基本細則

第一章總則

第一條為規范城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算管理,提高基金使用效率,根據《加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見(jiàn)的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕23號)和《新鄉市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(新政〔1999〕14號)的有關(guān)規定,結合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條本辦法所稱(chēng)醫療費用結算是指市社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫療保險經(jīng)辦機構)與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"兩定單位")之間的醫療費用結算(含零星報銷(xiāo)的醫療費用,下同)。

第三條城鎮職工基本醫療保險基金總規模應當堅持"以收定支、收支平衡、超支不補,略有結余"的原則。

第四條城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算辦法以引導"兩定單位"建立自我管理、自我約束的良性機制為原則,合理、有效地利用醫療衛生資源。

第二章結算方式、標準

第五條門(mén)診醫療費用結算。(一)參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的屬于基本醫療保險報銷(xiāo)范圍的醫療費用,由參保人員使用個(gè)人帳戶(hù)與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店刷卡記帳結算。

(二)異地安置的退休人員和長(cháng)期在外的參保人員,其門(mén)診醫療費用需個(gè)人帳戶(hù)支付的部分,先由個(gè)人現金墊付,參保單位匯總有關(guān)單據后送醫療保險經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)。

第六條住院醫療費用結算。

(一)定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用結算。

1.參保人員在定點(diǎn)醫療機構住院所發(fā)生的醫療費用,需個(gè)人負擔的部分由參保人員在出院時(shí)與定點(diǎn)醫療機構結清。應統籌基金支付部分,由醫療保險經(jīng)辦機構按照"總量控制,誠信管理,年初預分,份額預付,年終結算,超支核審、酌情補助"的原則與定點(diǎn)醫療機構結算。

2.結算方式。醫療保險經(jīng)辦機構每年年初應以上年度統籌基金實(shí)際征收數減去風(fēng)險預留金、外地轉診費用、異地安置費用、門(mén)診重癥慢性病費用、門(mén)診放化療透析費用和欠費單位報銷(xiāo)等費用后,做為預分總額。

各定點(diǎn)醫療機構按照前兩年合理統籌費用發(fā)生數(參考人均費用,床日費用等指標)占全市定點(diǎn)醫療機構合理統籌費用發(fā)生數總額的比例為系數,乘以全市預分總額,即為各定點(diǎn)醫療機構年度預分份額。

各定點(diǎn)醫療機構月份額為該定點(diǎn)醫療機構上年度各月統籌發(fā)生數占全年統籌發(fā)生數的比例,乘以該定點(diǎn)醫療機構年度預分份額。

若定點(diǎn)醫療機構均次費用、床日費用等重要考核指標高于同級別同類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構平均指標5%時(shí),該定點(diǎn)醫療機構年度份額分配將按照同級別同類(lèi)別定點(diǎn)醫療機構平均指標乘以該定點(diǎn)醫療機構相應年度實(shí)際住院結算人次確定。

(二)外地及欠費單位住院醫療費用結算。

1.參保人員經(jīng)批準的外地就醫或異地安置所發(fā)生的醫療費用,先由個(gè)人現金墊付,出院后將相關(guān)報銷(xiāo)資料送醫療保險經(jīng)辦機構審核,屬于基本醫療保險報銷(xiāo)范圍的醫療費用,由醫療保險經(jīng)辦機構與患者直接結算。

2.欠費單位參保人員所發(fā)生的住院費用,先由個(gè)人現金墊付,待所在參保單位補清欠費后由經(jīng)辦機構審核確認后予以報銷(xiāo)。

其它細則

第三章結算程序

第七條參保人員使用個(gè)人賬戶(hù)刷卡產(chǎn)生的醫療費用,經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構審核扣除不合理費用及8%質(zhì)量保證金后,于次月按時(shí)足額撥付給定點(diǎn)醫療機構及定點(diǎn)零售藥店。

第八條醫療保險經(jīng)辦機構每月初應根據各定點(diǎn)醫療機構月份額、信用等級及日常管理情況進(jìn)行份額預付。預付標準最高為該定點(diǎn)醫療機構月份額的80%。對信用等級考核較差的定點(diǎn)醫療機構不予預付,有重大違規行為且性質(zhì)嚴重的,暫緩當月?lián)芨丁?/p>

第九條醫療保險經(jīng)辦機構每月將各定點(diǎn)醫療機構上月實(shí)際發(fā)生的合理統籌費用,根據各定點(diǎn)醫療機構月份額及預付金額核算應撥付費用。當合理統籌費用低于核定月份額,按實(shí)際發(fā)生合理統籌費用核算并扣除10%質(zhì)量保證金后于次月?lián)芨?當合理統籌費用高于核定月份額,按核定月份額核算并扣除10%質(zhì)量保證金后于次月?lián)芨?。定點(diǎn)醫療機構月度份額有結余的可留作該定點(diǎn)醫療機構年度內調劑使用。年度預分份額有結余的,次年仍按上年度預分份額參與份額分配。

對于發(fā)生政策性調整及不可抗力因素導致的醫療費超支,醫療保險經(jīng)辦機構可根據基金收支情況給于合理補償。

第十條結算年度期滿(mǎn)的次月,醫療保險經(jīng)辦機構根據全年統籌基金實(shí)際收支及歷年結余情況,與各定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行年終結算。全年預分份額超支的,由醫療保險經(jīng)辦機構根據年終考核結果確定合理酌補比例。

第四章監督、考核

第十一條醫療保險經(jīng)辦機構應當按照國家政策與"兩定單位"簽訂醫療服務(wù)協(xié)議,明確服務(wù)范圍、服務(wù)內容、服務(wù)質(zhì)量、費用結算辦法、費用支付標準、醫療費用審核與控制指標、質(zhì)量管理指標、違約責任和雙方的其他權利義務(wù)等。

第十二條各定點(diǎn)醫療機構應因病施治,合理檢查,合理用藥,不得以考核指標為由降低醫療服務(wù)水平,推諉拒收醫?；颊?有舉報投訴的,一經(jīng)查實(shí),將在質(zhì)量保證金中扣除相應的費用。

第十三條醫療保險經(jīng)辦機構應建立完善"兩定單位"誠信分級管理制度,"兩定單位"的信用等級與預付比例、年終結算及日常管理措施等相掛鉤。

第十四條醫療保險經(jīng)辦機構應當建立稽核、審核、年終考核及舉報獎勵制度,定期或不定期對"兩定單位"進(jìn)行監督檢查,及時(shí)通報監督檢查情況。對有重大違規的兩定單位,醫療保險經(jīng)辦機構除追回基金損失外,按照協(xié)議約定,視情節嚴重程度給予相應倍數的質(zhì)量保證金扣除,或暫停醫療服務(wù)協(xié)議。情節特別嚴重的,報勞動(dòng)保障行政部門(mén),建議取消其定點(diǎn)資格。構成犯罪的,應交由司法部門(mén)處理。

第十五條醫療保險經(jīng)辦機構應將扣除的質(zhì)量保證金單獨建賬管理,用于日常舉報獎勵或年底表彰成績(jì)突出的兩定單位及先進(jìn)醫務(wù)工作者。

第五章附則

第十六條本結算辦法隨著(zhù)我市社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平和醫療費用變動(dòng)情況適時(shí)調整。

第十七條本辦法自2011年1月1日起實(shí)施。原《新鄉市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈新鄉市市本級社會(huì )醫療保險醫療費用結算試行辦法〉的通知》(新政辦〔2007〕244號)同時(shí)廢止。[1]