層次

醫療保險管理體制分3個(gè)層次:

①行政管理部門(mén)，負責制定醫療保險政策、規劃，加強監督和指導;

②執行機構，即醫療保險經(jīng)辦機構，負責醫療保險基金的收支、營(yíng)運和管理，經(jīng)辦醫療保險的具體業(yè)務(wù);

③監督機構，負責對醫療保險政策，法規執行情況和基金使用、管理工作的監督。

類(lèi)型

1.私人籌資、公立機構提供服務(wù)的市場(chǎng)型機制

私人籌資購買(mǎi)公立醫院服務(wù)，通過(guò)市場(chǎng)調節供給。主要有這樣兩種模式:個(gè)人儲蓄保險向公立醫院購買(mǎi)醫療衛生服務(wù)，如新加坡私立保險向公立醫院購買(mǎi)服務(wù)，如美國的藍盾、藍十字保險公司向約占全美醫院總數30%的公立醫院購買(mǎi)部分服務(wù)。

與公共籌資型管理體制相比，這種類(lèi)型的管理體制的基本特征是政府較少干預，服務(wù)提供、費用籌集主要依賴(lài)市場(chǎng)調節，難以保證覆蓋全體公民。年老多病者、低收入者或者由于患病風(fēng)險較高而被私人保險排除在外，也可能由于本人支付能力低下而難以獲得基本醫療保障，醫療衛生服務(wù)公平性較差。盡管醫療衛生服務(wù)主要由公立醫院承擔，但是，政府只對醫療衛生服務(wù)進(jìn)行適度調節，并不掌握醫療衛生服務(wù)資金來(lái)源的主渠道，從而使政府失去了控制衛生費用的主動(dòng)權，醫療衛生服務(wù)費用過(guò)度上漲難以根治。

新加坡的家庭儲蓄醫療就是向公立醫院購買(mǎi)服務(wù)，是該國醫療衛生體制的主體部分，從而成為私人籌資、公立醫院提供服務(wù)的市場(chǎng)型體制的典型代表。新加坡政府的衛生機構分為兩級:一級是初級綜合診所，負責轄區內的醫療、預防保健、社會(huì )衛生等工作，經(jīng)費的主要來(lái)源是政府補貼，也向患者收取少量費用，收費標準由衛生部統一規定;另一級是醫院，接受綜合診所的轉診病人的治療，只有經(jīng)過(guò)基層轉診才能享受政府津貼。醫院實(shí)行完全的成本核算，醫院工作人員為政府雇員，拿固定的薪水，外加按門(mén)診量給予的津貼。醫生還可以到私人診所看門(mén)診以增加個(gè)人收入，當然，病人也可以選擇醫院。

2.私人籌資，私立機構提供服務(wù)的完全市場(chǎng)型體制

發(fā)達國家只有美國等少數國家采用私人籌資、私立機構提供服務(wù)市場(chǎng)型方式。實(shí)行這一體制的國家醫療資金的籌集和醫療服務(wù)的提供都以自由市場(chǎng)為準則，在醫療保險市場(chǎng)中私立保險作為一種特殊商品，根據社會(huì )不同需求產(chǎn)生不同險種開(kāi)展業(yè)務(wù)，遵循自愿參保原則，供求關(guān)系由市場(chǎng)調節。

私立保險的特點(diǎn)是自由、靈活、多樣化，適應社會(huì )多種需求。醫院和病床大多數屬于私立，醫生也大多服務(wù)于私立醫院和診所。醫院服務(wù)的費用由病人直接支付或由私立保險機構支付，服務(wù)的價(jià)格通過(guò)市場(chǎng)競爭形成。醫院的運營(yíng)政府很少干預，完全由市場(chǎng)調節，極大地調動(dòng)了醫院和醫生的積極性，能比較好的滿(mǎn)足病人的多層次需求。但是，由于醫療服務(wù)供需雙方處在不對等的位置上，供方可以利用技術(shù)優(yōu)勢誘導需求，刺激消費，導致嚴重的市場(chǎng)失靈，使得醫療費用膨脹。

美國這種以自由醫療為主，按市場(chǎng)法則經(jīng)營(yíng)的以營(yíng)利為目的的制度，是居民自愿參加，60%以上的醫療服務(wù)費用開(kāi)支由居民直接支付，政府不干預，僅為特殊人群(退伍軍人、老年人、殘疾人、低收人者)提供醫療費用補助，沒(méi)有全面的國家疾病保險的制度。這種體制明顯體現貧富差距，把那些需要投保的健康條件差、收人低的居民拒之門(mén)外。這些人既沒(méi)有參加醫療保險，也得不到其他醫療補貼，因此這種體制的公平性較差。另外，醫療費用上漲導致醫療普及范圍受限，醫療質(zhì)量得不到保障。

3.政府籌資，公立機構提供服務(wù)的計劃型體制

存這種體制下，政府既負責籌資又負責提供服務(wù)，醫療衛生服務(wù)的全過(guò)程主要是政府行為。醫療衛生經(jīng)費的主要來(lái)源是政府稅收，醫療服務(wù)活動(dòng)帶有國家壟斷的性質(zhì)，醫療衛生機構以公有制為主，政府負責提供公共衛生和預防服務(wù)，直接參與醫療衛生服務(wù)機構的管理和建設。根據內容由各級政府分別負責公共衛生和預防服務(wù)，住院服務(wù)由公立醫院提供，政府對醫院按計劃給予預算補償，醫院的醫生是國家公職人員，領(lǐng)取工資。醫療服務(wù)基本為免費或低收費服務(wù)，醫療社會(huì )保險可覆蓋全體國民。主要通過(guò)政府計劃調節醫療衛生資源配置、醫療服務(wù)價(jià)格等。這種管理體制的代表主要是歐洲的一些國家，如英國、瑞典和丹麥等。

瑞典的醫療保健管理體制主要有衛生與社會(huì )事務(wù)部和國家衛生與社會(huì )福利部?jì)纱髾嗔C構。衛生與社會(huì )事務(wù)部是政府機構的一個(gè)部門(mén)，代表國家行使全國的醫療保健管理權利，主要負責制定醫療衛生業(yè)務(wù)的規劃，協(xié)調全國的醫療保健系統計劃。國家衛生與社會(huì )福利部是一個(gè)相對獨立的管理機構，主要負責管理醫療保健、藥物供應和社會(huì )福利，向內閣、議會(huì )提供有關(guān)制定計劃的基礎資料，監督和幫助縣議會(huì )實(shí)施計劃，監督對門(mén)診病人和住院病人的醫療保健，監督醫療保健部門(mén)的業(yè)務(wù)工作，開(kāi)展衛生情報工作。瑞典的醫療保健管理體制的特點(diǎn)是地方分權，即由各縣議會(huì )負責為本縣居民組織醫療機構，提供醫療服務(wù)。各市政當局分別承擔本地區醫療保健服務(wù)、組織與管理及其他有關(guān)事項。

這種計劃型醫療衛生體制，一方面，可以按政府的意志有力地調節醫療衛生服務(wù)供需狀況，調整醫療衛生資源的配置方向，使資源覆蓋全體國民，消除供方的不良經(jīng)濟刺激，從而提高醫療衛生服務(wù)的福利性和公平性，有效地控制醫療費用的上漲;另一方面，由于公有制和計劃調節造成資源配置的效率低下，計劃難以及時(shí)反映居民需求的變化，不能適應社會(huì )醫療保健需求不斷增長(cháng)的趨勢，醫院、醫生服務(wù)積極性難以調動(dòng)，居民就醫難，供需之間存在矛盾，同時(shí)，納稅人的負擔較高，影響勞動(dòng)者的積極性。

4.政府籌資，私立醫院提供服務(wù)，計劃和市場(chǎng)相結合體制

在這種體制下，籌資方式、資源配置、宏觀(guān)管理等方面實(shí)行計劃調節，各級衛生行政部門(mén)根據醫療衛生服務(wù)需求制定衛生發(fā)展規劃，并按規劃配置醫療衛生資源，醫療費用主要來(lái)自政府稅收。在衛生機構內部，其機構性質(zhì)、人員編制、服務(wù)數量、類(lèi)型和方式、經(jīng)營(yíng)策略等全部由機構根據市場(chǎng)行情自主決定。醫療服務(wù)供給體系以私立機構為主，衛生技術(shù)人員大多不屬于國家公職人員。國家在宏觀(guān)上通過(guò)經(jīng)濟補償手段控制醫院業(yè)務(wù)量，規定醫院的發(fā)展速度和方向，以保障醫療衛生服務(wù)的公平性、可及性，控制醫療費用的過(guò)度上漲;在微觀(guān)上放開(kāi)，通過(guò)預算安排、審批程序和自主管理，給醫療衛生服務(wù)機構經(jīng)營(yíng)自主權，從而可提高醫療衛生資源配置和醫療衛生服務(wù)供給的效率。通過(guò)計劃和市場(chǎng)兩種調節手段相結合，實(shí)現醫療:衛生資源的合理配置。加拿大的全民健康保險制度是這種衛生管理體制的典型代表。

5.社會(huì )籌資、私立機構或醫生提供服務(wù)，市場(chǎng)和計劃相結合體制

在這種體制下，醫療保險體系由社會(huì )健康保險體系和商業(yè)健康保險體系構成。這種體制的特點(diǎn)是:第一，政府不直接管理，只制定強有力的法律框架，并通過(guò)某個(gè)主管部門(mén)進(jìn)行宏觀(guān)調控;第二，在政府法律框架內，各機構有自主權:醫療保險部門(mén)由許多相對獨立的公共機構組成，負責籌集和管理資金、支付費用，醫療保險基金社會(huì )統籌、互助共濟，主要由雇員、雇主以工資稅的形式繳納，政府酌情補貼;衛生部門(mén)負責提供醫療服務(wù)，無(wú)論公立、私立醫院都自主經(jīng)營(yíng);第三，服務(wù)由市場(chǎng)調節，公共籌資向私人機構購買(mǎi)服務(wù)，由市場(chǎng)來(lái)調節醫療衛生服務(wù)的供給，醫、保雙方各自獨立，互相協(xié)商，通過(guò)簽訂合同、執行合同規定的服務(wù)內容及支付辦法發(fā)生經(jīng)濟關(guān)系，保障受益人的健康。這種模式一般出現在社會(huì )醫療保險實(shí)施之前私人醫療服務(wù)市場(chǎng)就已相當發(fā)達的老的丁業(yè)化國家，主要是歐洲國家，如德國、法國、荷蘭等。

這種體制的典型代表是德國。在德國，醫療保險基金是以社會(huì )集資為主，國家僅提供較少的財政補貼，這樣可以避免出現醫療費用浪費的現象。但是，在實(shí)際操作中，也存在著(zhù)對疾病預防工作的忽視、醫療保險基金短缺等問(wèn)題。醫療保險的承辦機構為醫療保險基金會(huì )?；饡?huì )通常按行政區劃和行業(yè)組織。各種形式的基金會(huì )都是自治的管理團體，原則是維護投保人的權益。各醫療保險基金會(huì )由被保險人選出的代表組成代表大會(huì )，決定醫療保險章程、保險范圍和保險費用的支付辦法，并選舉產(chǎn)生主持基金會(huì )日常工作的常務(wù)委員會(huì )。各醫療保險基金會(huì )還分別組成聯(lián)邦和州醫療保險基金聯(lián)合會(huì )。參加法定醫療保險者患病后可根據自己的病癥和客觀(guān)醫療條件選擇就醫單位(包括地方政府開(kāi)設的醫院和私人診所)。

這種體制的優(yōu)點(diǎn)是:

①?lài)裔t療保險制度同市場(chǎng)經(jīng)濟有機結合，公共籌資能保證釷會(huì )公平，私人醫療機構根據市場(chǎng)調節提供醫療衛生服務(wù)能提高效率，可以調動(dòng)社會(huì )各方面的財力，使高質(zhì)量的醫療衛生服務(wù)有保證，為不同人群提供了更多選擇.實(shí)現社會(huì )收入的再分配，既保證社會(huì )穩定，又促進(jìn)經(jīng)濟發(fā)展;

②保險和服務(wù)機構職責分明、獨立核算、雙方相互制約，有利于衛生資源合理有效的利剛;③病人可以自由選擇醫院，對服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意度較高。但是實(shí)行這種模式，需要有相當發(fā)達的醫療服務(wù)市場(chǎng);需要有比較完善的支付制度;同時(shí)，還需要有政府較強的監督和調控。否則，醫療市場(chǎng)不發(fā)達，作為市場(chǎng)主體的醫療保險方和醫療服務(wù)提供方買(mǎi)賣(mài)雙方不健全，這種模式無(wú)法實(shí)行，所以目前發(fā)展中國家還較少采用這種模式?；蛘?，雖然醫療市場(chǎng)發(fā)達，但支付制度不合理，再加政府干預不力，可能導致忽視預防工作，缺乏對醫療衛生質(zhì)量的管理、醫療衛生服務(wù)的費用上漲較快等問(wèn)題。

模式

由于各個(gè)國家的政治、經(jīng)濟、文化和歷史背景不同，醫療保險制度的實(shí)施和管理體制也不盡相同，從世界范圍來(lái)看，各國醫療保險管理體制概括起來(lái)可分為三種模式。

(一)政府調控下的醫療保險部門(mén)和衛生部門(mén)分工合作模式

在這種模式下，政府不直接管理醫療保險，只制定強有力的法律框架，并通過(guò)某個(gè)主管部門(mén)進(jìn)行宏觀(guān)調控;在政府法律的框架內，各機構擁有自主權。醫療保險部門(mén)由許多相對獨立的公共機構組成，負責籌集和管理資金、支付費用;衛生部門(mén)負責提供醫療服務(wù)，無(wú)論公立、私立醫院都自主經(jīng)營(yíng)。這種模式充分發(fā)揮市場(chǎng)的作用，以市場(chǎng)調節為主，醫保雙方各自獨立、互相協(xié)商，通過(guò)簽訂合同、執行合同規定的服務(wù)內容及支付辦法發(fā)生經(jīng)濟關(guān)系，保障參保人的健康。

這種模式一般出現在社會(huì )醫療保險實(shí)施之前醫療市場(chǎng)就已經(jīng)相當發(fā)達的老工業(yè)化的國家，主要是歐洲國家，尤以德國、法國最典型。這種模式的主要優(yōu)點(diǎn)是:國家醫療保險制度同市場(chǎng)經(jīng)濟有機結合，既保證社會(huì )穩定，又促進(jìn)經(jīng)濟發(fā)展;比較靈活，可以根據醫療保險需求調整資金籌措，并通過(guò)支付制度的改革調整醫療保險資源的供給;醫療保險與醫療服務(wù)機構獨立核算、職責分明，雙方相互制約，有利于衛生資源合理有效的利用;病人擇醫的自由度較高，對服務(wù)質(zhì)量的滿(mǎn)意度較高。

但是，實(shí)行這種模式，需要相當發(fā)達的醫療服務(wù)市場(chǎng);需要有比較完善的支付制度;同時(shí)，還需要政府較強的監督和調控。否則，醫療市場(chǎng)不發(fā)達，作為主體的醫療保險方和醫療服務(wù)提供方買(mǎi)賣(mài)不健全，這種模式無(wú)法實(shí)行，所以目前發(fā)展中國家還較少采用這種模式。醫療市場(chǎng)雖然發(fā)達，但支付制度不合理，再加上政府干預不力，實(shí)行這種模式會(huì )導致醫療費用難以控制。例如在美國，由于政府很少干預，沒(méi)有統一的強制性的醫療保險，私人醫療保險之間的競爭削弱了買(mǎi)方的力量;各醫療保險機構對費用的支付也不統一、不合理，過(guò)度服務(wù)和費用轉移現象嚴重，全國衛生總費用增長(cháng)很快，目前已占國民生產(chǎn)總值的14%。20世紀90年代德國醫療保險管理費用占醫療保險基金的比例更是高達5%。另外，因機構龐雜和相互獨立而導致一些管理工作重復，效率不高。

德國政府不對醫療保險進(jìn)行直接管理，醫療保險機構的設置實(shí)行行業(yè)組織管理與地區管理相結合，保險機構由勞資雙方共同參與、自治管理。德國對醫療的具體實(shí)施與管理主要依靠按行業(yè)和地區設立的1270個(gè)疾病基金會(huì )，依參加對象分為地方、企業(yè)、商業(yè)、礦業(yè)、海員、農業(yè)者6種法定疾病基金會(huì )。政府有權對同種疾病基金會(huì )中財政困難的基金會(huì )做出調整。此外，還有兩種代替醫療保險的醫療互助組織，分別為藍領(lǐng)和白領(lǐng)工人提供醫療幫助。各疾病基金會(huì )分別組成聯(lián)邦和州疾病基金聯(lián)合會(huì )，負責同醫院和醫師協(xié)會(huì )協(xié)商，確定收費標準、服務(wù)范圍等事項。其原則是維護投保人的權利，具體方法是由投保人選出代表參加基金會(huì )，討論制定疾病基金會(huì )章程，確定保險費率，選舉負責基金會(huì )日常工作的常務(wù)委員會(huì )等。當然德國這種自治型的分散體制也存在一些問(wèn)題。

(二)社會(huì )保障部門(mén)主管模式

社會(huì )保障部門(mén)主管模式多出現在拉丁美洲及其他發(fā)展中國家，其特點(diǎn)是社會(huì )保障部門(mén)(包括勞工部、社會(huì )福利部、社會(huì )保險部、社會(huì )事務(wù)部等)統一制定有關(guān)方針、政策;所屬社會(huì )保險組織不僅負責籌集和管理醫療保險基金，而且以自己擁有的醫務(wù)人員和醫療設施直接提供醫療服務(wù)，也從社會(huì )上購買(mǎi)一部分醫療服務(wù)。這種模式是從開(kāi)發(fā)資源、提供醫療補助發(fā)展而來(lái)的。這些國家開(kāi)始實(shí)行醫療保險時(shí)，基本的醫療資源比較缺乏且分布不合理，采用這種模式能夠較快促進(jìn)醫療衛生系統的發(fā)展，有效提供初級衛生保健服務(wù)，擺脫缺醫少藥的困境。由于社會(huì )保障部門(mén)既提供醫療保險服務(wù)，又提供醫療服務(wù)，因此，費用意識比較強，有利于控制醫療費用膨脹，有效地利用衛生資源和社會(huì )資源。也可在本系統內通過(guò)調整醫療資源來(lái)滿(mǎn)足變化的需求，靈活性較大。這種模式的缺陷是:社會(huì )保障部門(mén)所屬的醫療機構與衛生部門(mén)職能容易重復，不利于實(shí)行行業(yè)管理和區域衛生規劃;主要依靠社會(huì )保險部門(mén)內部人員和設施，不能充分利用社會(huì )上已有的衛生資源;醫院、急救站，所有物質(zhì)設施都歸醫療保險機構所有并受其支配，行醫自主權往往受到限制，醫生報酬實(shí)行薪金制，積極性不太高;以治療為主，參保人只能在醫療保險系統內部醫療機構看病，否則費用得不到報銷(xiāo)，因而擇醫自由受到限制。

實(shí)行這種模式的關(guān)鍵是要協(xié)調好社會(huì )保障部門(mén)所屬醫療機構與衛生系統的關(guān)系，防止資源配置不當，造成浪費;并要調整好對醫療機構的補助和人員的工薪，調動(dòng)醫療機構和人員積極性。

醫療保險機構既有地區性，也有行業(yè)性，保險機構不隸屬于政府機構。保險機構的最高領(lǐng)導權屬于代表大會(huì )，大會(huì )代表雇主和雇員各占一半。代表大會(huì )選舉產(chǎn)生理事會(huì )，理事會(huì )是保險機構的法人代表。政府設立專(zhuān)門(mén)的機構對醫療保險管理進(jìn)行監督，并根據各類(lèi)保險的不同情況進(jìn)行必要的財政平衡。

(三)衛生部門(mén)主管模式

衛生部門(mén)主管模式的特點(diǎn)是國家醫療保險計劃和政策通過(guò)衛生部門(mén)來(lái)貫徹實(shí)施，衛生部門(mén)既負責分配醫療資源，又負責組織提供醫療服務(wù)。由國家財政資助的醫療保險制度一般采用這種模式，如英國、加拿大、瑞典、新西蘭以及前蘇聯(lián)和東歐國家。美國聯(lián)邦政府資助的老年醫療保險制度也由衛生和人類(lèi)服務(wù)部下的衛生保健財務(wù)管理署負責。這種模式的管理機構的主體為中央政府授權的一個(gè)部或專(zhuān)門(mén)委員會(huì )，下設各級分支機構，實(shí)行白上而下的統一管理。這種管理體制以英國最為典型。從16世紀英國王室設立貧民局并頒布濟貧法開(kāi)始，中央政府就直接掌管著(zhù)社會(huì )保險方面的事務(wù)。英國1948年設立國民保險部，1966年改組為衛生與社會(huì )保障部，下設社會(huì )保險局，并在全國設12個(gè)區，每區設一個(gè)委員會(huì )，下轄若干地方辦事機構，自上而下地實(shí)行直線(xiàn)領(lǐng)導。

這種模式將福利與衛生結合起來(lái)，在提高醫療保險資源經(jīng)濟效率和加速實(shí)現衛生保健目標方面有許多好處，如有利于實(shí)行行業(yè)管理和區域衛生規劃，充分利用有限的衛生資源，避免由社會(huì )保障部門(mén)統管直接提供服務(wù)所造成的醫療機構重疊;以預算制和工資制為主要補償和支付方式，有利于成本控制;有利于預防與治療相結合;參保人能夠平等地享受醫療服務(wù)等等。

但是，實(shí)行這種模式，醫療保障水平和醫療衛生事業(yè)的發(fā)展受政府財政狀況的影響較大，需要有較強的監督機制才能保證參保人獲得適當的、滿(mǎn)意的醫療服務(wù)，還需要有完善的預算分配制度，既調動(dòng)衛生部門(mén)的積極性，又加強費用控制。

對五十多個(gè)國家的醫療保險體制進(jìn)行調查表明:一半以上的國家通過(guò)衛生部門(mén)調控和主管，23%的國家通過(guò)社會(huì )保障部門(mén)，17%的國家通過(guò)勞動(dòng)部門(mén)，10%的國家通過(guò)其他部門(mén)調控和主管。

中國現狀

我國醫療保險管理體制的新選擇

目前我國醫療保險管理體系尚不健全。醫療保險是公益性事業(yè)，離不開(kāi)政府的支持。但是，這種支持不等于對醫療保險管理的具體事務(wù)直接進(jìn)行干預。這種干預主要來(lái)自財政和勞動(dòng)部門(mén)兩個(gè)方面:醫療保險基金與國家財政有一定的聯(lián)系，因此，財政村醫療保險負有監督之責，以保證基金專(zhuān)款專(zhuān)用。

近年來(lái)，我國許多省份和城市都在對建立和完善醫療保險管理體制進(jìn)行廠(chǎng)積極的探索。如海南省實(shí)行的是社會(huì )保險部門(mén)主管全部利:會(huì )保險;深圳和鎮江實(shí)行的是政府調控下的綜合社會(huì )保險管理模式;九江實(shí)行的是在統一的保險條例下，勞動(dòng)部門(mén)主管企業(yè)的醫療保險，衛生部門(mén)主管事業(yè)機構，公務(wù)員的醫療保險;上海實(shí)行的是衛生部門(mén)主管醫療保險的模式。

根據1998年12月全國醫療保險丁作會(huì )議精神和《決定》精神，我國實(shí)行統一的醫療保險管理體制，即:勞動(dòng)保障部負責對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時(shí)研究解決工作中出現的問(wèn)題;財政、衛生、藥品監督管理等有關(guān)部門(mén)積極參與，密切配合，共同努力，以確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進(jìn)行-相信一個(gè)能夠適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制要求的，管理機構統一、保障方式多層次、服務(wù)社會(huì )化、管理法制化的新的醫療保險管理體制即將建立健全起來(lái)。