汕尾市人民政府通知

汕尾市人民政府關(guān)于印發(fā)《汕尾市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》的通知

汕府〔2012〕1號

各縣(市、區)人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬機構:

《汕尾市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》業(yè)經(jīng)市政府五屆80次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問(wèn)題，請徑向市人力資源和社會(huì )保障局反映。

汕尾市人民政府

二O一二年一月六日

汕尾市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

第一章總則

第一條 為健全社會(huì )醫療保險體系，保障城鄉居民基本醫療需求，實(shí)現人人享有醫療保險的目標，根據國家和省的有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鄉居民醫療保險的適應范圍:

(一)具有本市戶(hù)籍，且未納入職工基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保)保障范圍的城鎮戶(hù)籍居民和農村戶(hù)籍居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民);

(二)在本市行政區域內各類(lèi)高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校就讀的全日制非本市戶(hù)籍在校學(xué)生;

(三)本市行政區域內未納入職工醫保范疇的關(guān)閉、停產(chǎn)的國有、集體企業(yè)職工(以下統稱(chēng)"困難企業(yè)人員")，個(gè)人可自愿參加城鄉居民醫保;

(四)在社保經(jīng)辦機構領(lǐng)取長(cháng)期養老保險待遇且未納入職工醫保的退休人員，可申請參加城鄉居民醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保)。

按照本辦法參加城鄉居民醫保的人員統稱(chēng)為參保人。

第三條 城鄉居民醫保制度遵循參保人個(gè)人繳費與政府補助相結合、權利和義務(wù)相對等、保障水平與社會(huì )發(fā)展水平相適應的原則。

第四條 城鄉居民醫保實(shí)行全市統一制度框架、統一管理體制、統一政策標準、統一基金管理、統一信息系統、統一經(jīng)辦服務(wù)。

第五條 城鄉居民醫保按自然年度結算，每年的1月1日至12月31日為一個(gè)醫保結算年度。

第六條 城鄉居民醫?；?以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫?；?實(shí)行市級統籌、風(fēng)險共擔的機制。

醫?；饘?shí)行年度結算，各縣(市、區)醫?；鹗罩М斈瓿霈F赤字的，缺口部分由縣(市、區)負擔80%。次年第一季度由各縣(市、區)財政金額劃入市社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù);未及時(shí)劃入的，由市財政在轉移支付、稅收返還和市級補助縣級的其他資金中扣繳。

第七條 人力資源和社會(huì )保障部門(mén)是城鄉居民醫保工作的主管部門(mén)，負責組織實(shí)施城鄉居民醫保工作。社保經(jīng)辦機構負責醫?；鸬幕I集、待遇的給付、信息錄入、參保登記等經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第二章醫療保險基金的籌集

第八條城鄉居民醫?；鸢凑找允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則籌集，采取個(gè)人繳費和財政補助相結合的辦法，醫?；鹩上铝许椖繕嫵?

(一)個(gè)人繳費;

(二)財政補助;

(三)利息收入;

(四)依法應當納入基金的其它資金。

第九條 城鄉醫?；饘?shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任伺單位和個(gè)人不得擠占挪用。市級財政部門(mén)應設立醫療統籌基金財政專(zhuān)戶(hù)，市社保經(jīng)辦機構設立收入戶(hù)和支出戶(hù)，各縣(市、區)社保經(jīng)辦機構設立收入、支出分戶(hù)。

社保經(jīng)辦機構負責城鄉居民醫?；鸬恼魇展ぷ?。

第十條 參保人2012年個(gè)人繳費按30元的標準繳交。

低保對象、五保戶(hù)、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老人和未成年人、低收入重病患者、城鎮無(wú)經(jīng)濟來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定瞻養人或撫養人的"三無(wú)"人員、重點(diǎn)困難優(yōu)撫對象以及各縣(市、區)政府認定的特殊人群等參加城鄉居民醫保的個(gè)人繳費部分，按屬地原則由各縣(市、區)政府予以金額資助。

第十一條 市、縣(市、區)財政對參保人的補助資金，按上級有關(guān)規定執行，并列入年度預算。

各級財政按當年2月底的參保人數核定當年的補助資金，于當年6月底前將補助資金劃撥至城鄉居民醫?；鹭斦?zhuān)戶(hù)。

第十二條 參保人在本辦法實(shí)施起直接到社保經(jīng)辦機構辦理參保登記手續。

村(居)委會(huì )應為本村(居)戶(hù)籍居民集中造冊，統一辦理參保登記手續。

本市行政區域內各類(lèi)學(xué)校以及托幼機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)學(xué)校)為本學(xué)校學(xué)生、幼兒集中造冊，在入學(xué)當月統一辦理參保登記手續。

第十三條 參保人參加職工醫保變更為城鄉居民醫保關(guān)系的，從變更次月起按城鄉居民醫保的規定參保繳費。參加城鄉居民醫保變更為職工醫保關(guān)系的，從變更次月起按職工醫保的規定參保繳費，其參加本市城鄉居民醫保的繳費年限可按一定比例折算為職工醫保繳費年限并累積計算。具體折算辦法另行規定。

第十四條 新遷入本市戶(hù)籍的城鄉居民(包括合法收養子女入戶(hù)、退伍復員、大中專(zhuān)畢業(yè)等)，須在入戶(hù)一個(gè)月內辦理參保登記手續。

第十五條 新生兒在出生之日起3個(gè)月內辦理參保登記手續。

第十六條 參保人辦理參保登記手續，須提供以下資料:

(一)城鄉居民戶(hù)口簿原件及復印件;

(二)身份證(二代)原件及復印件;

(三)特殊人群須持有關(guān)部門(mén)發(fā)放的有效證件。

第十七條 參保人辦理參保登記手續后，憑醫保繳費通知單，到社保經(jīng)辦機構指定的醫保費征收網(wǎng)點(diǎn)繳費。

參保人應在每年第四季度繳納下一年度的居民醫保費， 最遲不得超過(guò)次年2月份繳交。

參保人以村(居)委會(huì )為單位辦理參保登記手續的，由村(居)委會(huì )代收醫保費;參保人以學(xué)校為單位辦理參保登記手續的，由學(xué)校代收醫保費。

村(居)委會(huì )、學(xué)校代收醫保費后，應在5個(gè)工作日內到社保經(jīng)辦機構指定的醫保費征收網(wǎng)點(diǎn)繳費。

第十八條 參保人首次辦理參保登記，社保經(jīng)辦機構發(fā)給社會(huì )保障卡，作為參保人續保、就醫、結算醫療費用的專(zhuān)用憑證。

第三章醫療保險待遇

第十九條 參保人在本辦法實(shí)施時(shí)參保登記的，從繳費當月起開(kāi)始享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

參保人在年度中途參保登記的，從繳費次月起開(kāi)始享受待遇。

基本醫療保險待遇是指符合廣東省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施報銷(xiāo)范圍，按照本辦法規定標準可以報銷(xiāo)的住院醫療費用。

第二十條 參刀口職工醫保變更為參加城鄉居民醫保，從變更次月起按城鄉居民醫保有關(guān)政策享受待遇。參加城鄉居民醫保變更為職工醫保，從中止城鄉居民醫保關(guān)系次月起停止享受城鄉居民醫保待遇，其醫保待遇按職工醫保的有關(guān)規定擾行。

第二十一條 新生兒從出生當日起3個(gè)月內的醫療費用，憑《計劃生育服務(wù)證》、戶(hù)籍登記憑證、住院費用發(fā)票、費用清單等資料到社保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。

第二十二條城鄉居民醫保設置統籌基金起付標準，參保人每次住院發(fā)生的基本醫療費用在起付標準以下的，由參保人自負。具體起付標準為:

(一)一級醫院(鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心)400元;

(二)二級醫院600元;

(三)三級醫院800元。

第二十三條 城鄉居民醫?；鹌鸶稑藴室陨系幕踞t療住院費用，按下列標準報銷(xiāo):

(一)在本市行政轄區內定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，城鄉居民醫?；鹬Ц?0%，個(gè)人負擔30%;

(二)在本市行政轄區外定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，城鄉居民醫?；鹬Ц?0%，個(gè)人負擔40%;

(三)在本市轄區內非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，城鄉居民醫?；鹬Ц?0%，個(gè)人負擔50%;

(四)在本市轄區外非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，城鄉居民醫?；鹬Ц?0%，個(gè)人負擔60%。

第二十四條 城鄉居民基本醫療住院費用每年度的最高支付限額為10萬(wàn)元。

超過(guò)年度最高支付限額的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц?。

第二十五條 參保人在非定點(diǎn)醫療機構住院的，其醫療費用須于出院之日起30天內到社保經(jīng)辦機構辦理醫保費用報銷(xiāo)手續，逾期不予受理。

第二十六條 建立城鄉居民醫保普通門(mén)診制度，參保人每人每年實(shí)行10元的門(mén)診包干費用。

門(mén)診包干費用由社保經(jīng)辦機構定期撥入參保人個(gè)人賬戶(hù)。個(gè)人賬戶(hù)限于在城鄉居民醫保定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫療消費。

參保人出國或死亡的，個(gè)人帳戶(hù)資金納入城鄉居民醫保統籌基金。

第二十七條 建立城鄉居民醫保門(mén)診特定項目和慢性病特定項目、家庭病床費用報銷(xiāo)制度以及重大疾病醫療救助制度。

城鄉居民醫保特殊病種門(mén)診、慢性病、家庭病床管理制度以及重大疾病醫療救助制度，由市人力資源和社會(huì )保障局另行制定。

第二十八條下列費用城鄉居民醫?；鸩挥鑸箐N(xiāo):

(一)應當從工傷保險基金中支付;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的;

(五)其他法律法規規定不予支付的。

第四章醫療服務(wù)管理

第二十九條 參保人住院時(shí)，在入院前憑社會(huì )保障卡和診斷證明到社保經(jīng)辦機構辦理住院登記手續。

參保人因生育或終止妊娠住院的，須提供《計劃生育服務(wù)證》。

第三十條 參保人因病情危急需先行住(轉)院的，可先住(轉)院，并在住(轉)院當天起5個(gè)工作日內憑有關(guān)證明材料補辦住院登記手續。

第三十一條 城鄉居民醫保實(shí)行定點(diǎn)醫療管理。除定點(diǎn)醫療機構條件限制、急診、參保人異地定居或者長(cháng)期在外地工作外，參保人應在本市城鄉居民醫保定點(diǎn)醫療機構就醫。

定點(diǎn)醫療機構的資格由市人力資源和社會(huì )保障局根據國家、省的有關(guān)規定審查確定。社保機構與定點(diǎn)醫療機構訂立有關(guān)醫療保險的服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。

定點(diǎn)醫療機構及其醫務(wù)人員要認真核實(shí)參保人的身份，堅持出入院標準，并按基本醫療保險范圍提供基本醫療服務(wù)，遵守診療技術(shù)規范，合理診療，合理用藥，因病施治，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，減少醫療資源浪費。

定點(diǎn)醫療機構及其醫務(wù)人員提供超出基本醫療保險范圍的醫療服務(wù)和藥品，要向參保人(或其家屬)說(shuō)明并征得其同意，其費用不得在基金中開(kāi)支，由參保人自付。

第三十二條 參保人因病情需要須到非定點(diǎn)醫療機構就醫的，屬危急病的，須在辦理住院登記時(shí)出具危急病診斷證明;屬異地居住或長(cháng)期在外地工作的，須在辦理住院登記時(shí)提供異地居住或長(cháng)期在外地工作的證明材料;因本地醫療條件所限須轉往外地就醫的，須出具首診醫療機構轉院證明。

第三十三條 城鄉居民醫保住院費用采用按總額預付付費、人均次住院費用付費、按病種付費和按服務(wù)項目付費等方式結算。具體結算辦法由市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)制定。

第三十四條 參保人在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的醫療費用，屬于醫?；鹬Ц兜?，由定點(diǎn)醫療機構與社保經(jīng)辦機構采用信息系統聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結算;屬于個(gè)人負擔部分費用，由參保人與定點(diǎn)醫療機構結清。

第三十五條 參保人在非定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的醫療費用，在出院后憑參保人身份證、醫療費用發(fā)票、診斷證明、醫療費用清單、出院小結等資料到社保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。

第五章監督和處罰

第三十六條各級社?；鸨O督委員會(huì )依法對城鄉居民醫?；鸬幕I集、使用和管理進(jìn)行監督。審計機關(guān)依法對基金進(jìn)行審計監督。財政部門(mén)對基金管理使用實(shí)施監督。

第三十七條 參保人有下列行為之一的，由社保經(jīng)辦機構追回違規費用，并由市、縣(區)人社部門(mén)依據相關(guān)法律、法規和規章的規定進(jìn)行處理:

(一)為他人冒用自己身份就醫，騙取醫保待遇提供便利條件的;

(二)偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費用票據等資料，騙取醫?；鸬?

(三)與定點(diǎn)機構或者其他人員串通，騙取醫?；鸬?

(四)其他違反城鄉居民醫保制度，造成基金流失的行為。

第三十八條定點(diǎn)醫療機構有下列行為之一的，依照有關(guān)規定由社保經(jīng)辦機構追回違規費用、按雙方訂立的協(xié)議扣減定點(diǎn)醫療機構的醫保保證金。同時(shí)，視其情節輕重，由市、縣(區)人社部門(mén)給予通報、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格:

(一)不認真查驗身份，將非城鄉居民醫保對象的醫療費用，記入城鄉居民醫保帳內;

(二)將應由個(gè)人自付的醫療費用，記入統籌基金帳內;

(三)非法替換藥品;

(四)利用各種手段，非法獲得統籌基金的;

(五)不執行診療常規，不堅持出入院標準，將不符合入院條件的病人收入院治療;或任意延長(cháng)病人住院時(shí)間，采用病人掛名住院，做假病歷行為的;

(六)擴大病種范圍的;

(七)違反其它有關(guān)規定的。

第三十九條 社保經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一者，視情節輕重，由所在單位或紀檢、監察機關(guān)依照有關(guān)規定給予黨紀政紀處分，觸犯刑律的移交司法機關(guān)依法追究刑事責任。

(一)工作失職、瀆職或者違反財經(jīng)紀律造成城鄉居民醫?；饟p失的;

(二)與參保人或者定點(diǎn)機構串通，將自付醫療費用列入城鄉居民醫?；鹬Ц兜?

(三)征收醫保費或者審核醫療費用時(shí)徇私舞弊的;

(四)利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的;

(五)其他嚴重違反基本醫療保險規定，侵害參保人利益的。

第六章附則

第四十條市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)、市財政部門(mén)可根據我市社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展、醫?；鸬氖罩闆r以及上級有關(guān)規定，對醫保費用的籌集標準和待遇標準提出調整意見(jiàn)，經(jīng)市政府批準后實(shí)施。

第四十一條 本辦法自2012年1月1日起施行。原城鎮居民醫保、新型農村合作醫療有關(guān)政策如與本辦法相抵觸，以本辦法為準。

第四十二條本辦法由市人力資源和社會(huì )保障局負責解釋。