必要性

醫療保險制度是一項全新的制度，在我國尚處于運行的起步階段，本身存在許多問(wèn)題，有待于進(jìn)一步完善。在實(shí)施醫療保險的過(guò)程中，一些個(gè)人和單位從自身利益出發(fā)，采用不正確的態(tài)度和行為，如參保單位不按規定參保，參保人不按規定就醫，定點(diǎn)醫療機構不按規定提供醫療服務(wù)，醫療保險機構不按規定運營(yíng)等。為了保證醫療保險制度的順利實(shí)施，有必要對醫療保險系統中各要素進(jìn)行強有力的監督。具體而言，建立健全醫療保險監督的必要性，主要表現在以下四個(gè)方面:

(1)醫療保險運行機制的自我完善需要醫療保險監督機制。醫療保險制度是由法制系統、管理系統、實(shí)施系統和監督系統構成的一個(gè)整體。在這個(gè)整體中，監督機制獨立于管理系統與實(shí)施系統之外，并根據法律的規定行使著(zhù)自己的監督職能。醫療保險的具體規定是否能夠得到有效的，規范化的實(shí)施，醫療保險機構的行為是否符合法律制度的規范，醫療保險實(shí)施系統是否處于正常運行狀態(tài)，均需要通過(guò)監督機制來(lái)進(jìn)行監督和督促。因此，對醫療保險運行機制而言，監督機制既是不可缺少的環(huán)節，同時(shí)也是對運行機制乃至整個(gè)醫療保險制度的自我完善。

(2)醫療保險運行中的非正常狀態(tài)需要醫療保險監督機制糾察。一方面，醫療保險在運行中可能出現非正常狀態(tài)，尤其是在傳統公費醫療保障制度并未消失、新的制度又未完全確立的轉型時(shí)期，更容易出現非正常狀態(tài)。例如，一些地方不斷出現隨便調用醫療保險基金并導致部分基金流失的事件，就是醫療保險運行非正常的顯著(zhù)表現;一些企業(yè)不按規定繳納醫療保險費，出現優(yōu)親厚友現象;政府部門(mén)擅自越權干預法定的醫療保險行為等。這種情況與醫療保險的基本原則是相背離的，也是與醫療保險追求公平而不是平均主義、是機會(huì )均等而不是待遇差別、是個(gè)人權利而不是少數人的施惠行動(dòng)的目標相背離的;另一方面，上述非正常狀態(tài)僅僅依靠醫療保險管理系統或實(shí)施系統又是很難糾正的，因為自我糾正既要受到當事者權威不足的局限，又特別需要有高度自覺(jué)的負責精神，而這兩點(diǎn)卻是管理系統與實(shí)施系統很難做到的。因此，只有在管理系統與實(shí)施系統之外，再建立起健全、權威的監督機制，才能真正糾正醫療保險運行中的非正常狀態(tài)，并確保整個(gè)醫療保險制度的運行正?；?、良性化。

(3)醫療保險運行中的潛伏危機需要監督機制預警。一般而言，醫療保險的發(fā)展和完善受到多種因素的制約，現階段的正常并不能預示未來(lái)發(fā)展階段就一定正常，這一點(diǎn)不難從許多工業(yè)化國家醫療保險制度的歷史與現實(shí)對照中得出結論，因此，從宏觀(guān)或長(cháng)遠的角度出發(fā)，醫療保險的運行需要有專(zhuān)業(yè)化的預警監督機制，這既是一些發(fā)達國家以往不重視這種機制的深刻教訓，也是中國新型醫療保險制度發(fā)展的內在要求，它應當成為有中國特色社會(huì )保障制度發(fā)展進(jìn)程中的一個(gè)重要的標志。

(4)社會(huì )成員的醫療保障權益需要醫療保險監督機制維護。醫療保險是法定保險，是社會(huì )成員享有的法定權益，但在各項醫療保險制度的具體實(shí)施中，卻因各種因素的影響可能導致社會(huì )成員的權益受到損害，如一些用人單位虛報職工工資報表，少繳醫療保險費;再如醫療保險機構中可能存在官僚主義或不負責任，導致需要社會(huì )幫助的社會(huì )成員得不到醫療保險制度的幫助等。這些無(wú)疑都會(huì )使社會(huì )成員的合法權益受到損害。對此，就需要有權威的、健全的醫療保險監督機制，并通過(guò)其監督、糾察，使社會(huì )成員的合法權益得到維護。

由此可見(jiàn)，健全的醫療保險監督機制是保證我國醫療保險業(yè)正常運行的重要手段，也是中國特色醫療保險體系的重要構成部分。

目標

建立醫療保險監督的目的是為了保障人們的基本醫療要求，同時(shí)控制醫療費用的不合理增長(cháng)以及減少衛生資源的浪費，從保險監督的總目標來(lái)看，應該是促進(jìn)保險事業(yè)健康持續快速發(fā)展，根本目標應該是追求社會(huì )福利的最大化?，F階段而言，構建完善的保險市場(chǎng)體系是保險監督重要的子目標，保護被保險人的合法權益是保險監督的首要目標。

原則上說(shuō)，醫療保險監督主要是要達到監督參保人、參保單位，醫療機構、保險機構履行償付承諾、實(shí)現公平和效率等目標、人們參加醫療保險的最主要的目的就在于，在發(fā)生疾病的時(shí)候能夠得到經(jīng)濟上的保障，得到良好的治療。如果參保人，參保單位沒(méi)有按照國家規定及時(shí)或全部交納醫療保險費，醫療保險機構也就無(wú)法提供很好的保障，這無(wú)疑就失去了醫療保險的本意。公平目標的要求是，保證醫療保險的需求方(被保險人或患者)、醫療服務(wù)的供給方(醫院或其他醫療機構)和第三方(醫療保險機構)都能平等地參與醫療保險活動(dòng);效率目標的要求是，醫療服務(wù)的供給方和第三方能夠對醫療保險需求方的要求給予快速、準確，及時(shí)的答復與滿(mǎn)足。

對象

醫療保險監督的主要對象有:

(1)對參保單位的監督。對參保單位監督的主要內容有:①防止選擇性參保。防止參保單位只讓年老、體弱、多病的職工參保，不讓年輕、健康的職工參保。②防止少報工資總額。社會(huì )統籌醫療保險基金是以職工工資總額為基數進(jìn)行收繳的，職工工資總額的多少直接決定醫療保險基金的穩定與安全，為此，必須對參保單位的工資總額進(jìn)行審核和監督。③防止突擊參保。防止有些單位在職工出現嚴重疾病時(shí)，突擊參加醫療保險。

(2)對定點(diǎn)醫療機構的監督。對定點(diǎn)醫療機構監督的主要內容有:①不合理用藥;②違規用藥;③濫檢查;④違規記賬;⑤亂收費;⑥不堅持出入院標準;⑦醫療機構職工利用工作之便多開(kāi)藥;⑧虛報醫療保險費金額。

(3)參保人的監督。對參保人的監督主要內容有:①過(guò)度醫療消費和超前醫療消費。醫療保險機構要建立特殊檢查審批制度，目的在于通過(guò)審批、監督，控制參保人不合理的醫療消費。②為他人開(kāi)藥和借證給他人就醫。參保人為他人開(kāi)藥和借證給他人就醫，讓非醫療保險對象享受醫療保險待遇，這是一種不正當的行為，對其他參保人是一種侵權行為，應通過(guò)監督加以控制。

(4)對醫療保險機構的監督。對醫療保險機構監督的主要內容有:①執行醫療保險政策有無(wú)偏差;②醫療保險工作是否有計劃、有步驟地進(jìn)行;③單位參保率、職工參保率和資金到位率是否達到了預定目標;④對定點(diǎn)醫療機構醫療費用的償付是否合理、準確、及時(shí);⑤是否做到專(zhuān)款專(zhuān)用;⑥醫療保險基金的投資是否符合國家有關(guān)規定，是否具有安全性、流動(dòng)性和收益性;⑦管理費用的提取和使用是否適當;⑧醫療保險基金的支出是否符合國家財經(jīng)紀律和財務(wù)制度;⑨對用人單位、定點(diǎn)醫療機構、參保人的處罰是否公正、合理;⑩是否切實(shí)保障了參保人的基本醫療需求，是否將醫療資源浪費降到了最低限度，是否達到了基金"收支平衡，略有節余"的目的等。

功能

醫療保險監督主要有四個(gè)功能:制約、參與、預防和反饋，其中，制約功能確定了監督的范圍，參與功能提出了監督的過(guò)程，預防功能突出了監督的重點(diǎn)，反饋功能則為監督提供了依據:它們之間相互聯(lián)系，相互配合，形成監督活動(dòng)的功能體系:

(1)制約功能。醫療保險監督的制約功能，是指為了保證醫療保險的順利實(shí)施，對醫療保險運行過(guò)程中的各要素、各環(huán)節、各階段進(jìn)行的檢查活動(dòng)。醫療保險系統的內外環(huán)境每時(shí)每刻都在發(fā)生變化，為了保證這種變化不會(huì )影響醫療保險的實(shí)施，就必須對醫療保險運行的全過(guò)程進(jìn)行檢查，以便隨時(shí)隨地糾正每項具體活動(dòng)的偏差。

(2)參與功能。醫療保險監督的參與功能，是指為了保證醫療保險監督活動(dòng)的有效性，使監督者能夠參與每項具體的管理活動(dòng)，并在參與中實(shí)施監督-監督活動(dòng)要滲透到管理活動(dòng)的每一個(gè)環(huán)節之中。對管理目標的實(shí)現，不僅要根據客觀(guān)實(shí)際情況，檢查、核實(shí)目標的先進(jìn)性、科學(xué)性，而且還要審查計劃的嚴密性、可行性;不僅要及時(shí)監視和發(fā)現實(shí)施過(guò)程中出現的偏差及其缺陷，還要督促有關(guān)部門(mén)和人員糾正偏差，克服缺陷，而這些都需要監督職能的積極參與。

(3)預防功能。醫療保險監督的預防功能，是指醫療保險監督活動(dòng)除了要檢查、發(fā)現并糾正醫療保險運行過(guò)程中出現的各種偏差之外，還要善于發(fā)現和尋找可能對醫療保險產(chǎn)生不利影響的現實(shí)因素和潛在因素，以預防、阻止各種錯誤和偏差的產(chǎn)生和出現，保證醫療保險的順利實(shí)施+監督既要發(fā)現偏差，糾正偏差，還要防止出現偏差。由此可見(jiàn)，監督活動(dòng)還能起到防患于未然的作用。

(4)反饋功能。監督也是一種反饋，而且是一種及時(shí)的反饋，醫療保險監督的首要工作是檢查。通過(guò)審核檢查，能及時(shí)發(fā)現管理中存在的各種問(wèn)題和偏差-醫療保險各方面反饋的信息，可以為管理者和管理部門(mén)采取針對性措施。及時(shí)糾正偏差和不斷改進(jìn)工作提供迅速、可靠的依據。

基本原則

在醫療保險監督運行過(guò)程中，應當遵循以下一些原則:

1.目的性原則

醫療保險監督，最根本的任務(wù)是保證醫療保險的順利實(shí)施i為此，在實(shí)施醫療保險監督時(shí)，首先要考慮它是否和這一目標相一致，這就是醫療保險監督的目的性原則，也是醫療保險監督的首要原則。

監督的過(guò)程，實(shí)際上就是發(fā)現偏差、糾正偏差的過(guò)程。無(wú)論是發(fā)現偏差，還是糾正偏差，都不外有兩類(lèi)問(wèn)題:一類(lèi)是目標和計劃正確，執行活動(dòng)中偏離了計劃的軌道，這時(shí)需對執行活動(dòng)糾正偏差;另一類(lèi)是目標和計劃制定不符合客觀(guān)實(shí)際，繼續實(shí)施下去，會(huì )帶來(lái)不良后果，這時(shí)需要對目標和計劃作相應的修改、這兩類(lèi)問(wèn)題的糾偏，就其實(shí)質(zhì)而言，都是為'了最終目的的實(shí)現。

2.客觀(guān)性原則

前面已經(jīng)提到，監督是一種反饋，而且是一種及時(shí)的反饋-有效反饋要求準確、全面、及時(shí)、這就決定了醫療保險監督活動(dòng)必須遵循客觀(guān)性原則，首先，要求醫療保險監督主體從思想上、認識上注重客觀(guān)事實(shí);其次，醫療保險監督的標準必須是客觀(guān)的;再次，在實(shí)施醫療保險監督檢查的過(guò)程中，對所發(fā)生的問(wèn)題要進(jìn)行細致的調查和科學(xué)的分析，弄清楚產(chǎn)生問(wèn)題的原因，為制定糾正偏差的措施及有效解決問(wèn)題提供科學(xué)的依據;最后，在作出監督結論時(shí)，應本著(zhù)實(shí)事求是的態(tài)度，作出真實(shí)、全面的評價(jià)。

3.異體監督原則

異體監督是指對行為主體的監督，是由行為主體之外的其他主體實(shí)施的，即監督者與被監督者是兩個(gè)不同的行為主體。

異體監督原則是現代管理的基本要求-現代管理理論指出:有效的管理活動(dòng)應陔具有相對的封閉性。即不僅要有科學(xué)的決策，而且還要有準確貫徹決策的執行活動(dòng)，并且還要有對執行活動(dòng)進(jìn)行的強有力的監督。沒(méi)有監督，就有可能出現一些不良后果。因此，現代管理客觀(guān)上要求對管理運行過(guò)程進(jìn)行異體監督:在醫療保險監督機構的建立和監督人員的配備上，也必須遵循異體監督的原則。

4.超前監督原則

醫療保險的監督具有預防功能、因此，在實(shí)施醫療保險監督的過(guò)程中，還應遵循超前監督這一原則。遵循超前監督的原則，需做好以下幾個(gè)方面的工作:首先，在組織內公開(kāi)監督制度、監督內容及監督標準，使組織內的全體成員及各級管理人員了解監督工作的性質(zhì)和規定，增強他們參與監督的預防功能并提高監督活動(dòng)的權威性;其次，對管理運行中所產(chǎn)生的重大失誤，問(wèn)題及有關(guān)糾正措施等進(jìn)行通報，以引起全體管理人員和全體組織成員的高度警惕，并給大家留下深刻的印象，避免以后出現類(lèi)似的差錯;再次，監督主體要努力認識醫療保險運行的客觀(guān)規律及有效監督的客觀(guān)要求，提高自己的科學(xué)預見(jiàn)能力，在實(shí)施監督之前，預先想出有效的監督對策;最后，根據以往的監督活動(dòng)所揭露出來(lái)的失誤、問(wèn)題等，針對醫療保險運行中的薄弱環(huán)節，指出可能出現的問(wèn)題及潛在的危險，提出積極的建議和有效的解決措施，建立嚴格的管理制度，采取嚴密的管理防范措施，使其消除隱患，堵塞漏洞，達到防患于未然的目的。

5.經(jīng)濟性原則

醫療保險監督所支出的費用應小于醫療保險監督活動(dòng)所帶來(lái)的利益，這就是醫療保險監督的經(jīng)濟性原則、醫療保險監督的經(jīng)濟件原則要求:首先，監督支出的每一項費用必須是合理的、有效的。為此，規劃和組織監督活動(dòng)時(shí)，要從組織機構的大小，所要監督問(wèn)題的重要程度、監督所能帶來(lái)的利益等諸多方面進(jìn)行考察，從而決定所投入的人、財、物的數量;其次，在監督過(guò)程中，監督人員應將注意力集中到對一些關(guān)鍵性問(wèn)題的監督上。這樣做，既能抓住所應監督的要害性問(wèn)題，又能防止在枝節問(wèn)題上花費過(guò)多的精力，并減少監督費用支出，從而取得較好的監督效益。

體系和機制

為了保證醫療保險制度的順利實(shí)施，實(shí)現醫療保險的目的，必須建立健全一套有效的監督體系和機制，對醫療保險系統中各要素進(jìn)行強有力的監督。

1.醫療保險監督體系

醫療保險監督體系應該是自我監督、醫療保險機構監督、社會(huì )監督和法律監督的統一體。

(1)自我監督。醫療保險各方，特別是定點(diǎn)醫療單位根據醫療保險的規定制定相應的規章制度自我約束。如規定醫務(wù)人員不開(kāi)大處方和"不合理處方"，不濫檢查，堅持出入院標準，不損害病人利益等。作為參保人，不要將自己的醫療保險卡轉借他人使用，防止"一人參保，全家搭車(chē)"的現象等，所以，醫療保險監督體系的首要部分應該是自我監督。

(2)醫療保險機構監督。在醫療保險機構內成立專(zhuān)門(mén)的監督職能部門(mén)，對醫療保險各方執行保險規定的情況進(jìn)行定期和不定期的檢查監督。為此，應對醫療保險各方制定一些管理方法，對其行為進(jìn)行規范和制約。

(3)社會(huì )監督;醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )穩定，必須使廣大職工和社會(huì )各方面都積極支持和參與這項改革，因此，利用社會(huì )一切可以利用的力量共同參與監督，是醫療保險順利實(shí)施的重要保障。

(4)法律監督。政府作為公眾利益的代言人，應當制定適當法律法規約束保險人的行為，以保證保險人具有充足的償付能力，維護被保險人的利益。

2.醫療保險監督的機制

為了有效實(shí)現醫療保險目標，醫療保險監督工作應該提高效率，統籌規劃、部門(mén)協(xié)調、整體推進(jìn)，建立--套完善的監督機制+完善的醫療保險監督機制應該是以法律監督為基礎，以醫療保險機構自我管理，自我監督為主，國家監督為輔的監督機制:為此，各級勞動(dòng)與社會(huì )保障部門(mén)、財政部門(mén)要加強對基本醫療保險基金的監督管理。

(1)勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責審核社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構編報的基本醫療保險基金預算決算草案，加強對基本醫療保險基金籌集、管理和使用情況的監督檢查。

(2)財政部門(mén)負責有關(guān)的財務(wù)會(huì )計制度的制定及監督檢查，社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)核算，審核匯總社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構編制的決預算和按時(shí)撥付社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構的事業(yè)經(jīng)費。銀行負責按照經(jīng)財政部門(mén)審核同意的社會(huì )醫療保險經(jīng)辦機構用款計劃及時(shí)劃款，對存人銀行的基本醫療保險基金按照不低于國家規定的利率計息。

(3)審計部門(mén)依法對職工基本醫療保險基金收入賬戶(hù)，支出賬戶(hù)和社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)收支情況進(jìn)行審計，行使審計監督的職責;市審計機關(guān)每年應對醫療保險基金的財務(wù)收支進(jìn)行定期審計，審汁結果應向社會(huì )保險監督機構報告。

(4)各市社會(huì )保險機構應當建立健全醫療保險基金的財務(wù)制度和內部審計制度。市價(jià)格管理部門(mén)應加強對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店執行國家、省，市醫療服務(wù)和藥品價(jià)格政策的監督。

(5)各省、市地區應設立由政府有關(guān)部門(mén)代表，用人單位代表，醫療機構代表，工會(huì )代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫療保險基金監督組織，加強對參保、醫療服務(wù)和基本醫療保險基金的使用情況的社會(huì )監督。社會(huì )保險監督機構對醫療保險法律、法規、規章的執行情況和基金收支、使用、管理實(shí)行監督。任何單位和個(gè)人有權檢舉定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、參保人和市社會(huì )保險機構工作人員的違法，違規行為。

方式

醫療保險的監督方式分為一般監督、專(zhuān)門(mén)監督、職能監督和社會(huì )監督。

一般監督是各級人民政府對所屬的醫療保險管理機構的監督;專(zhuān)門(mén)監督是指政府設立專(zhuān)門(mén)的組織機構對轄區內的醫療保險工作進(jìn)行具體監督;醫療保險的職能監督是指財政監督、審計監督和物價(jià)監督。財政監督是指國家通過(guò)財政部門(mén)，利用財政手段對醫療保險機構的資金運營(yíng)活動(dòng)所實(shí)行的一種廣泛而深入的監督。主要監督醫療保險機構在征收保險費上有無(wú)不按規定隨意征收的現象及問(wèn)題，在醫療保險基金支出上有無(wú)違反財務(wù)紀律和財務(wù)制度的現象及問(wèn)題等。審計監督是指各級審計機關(guān)和審計人員以國家的財經(jīng)紀律、制度、政策、法令規定為標準，對醫療保險機構的財務(wù)收支及經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動(dòng)所進(jìn)行的監督檢查、約束控制的管理活動(dòng)。物價(jià)監督是指物價(jià)部門(mén)對醫療價(jià)格進(jìn)行監督;社會(huì )監督是指非官方的，非專(zhuān)門(mén)的，存在于醫療保險系統之外的監督。主要有:人民政協(xié)監督、社會(huì )團體監督、群眾團體監督和社會(huì )輿論監督。

結果

醫療保險方對違規定點(diǎn)醫藥機構的處理目前主要有追款、行政罰款、警告、通報、責令限期改正、中止醫保結算關(guān)系、取消醫保定點(diǎn)資格等處罰。另外，醫療保險方對醫療機構內嚴重違規的科室、醫務(wù)人員可以提出中止醫保結算、調崗、下崗等處理建議。

對違規個(gè)人的處理目前主要有退款、行政罰款、警告、責令限期改正等處罰。醫療保險監督機構對有詐騙醫?；鸱缸锵右傻?，可依法移送司法機關(guān)處理。