第一章總則

第一條 為保障城鎮從業(yè)人員的基本醫療，合理利用醫療資源，遵循國家有關(guān)法律、法規的原則，結合海南經(jīng)濟特區實(shí)際，制定本條例。

第二條 本條例適用于海南經(jīng)濟特區城鎮下列人員:

(一)企業(yè)的從業(yè)人員;

(二)國家機關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì )團體的從業(yè)人員;

(三)部隊所屬用人單位中無(wú)軍籍的從業(yè)人員;

(四)個(gè)體經(jīng)濟組織的從業(yè)人員。

離休、退休人員適用本條例。

第三條 建立城鎮從業(yè)人員醫療保險基金，實(shí)行個(gè)人醫療帳戶(hù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人帳戶(hù))與社會(huì )共濟醫療帳戶(hù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)共濟帳戶(hù))支付相結合的制度。

個(gè)人帳戶(hù)的所有權屬于個(gè)人。共濟帳戶(hù)的所有權屬于參加醫療保險的全體人員。

第四條 醫療保險費由國家、單位和個(gè)人共同負擔。

第五條 醫療保險由人民政府強制實(shí)施，統一管理。

第二章醫療保險費征繳

第六條 醫療保險費費率為從業(yè)人員本人月工資總額的11%，其中用人單位繳納10%，從業(yè)人員本人繳納1%。

個(gè)體經(jīng)營(yíng)者按本人月收入的11%繳納醫療保險費。

個(gè)體經(jīng)濟組織中的受雇人員，其醫療保險費的10%由雇主繳納，1%由雇員本人繳納。

繳費工資總額按國家有關(guān)規定計算。

第七條 計算繳納醫療保險費的從業(yè)人員本人月工資總額，不得低于所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會(huì )月平均工資。

從業(yè)人員本人月工資總額低于所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會(huì )月平均工資60%的，應當由本人繳納的醫療保險費改由用人單位繳納。

第八條 從業(yè)人員本人月工資總額超過(guò)所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會(huì )月平均工資300%以上的部分，不再繳納醫療保險費，也不作為核定個(gè)人帳戶(hù)定額的基數。

第九條 從業(yè)人員離休、退休后的第一個(gè)月起，本人和用人單位不再繳納醫療保險費。

第十條 醫療保險費按月征繳，用人單位和從業(yè)人員應當于每月15日前繳納。從業(yè)人員本人應當繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

醫療保險費由社會(huì )保障機構委托用人單位開(kāi)戶(hù)銀行代扣或者由用人單位直接向社會(huì )保障機構繳納。

個(gè)體經(jīng)濟組織從業(yè)人員醫療保險費可以由社會(huì )保障機構委托有關(guān)管理機構代為征繳。

參加醫療保險時(shí)，用人單位必須一次性預繳一個(gè)月的醫療保險費，按照本條例第十九條第一款規定的比例記入從業(yè)人員的個(gè)人帳戶(hù)，退休人員由社會(huì )保障機構按照本條例第十九條第二款規定的比例，記入其個(gè)人帳戶(hù)，年度結算。

第十一條 用人單位無(wú)能力繳納醫療保險費的，經(jīng)書(shū)面申請、社會(huì )保障機構審查批準后可以緩繳。緩繳期為三個(gè)月。緩繳期滿(mǎn)后應當如數補繳醫療保險費及利息。緩繳期內，免繳滯納金。

第十二條 用人單位繳納的醫療保險費，企業(yè)列入管理費用，個(gè)體經(jīng)濟組織列入成本，國家機關(guān)、事業(yè)單位及社會(huì )團體從行政事業(yè)經(jīng)費中列支。

用人單位不得以為從業(yè)人員繳納醫療保險費為由而降低其工資標準。

第十三條 用人單位在本條例施行后30日內、取得營(yíng)業(yè)執照或者獲準成立后的30日內，必須向社會(huì )保障機構辦理醫療保險登記。

用人單位在招用人員后的30日內，必須向社會(huì )保障機構辦理醫療保險手續。

第十四條 醫療保險實(shí)行年檢制度。凡未經(jīng)社會(huì )保障機構辦理醫療保險年檢合格手續的用人單位，工商行政管理部門(mén)不予辦理工商年檢合格手續。在辦理營(yíng)業(yè)執照注銷(xiāo)手續時(shí)，應當持有由社會(huì )保障機構出具的醫療保險關(guān)系終結書(shū)。

第十五條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規的規定，清償其欠繳的醫療保險費及利息。

用人單位合并、分立、轉讓時(shí)，由合并、分立、受讓的單位負擔欠繳的醫療保險費及利息。

第十六條 本條例實(shí)施前的醫療費欠帳，仍由原渠道解決。

第十七條 提倡和鼓勵社會(huì )各界捐助社會(huì )醫療保險基金，支持發(fā)展醫療保險事業(yè)。

第十八條 省人民政府可以根據社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和醫療費用開(kāi)支狀況，對醫療保險費費率進(jìn)行調整，并報省人大常委會(huì )備案。

第三章醫療保險基金管理

第十九條 從業(yè)人員個(gè)人帳戶(hù)分別不同年齡段，按本人繳費工資總額的下列比例記入:40歲以下的，按4%記入;41歲至50歲的，按5%記入;51歲以上的，按6%記入。

退休人員的個(gè)人帳戶(hù)按本人養老金總額8%記入。

第二十條 醫療保險基金在扣除記入個(gè)人帳戶(hù)的基金和按規定提取管理費后，記入共濟帳戶(hù)。

共濟帳戶(hù)用于:

(一)離休人員的醫療費;

(二)從業(yè)人員、退休人員按本條例規定應當由共濟帳戶(hù)支付的醫療費;

(三)特殊困難人員的醫療補助。

第二十一條 個(gè)人帳戶(hù)不得提取現金，不得透支，超支不補，節余滾存使用。從業(yè)人員、退休人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶(hù)的資金余額可以繼承。

第二十二條 用人單位不得違反本條例規定為其從業(yè)人員或者其他人員增加個(gè)人帳戶(hù)資金。

第二十三條 醫療保險基金由社會(huì )保障機構統一管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得挪作他用。

第二十四條 離休人員的醫療費，按上年度離休人員人均實(shí)際醫療費支出金額建立專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行單列。不足支付時(shí)，由財政負擔。

第二十五條 社會(huì )保障機構有權核查個(gè)人帳戶(hù)的有關(guān)情況，用人單位和從業(yè)人員、退休人員應當予以配合。

從業(yè)人員、離休退休人員有權查詢(xún)醫療保險有關(guān)情況，社會(huì )保障機構和用人單位應當提供有關(guān)資料。

第二十六條 從業(yè)人員遷離本經(jīng)濟特區時(shí)，個(gè)人帳戶(hù)的資金余額退還本人，在本經(jīng)濟特區內流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶(hù)資金余額應當轉移到遷入地區社會(huì )保障機構。記入共濟帳戶(hù)的醫療保險費不予退還，也不轉移。

第二十七條 從業(yè)人員失業(yè)期間，由失業(yè)保險機構補助的醫療費應當記入個(gè)人帳戶(hù)管理。

第二十八條 醫療保險基金的年度收支預算、決算應當報同級財政部門(mén)備案并向社會(huì )公告。

第四章醫療保險待遇

第二十九條 參加醫療保險的人員，依照本條例的規定享受醫療保險待遇。

凡未按本條例規定繳納醫療保險費或者緩繳期滿(mǎn)仍未繳納醫療保險費的，暫停享受共濟帳戶(hù)支付醫療保險費的待遇。

第三十條 住院或者緊急搶救醫治屬于病種目錄所列疾病的從業(yè)人員、退休人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)住院或者緊急搶救醫治的人員)醫療費，按下列辦法支付:

(一)從業(yè)人員醫療費在所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度二個(gè)月社會(huì )平均工資以下部分，退休人員醫療費在退休時(shí)所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度一個(gè)月社會(huì )平均工資以下部分，由本人支付。

(二)從業(yè)人員、退休人員一次性醫療費超過(guò)本條第(一)項所列數額以上部分，分段按不同比例計算，由本人和共濟帳戶(hù)分別支付;從超過(guò)數額起點(diǎn)至十個(gè)月社會(huì )平均工資的，從業(yè)人員支付15%、共濟帳戶(hù)支付85%，退休人員支付7.5%、共濟帳戶(hù)支付92.5%;超過(guò)十個(gè)月至二十個(gè)月社會(huì )平均工資的，從業(yè)人員支付9%、共濟帳戶(hù)支付91%，退休人員支付4.5%、共濟帳戶(hù)支付95.5%;超過(guò)二十個(gè)月社會(huì )平均工資的，從業(yè)人員支付5%、共濟帳戶(hù)支付95%，退休人員支付2.5%、共濟帳戶(hù)支付97.5%。

(三)按照本條第(二)項自付醫療費，從業(yè)人員超過(guò)三個(gè)月社會(huì )平均工資以上部分，退休人員超過(guò)一個(gè)半月社會(huì )平均工資以上部分，本人不再負擔。

(四)從業(yè)人員、退休人員當年再次住院或者緊急搶救醫治屬于病種目錄所列的疾病時(shí)，個(gè)人不再負擔本條第(一)項所列醫療費。

本條例實(shí)施的第一年度，從業(yè)人員、退休人員按照本條第(一)項中本人應當支付的醫療費減少50%;本條例實(shí)施第二年度，從業(yè)人員、退休人員按照本條第(一)項本人應當支付的醫療費減少30%;本條例實(shí)施第三年度起按照本條第(一)項規定執行。

共濟帳戶(hù)支付醫療費的病種目錄，由省人民政府公布并適時(shí)修訂。

第三十一條 住院或者緊急搶救醫治的人員進(jìn)行X線(xiàn)電子計算機體層攝影(CT)、發(fā)射計算機斷層儀(ECT)、彩色B超、核磁共振成像(MRI)等高新技術(shù)特殊檢查，單項檢查費在100元以上的，其檢查費由本人支付20%。

前款人員安裝國產(chǎn)普及型人工器官、心臟起搏器，進(jìn)行震波碎石、血液透析等，以及施行器官移植的醫療單項費用，個(gè)人支付20%。

前款人員使用符合醫療保險醫療藥品范圍的國產(chǎn)或進(jìn)口貴重藥品，最小制劑規格(支、片、丸、粒、包、克、瓶等)單價(jià)100元以上的，個(gè)人單項支付藥費20%。

第三十二條 住院或者緊急搶救醫治的人員，住院醫療床位費單獨核算，符合醫療保險醫療服務(wù)項目及價(jià)格規定和療程標準的，從業(yè)人員支付20%，退休人員支付10%。

第三十三條 甲類(lèi)傳染病的醫療費用由共濟帳戶(hù)支付。暴發(fā)性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專(zhuān)款解決。

第三十四條 除由共濟帳戶(hù)支付的醫療費外，其他醫療費均由個(gè)人帳戶(hù)支付，超支自理。

第三十五條 參加醫療保險的從業(yè)人員、退休人員因自負醫療費而影響基本生活的，可以向社會(huì )保障機構申請特殊困難醫療補助。

第三十六條 離休人員不設立個(gè)人帳戶(hù)，其醫療費用依照國家有關(guān)規定辦理。

第三十七條 依照《海南經(jīng)濟特區城鎮從業(yè)人員養老保險條例》有關(guān)規定計算繳納基本養老保險費年限不滿(mǎn)十年的退休人員，不享受本條例規定的退休人員同等醫療保險待遇。

第三十八條 凡參加醫療保險時(shí)年滿(mǎn)50歲，且按國家規定計算工齡不足一年，或者參加社會(huì )養老保險不滿(mǎn)二年的人員，俟參加醫療保險滿(mǎn)一年后，方能享受共濟帳戶(hù)支付醫療費的待遇。

本條例實(shí)施前的從業(yè)人員按照國家規定已享受醫療保險的，視為已參加醫療保險。

第三十九條 從業(yè)人員發(fā)生工傷，依照《海南經(jīng)濟特區城鎮從業(yè)人員工傷保險條例》的規定辦理。

從業(yè)人員、離休退休人員因違法犯罪、酗酒、自殺自殘等支出的醫療費，共濟帳戶(hù)不予支付。

因交通肇事及醫療事故等支出的醫療費，按國家有關(guān)規定辦理。

第四十條 經(jīng)社會(huì )保障機構同意轉往本經(jīng)濟特區以外地區醫療機構治療或者因公出差本經(jīng)濟特區以外地區的人員，醫療費支付辦法依照本條例執行。離休、退休人員遷離本經(jīng)濟特區的，其醫療費可以實(shí)行定額管理。

第四十一條 因公出國或者赴香港、澳門(mén)、臺灣地區期間的醫療費用，由派出單位支付，醫療保險基金不予支付。

第四十二條 各項醫療費支付標準，省人民政府可以根據醫療保險基金收支狀況和各方面承受能力進(jìn)行調整，并報省人大常委會(huì )備案。

第五章醫療保險的醫療服務(wù)

第四十三條 實(shí)行醫療機構和藥品供應機構承辦醫療保險醫療服務(wù)資格認證和年檢制度。

凡經(jīng)本省縣級以上衛生行政主管部門(mén)批準開(kāi)業(yè)的醫療機構和藥品供應機構，均可以向社會(huì )保障機構申請承辦醫療保險的醫療服務(wù)業(yè)務(wù);經(jīng)審查合格，由社會(huì )保障機構頒發(fā)醫療保險的醫療服務(wù)資格證書(shū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)資格證書(shū))，并每年向社會(huì )公布一次。

凡未取得資格證書(shū)的醫療機構和藥品供應機構，不得進(jìn)行醫療保險的醫療服務(wù)業(yè)務(wù)。

第四十四條 社會(huì )保障機構與取得資格證書(shū)的醫療機構和藥品供應機構，應當簽訂醫療服務(wù)合同。

第四十五條 病人使用個(gè)人帳戶(hù)時(shí)，可以在本省任何一個(gè)取得資格證書(shū)的醫療機構和藥品供應機構就醫、購藥。

第四十六條 醫療費用按照規定由共濟帳戶(hù)支付的，病人應當到定點(diǎn)醫療機構就醫。

定點(diǎn)醫療機構由社會(huì )保障機構從取得資格證書(shū)的醫療機構中優(yōu)選確認后公布。

第四十七條 病人憑醫療保險證就醫。發(fā)現人證不符的，醫務(wù)人員不得為其開(kāi)具醫療保險醫療單據，并告知社會(huì )保障機構。

第四十八條 實(shí)行醫療保險服務(wù)項目及藥品的目錄準入制度。醫療保險的醫療服務(wù)項目及藥品目錄，由省醫療保險行政主管部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定，并適時(shí)修訂。

未列入目錄的醫療服務(wù)項目及藥品不得進(jìn)入醫療保險醫療單據，其費用醫療保險基金各帳戶(hù)不予支付。

第四十九條 醫療保險服務(wù)項目的收費標準由省醫療保險行政主管部門(mén)會(huì )同省衛生行政、財政、物價(jià)等部門(mén)制定，并適時(shí)修訂。

醫療保險醫療藥品價(jià)格，應當符合國家有關(guān)藥品定價(jià)的規定，其利潤率不得高于國家規定的標準。

違反醫療服務(wù)項目收費標準和藥品價(jià)格規定的，醫療保險基金各帳戶(hù)不支付超標準的醫療費。

第五十條 取得資格證書(shū)的醫療機構應當公布醫療保險醫療管理辦法、辦事制度和收費標準。

第六章醫療保險機構

第五十一條 省人事勞動(dòng)行政主管部門(mén)是海南經(jīng)濟特區城鎮從業(yè)人員醫療保險的行政主管機關(guān)。

省社會(huì )保障機構是實(shí)施海南經(jīng)濟特區城鎮從業(yè)人員醫療保險業(yè)務(wù)的機構。

市、縣、自治縣人事勞動(dòng)行政主管部門(mén)是本行政區域內城鎮從業(yè)人員醫療保險的行政主管機關(guān)。市、縣、自治縣社會(huì )保障機構經(jīng)辦本行政區域內城鎮從業(yè)人員醫療保險業(yè)務(wù)。

第五十二條 各級衛生行政主管部門(mén)應當加強對醫療機構和藥品供應機構的管理和監督，協(xié)助社會(huì )保障機構開(kāi)展醫療保險工作。

第五十三條 社會(huì )保障機構有權核查用人單位的從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會(huì )計帳冊等有關(guān)資料及個(gè)人醫療帳戶(hù)。

第五十四條 社會(huì )保障機構有權檢查承擔醫療保險醫療服務(wù)業(yè)務(wù)的醫療機構診斷、檢查、治療過(guò)程中執行醫療保險法規的情況，審驗醫療保險醫療處方、診療報告單、病案、費用收據等有關(guān)資料。必要時(shí)，可以請求衛生行政主管部門(mén)、物價(jià)管理部門(mén)等予以協(xié)助。

第五十五條 社會(huì )保障機構醫療保險管理費的提取:本條例實(shí)施的第一年度為當年度征繳的醫療保險費總額的3%;本條例實(shí)施的第二年度為當年度征繳的醫療保險費總額的2.5%;本條例實(shí)施的第三年度起為當年度征繳的醫療保險費總額的2%。

社會(huì )保障機構開(kāi)辦醫療保險業(yè)務(wù)所需特殊設施的費用，由當地人民政府專(zhuān)項解決。

第五十六條 成立省醫療保險基金監事會(huì )，負責審定醫療保險基金年度預算、決算，對醫療保險基金的征繳、管理和支付進(jìn)行監督。監事會(huì )由政府或者其指定部門(mén)、用人單位和工會(huì )三方代表組成，可以聘請專(zhuān)家代表。監事會(huì )活動(dòng)方式由章程規定。監事會(huì )章程必須報省人民政府批準。

第七章法律責任

第五十七條 用人單位或者從業(yè)人員拒繳、拖欠或者少繳醫療保險費的，社會(huì )保障機構應當用公告或者其他書(shū)面形式發(fā)出繳費通知書(shū)，公告或者通知書(shū)發(fā)出之日起滿(mǎn)30日，即視為送達。被送達單位或者從業(yè)人員在公告或者通知書(shū)送達之日起10日內必須按照通知書(shū)要求繳納醫療保險費及利息，并按日加收欠繳額2‰的滯納金。逾期仍未如數繳納的，處以欠繳額20%的罰款。

滯納金和罰款并入醫療保險基金。

第五十八條 社會(huì )保障機構違反本條例有下列行為之一的，由醫療保險行政主管部門(mén)責令其改正，并對負責人、直接責任人分別追究行政責任;構成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任:

(一)未按規定將醫療保險費轉入個(gè)人帳戶(hù)、共濟帳戶(hù)的;

(二)貪污、挪用醫療保險基金的;

(三)違反醫療保險基金保值增值規定，造成基金損失的;

(四)擅自提高管理費比例的;

(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應當繳納醫療保險費的;

(六)擅自更改醫療保險待遇的;

(七)徇私舞弊，索賄受賄的。

第五十九條 單位、個(gè)人冒領(lǐng)醫療費或者醫務(wù)人員故意給冒名頂替者開(kāi)處方、診治的，社會(huì )保障機構應當如數追回已支付的醫療費，并處以責任人冒領(lǐng)金額2倍的罰款;構成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

第六十條 當事人對處罰決定不服的，可以自接到處罰決定書(shū)之日起15日內，向作出處罰決定機關(guān)的上一級機關(guān)申請復議;對復議決定不服的，可以自接到復議決定書(shū)之日起15日內向人民法院提起訴訟。當事人也可以自接到處罰決定書(shū)之日起15日內，直接向人民法院提起訴訟。當事人逾期不申請復議、也不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關(guān)可以申請人民法院強制執行。

第八章附則

第六十一條 本條例所稱(chēng)"從業(yè)人員"是指領(lǐng)取一個(gè)月以上工資收入的社會(huì )勞動(dòng)者和經(jīng)營(yíng)者。

第六十二條 省人民政府可以根據本條例制定實(shí)施細則。

第六十三條 本條例自公布之日起施行。本條例實(shí)施前制定的有關(guān)醫療保險和醫療管理的規定同本條例相抵觸的，以本條例為準。