(shí)責任，抓好組織工作。

在推進(jìn)醫療保險付費方式改革中，要按照有利于提高醫療保險基金使用效率，有利于調動(dòng)醫療機構及其醫務(wù)人員的積極性，有利于提高醫保管理服務(wù)水平，有利于維護參保人員的基本醫療保障權益的指導思想，主動(dòng)改革，敢于創(chuàng )新，針對改革中遇到的新情況、新問(wèn)題，不斷調整完善付費政策和辦法。

各省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)要按照本意見(jiàn)要求，在認真調研的基礎上制定本省(區、市)推進(jìn)付費方式改革總體規劃。要通過(guò)建立重點(diǎn)聯(lián)系城市制度，發(fā)現、培育、樹(shù)立典型，通過(guò)搭建交流工作平臺，充分發(fā)揮典型城市的示范帶頭作用，以點(diǎn)帶面加強對所轄統籌地區的指導。

各統籌地區人力資源社會(huì )保障部門(mén)要按照省(區、市)的統一部署，制定本地區推動(dòng)付費方式改革的工作方案，明確改革目標、改革思路以及推進(jìn)步驟。統籌地區工作方案應報送省級人力資源社會(huì )保障部門(mén)備案。

付費方式改革涉及各方利益的調整，在改革中要注意維護政策的連續性和穩定性，妥善處理改革與穩定的關(guān)系。要加強與其他部門(mén)的溝通協(xié)調，充分聽(tīng)取社會(huì )各方意見(jiàn)建議，形成改革的合力。遇有重大事項要及時(shí)報告。[1]