目的和依據

為保障城鎮靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員、個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員的基本醫療需求，根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)、《勞動(dòng)和社會(huì )保障部辦公廳關(guān)于城鎮靈活就業(yè)人員參加基本醫療保險的指導意見(jiàn)》(勞社廳發(fā)[2003]10號)和《大足縣城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(足府發(fā)[2000]220號)，結合我縣實(shí)際，制定本辦法。

參保對象

(一)以非全日制、臨時(shí)性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員;

(二)自由職業(yè)者;

(三)個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員;

(四)城鎮失業(yè)人員;

(五)自愿參加靈活就業(yè)人員醫療保險的其他從業(yè)人員。

登記手續

(一)靈活就業(yè)人員初次參保時(shí)的年齡應在國家規定勞動(dòng)年齡內。

(二)原已參加基本醫療保險的失業(yè)人員申請續保，憑《職工失業(yè)證》或與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系證明、《居民身份證》、《戶(hù)口薄》、《職工醫療保險IC卡》在失業(yè)三月內，補繳完原單位解除(終止)勞動(dòng)關(guān)系欠繳的醫療保險費后再辦理續保手續;其他人員申請參保，憑《居民身份證》、《戶(hù)口薄》和醫保經(jīng)辦機構指定醫院《健康檢查表》辦理參保手續。

繳費標準

靈活就業(yè)人員基本醫療保險費按上年度本統籌地區社會(huì )平均工資的6%繳納。

社會(huì )平均工資以縣勞動(dòng)保障局、縣統計局聯(lián)合發(fā)布的數據為準。

繳費方式

按本辦法參保的人員，辦理醫療保險登記后，于每年的11月30日前到縣醫療保險管理所按年繳納次年的各項醫療保險費。

基本醫療保險費的繳費年限

按本辦法實(shí)際繳納醫療保險費的年限滿(mǎn)25周年，達到退休年齡的，不再繳納基本醫療保險費，享受本辦法規定的醫療保險待遇;未達到法定退休年齡的，繼續繳費至達到法定退休年齡后，不再繳納基本醫療保險費，享受本辦法規定的醫療保險待遇;退休時(shí)未繳滿(mǎn)25周年的繼續繳費至繳滿(mǎn)25周年后，不再繳納基本醫療保險費，享受本辦法規定的醫療保險待遇。

基本醫療保險統籌基金

按本辦法參保的人員繳納的基本醫療保險費，全部用于建立基本醫療保險統籌基金，納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行統一管理、基金獨立核算，統籌使用。

享受醫療保險待遇的條件

(一)按本辦法規定連續繳納醫療保險費滿(mǎn)12個(gè)月(原參加基本醫療保險并按規定在3月內接續醫療保險關(guān)系的，可連續享受本辦法規定的醫療保險待遇，但中斷期間所發(fā)生的醫療費不予報銷(xiāo))，從第13個(gè)月開(kāi)始享受本辦法規定的醫療保險待遇。

(二)未按本辦法規定連續繳納醫療保險費的，中斷繳費當月即停止享受醫療保險待遇。

(三)中斷繳費3個(gè)月內再次繳費的，在補齊所欠醫療保險費后，從再繳費之月的第7個(gè)月起，享受本辦法規定的醫療保險待遇。中斷繳費超過(guò)3個(gè)月再次繳費的，在補齊所欠醫療保險費后，從再次繳費之月的第13個(gè)月起，享受本辦法規定的醫療保險待遇，其中斷繳費期間的醫療費不予支付。中斷繳費后，醫療保險實(shí)際繳費年限從再次繳費之月起重新計算，再次繳費之月以前的實(shí)際繳費年限不再計算，參保人員累計中斷繳費3次的，取消其參保資格。

統籌基金的起付標準和最高支付限額

基本醫療保險統籌基金的起付標準

在一級醫院治療為500元;在二級醫院治療為700元;在三級醫院治療為800元;

1年內多次住院治療的，每次住院均要計算起付標準，但第二次起付標準在第一次基礎上下降100元，第三次及以后在第二次的基礎上下降100元。

基本醫療保險統籌基金的最高支付限額

參保人員按本辦法規定享受醫療保險待遇的第1年至第3年，基本醫療保險統籌基金的最高支付限額各為3000元;以后，參保人員醫療保險實(shí)際繳費年限每增加1年，基本醫療保險統籌基金最高支付限額增加1000元;醫療保險實(shí)際繳費年限達10周年以上的，基本醫療保險統籌基金最高支付限額按大足縣城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額計算。

基本醫療保險統籌基金的最高支付限額為當年基本醫療保險統籌基金支付給參保人員符合本辦法支付規定的住院和門(mén)診醫療費用之和。

參保人員的報銷(xiāo)比例

靈活就業(yè)人員的報銷(xiāo)比例按大足縣城鎮職工基本醫療保險報銷(xiāo)比例標準執行。

醫療保險基金的支付范圍

(一)住院醫療費用的支付比例。參保人員符合本辦法支付規定的一次住院醫療費用、統籌基金起付標準以下的部分全部由參保人員本人負擔，統籌基金起付標準以上、本人統籌基金最高支付限額(即本辦法第十一條(二)款規定，以下相同)以下的部分，由統籌基金按大足縣城鎮職工基本醫療保險暫行辦法規定支付。

(二)門(mén)診治療支付范圍。參保人員的惡性腫瘤放療、化療、鎮痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎移植后抗排異治療;腦癱瘓病;活動(dòng)性肺結核;精神病等以上病種需住院治療的，按住院的規定處理;如不住院，其在《重慶市城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務(wù)設施范圍》的門(mén)診醫療費(與該病種無(wú)關(guān)的醫療費不在此列)可視同住院，按住院的規定由統籌基金予以支付，全年計算一次起付線(xiàn)。

(三)按本辦法參保的失業(yè)職工，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間發(fā)生符合本辦法規定的醫療費用的，先按失業(yè)保險醫療補助規定支付，若失業(yè)保險規定的支付額低于本辦法規定的醫療保險統籌基金支付額，由醫療保險統籌基金補足其差額部分。

大額醫療保險

(一)按本辦法參保的人員，在參加基本醫療保險的同時(shí)參加大額醫療保險，由大足縣醫療保險管理所作為投保人，為參加大足縣靈活就業(yè)人員大額醫療保險的職工集體向商業(yè)保險公司投保，參保職工為被保險人。用于解決參保人員符合本辦法基本醫療保險統籌基金支付規定，超過(guò)上年度本統籌區城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用。

(二)大額醫療保險費按上年度本統籌地區社會(huì )平均工資的1.4%繳納，在繳納基本醫療保險費時(shí)一并繳納(退休人員也要繳納)。

(三)靈活參保人員本人當年統籌基金最高支付限額以上，符合本辦法基本醫療保險統籌基金支付規定的醫療費用，本人自付。至達到本辦法規定的大額醫療保險費支付范圍后，由大額醫療保險費按規定支付。

(四)其他有關(guān)規定按《大足縣城鎮職工大額醫療保險暫行辦法》執行。

醫療保險統籌基金不予支付的情況

靈活就業(yè)人員統籌基金不予支付的項目按照大足縣城鎮職工基本醫療保險基金不予支付的項目執行。

法律責任

參保人員違反本辦法規定的，縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局應當責令其限期改正;騙取醫療保險基金的，除追回騙取的醫療保險金外，可給予停止享受醫療保險待遇6-24個(gè)月的處罰，情節嚴重構成犯罪的，移送司法機關(guān)處理。

政策解釋

隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展和醫療消費水平的提高，根據醫療保險的運行情況經(jīng)縣人民政府批準，對本辦法可以進(jìn)行適當調整。

本辦法由縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責解釋。

施行時(shí)間

本辦法自2005年1月1日起施行。[1]

其他

參保人員用藥、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付辦法，以及就醫管理和定點(diǎn)醫療機構等辦法規定以外的其他事項，按照《大足縣城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準意見(jiàn)的實(shí)施辦法》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》等規定執行。