法規頒布

印發(fā)江門(mén)市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知

土地礦產(chǎn)

廣東省江門(mén)市人民政府辦公室

2008-6-15[1]

法規內容

江府辦［2008］58號?印發(fā)江門(mén)市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知各市、區人民政府，市直各單位：《江門(mén)市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》業(yè)經(jīng)市政府十三屆二十三次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問(wèn)題，請徑向市勞動(dòng)保障局反映。?江門(mén)市人民政府辦公室二○○八年六月十五日江門(mén)市城鎮居民基本醫療保險試行辦法第一章總則第一條　為建立多層次的基本醫療保險制度，完善我市的基本醫療保障體系，根據《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（國發(fā)〔2007〕20號）和省政府《轉發(fā)省勞動(dòng)保障廳財政廳關(guān)于建立城鎮居民基本醫療保險制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》（粵府辦75號）有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條　城鎮居民基本醫療保險的實(shí)施范圍和對象是城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外的本市城鎮戶(hù)籍居民，包括：（一）未成年人（未滿(mǎn)18周歲的中小學(xué)生、居民以及18周歲以上的中學(xué)生，下同）；（二）18周歲及以上無(wú)業(yè)居民；（三）未享受公費醫療的大中專(zhuān)及技工學(xué)校全日制在校學(xué)生；（四）征地后轉為城鎮居民的被征地農民。第三條城鎮居民基本醫療保險堅持低水平、廣覆蓋，以收定支、收支平衡、略有節余和參保人繳費與政府補助相結合，權利和義務(wù)相對應，繳費與待遇水平相掛鉤的原則。第四條城鎮居民基本醫療保險只設統籌基金，不設個(gè)人賬戶(hù)。統籌基金用于參保人在保險期限內疾病、意外事故以及符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫療費用。第五條江門(mén)市人民政府統一制定全市城鎮居民基本醫療保險政策，所屬各市、區人民政府負責組織實(shí)施。江門(mén)市城鎮居民基本醫療保險實(shí)行市級統籌，分級負責收繳、待遇給付和管理。第六條市和各市、區勞動(dòng)保障部門(mén)是城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門(mén)，負責本辦法的組織實(shí)施。各級社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責城鎮居民基本醫療保險基金管理和待遇支付。各級勞動(dòng)保障事務(wù)機構、民政事務(wù)辦公室或殘疾人聯(lián)合會(huì )事務(wù)辦公室負責具體辦理轄區內居民參保資格認證、參保登記造冊和業(yè)務(wù)咨詢(xún)工作及相關(guān)的參保人參保繳費手續。市和各市、區發(fā)展改革、公安、財政、衛生、教育、民政、地稅、食品藥品監督、物價(jià)、殘聯(lián)、宣傳等部門(mén)按照各自職責協(xié)同實(shí)施本辦法。第七條城鎮居民基本醫療保險業(yè)務(wù)所需工作經(jīng)費，由同級財政部門(mén)核定列入預算安排。第二章基金的籌集和管理第八條　城鎮居民基本醫療保險基金的來(lái)源：（一）參保人繳交的城鎮居民基本醫療保險費；（二）財政補助資金；（三）社會(huì )醫療救助基金；（四）基金的利息收入；（五）其它收入。第九條城鎮居民參加基本醫療保險，以家庭繳費為主，各級財政給予適當補助。（一）參保人繳費標準：1.18周歲及以上無(wú)業(yè)居民，征地后轉為城鎮居民戶(hù)口的被征地農民，按每人每年200元繳納；2.未成年人、未享受公費醫療的大、中專(zhuān)及技工學(xué)校全日制在校學(xué)生按每人每年70元繳納。（二）其他參保人繳費標準：1.屬于低保對象、重度殘疾的學(xué)生和兒童、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民基本醫療保險參保所需的家庭繳費部分，各市、區財政給予50％的補助，其余50％分別由所在地城鄉基本醫療救助金和殘疾人就業(yè)保障基金補助；2.非本地城鎮居民戶(hù)籍但在本地學(xué)校就讀的全日制在校學(xué)生或幼兒園、托兒所兒童參照本辦法參保，財政補助部分由個(gè)人承擔。各級政府建立財政對城鎮居民參加基本醫療保險的繳費支持機制，在中央、省財政給予補助的基礎上，市各級財政對參保繳費給予補助，具體標準由市政府確定。第十條　有條件的用人單位對職工供養直系親屬參加城鎮居民基本醫療保險可以給予補助。第十一條城鎮居民基本醫療保險費征繳辦法如下：（一）城鎮居民基本醫療保險以每年7月1日至次年6月30日為一個(gè)社保年度。參保人享受城鎮居民基本醫療保險待遇的周期為每年7月15日至次年7月14日。（二）城鎮居民基本醫療保險以戶(hù)口簿登記為準的家庭為單位全員（按城鎮職工基本醫療保險辦法參保的人員除外）參保和繳費。參保人應在每年4月1日至5月31日到指定銀行一次性存入足夠扣繳下一個(gè)醫療保險年度城鎮居民基本醫療保險費的存款；參保人參保時(shí)，需持戶(hù)口簿、身份證、開(kāi)戶(hù)銀行存折和委托金融機構代扣繳醫療保險費授權書(shū)等資料到戶(hù)籍所在地勞動(dòng)保障事務(wù)機構辦理參保登記手續。（三）非本地城鎮居民戶(hù)籍但在本地學(xué)校就讀的全日制在冊的學(xué)生或兒童（包括大中專(zhuān)院校、技工學(xué)校和中、小學(xué)在校學(xué)生，幼兒園或托兒所在園幼兒）的醫療保險費，以學(xué)校（或園、所）為單位繳納。由學(xué)校到銀行開(kāi)設城鎮居民基本醫療保險繳費專(zhuān)戶(hù)，統一代收參保學(xué)生繳納的醫保費，并到所在地勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）辦理參保和繳費手續。第一個(gè)學(xué)年應于9月20日前一次性繳納本社保年度剩余月份的醫療保險費，自次月15日起享受醫療保險待遇，其余學(xué)年執行每年4月1日至5月31日繳費。本地城鎮居民戶(hù)籍并在本地學(xué)校就讀的，按本條第（二）項辦法繳費。（四）因存款不足而導致銀行逾期未能代扣醫療保險費的，視為自動(dòng)棄保；繳納城鎮居民基本醫療保險費后，年度內中途不作退費。（五）2009年12月31日前不限定參保登記時(shí)間段，首次參保人員辦理參保手續時(shí)應一次性繳納本社保年度剩余月份的醫療保險費，自繳費次月15日起享受醫療保險待遇。第十二條城鎮居民基本醫療保險費統一由各市、區社會(huì )保險經(jīng)辦機構委托銀行電子結算中心收繳。銀行電子結算中心應將征收的醫保費按規定劃入參保人所在市、區財政局在銀行開(kāi)設的城鎮居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)，并由各市、區每月5日前將上月收到的城鎮居民基本醫療保險基金歸集到江門(mén)市財政局在銀行開(kāi)設的城鎮居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。第十三條城鎮居民基本醫療保險的家庭繳費、財政補助、待遇支付范圍和標準，可根據本市的經(jīng)濟發(fā)展、醫療消費水平和基金結存情況，由市勞動(dòng)保障部門(mén)和市財政部門(mén)共同研究提出調整方案，經(jīng)市政府同意并報省勞動(dòng)保障廳、省財政廳批準后執行。第十四條參加城鎮居民基本醫療保險的居民，不能同時(shí)參加城鎮職工基本醫療保險或新型農村合作醫療。參保人中途轉換險種的，城鎮居民基本醫療保險待遇則從下月15日起停止支付，其已繳納的城鎮居民基本醫療保險費不予退還。第十五條　各級財政承擔的城鎮居民基本醫療保險費補助資金要納入各級政府的年度財政預算。財政補貼資金由財政部門(mén)每年6月份按各有關(guān)部門(mén)提供的實(shí)際繳費人數直接劃入城鎮居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。對各市、區的低保對象，低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需的家庭繳費部分，由各市、區民政部門(mén)審核，報同級財政部門(mén)核定，由各市、區財政給予50%的補助，其余50%由當地城鄉基本醫療救助金解決；重度殘疾的學(xué)生和兒童，喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人，其基本醫療保險費家庭繳費部分，由各市、區殘疾人聯(lián)合會(huì )審核，報同級財政部門(mén)核定，由各市、區財政給予50%的補助，其余50%由殘疾人就業(yè)保障金解決。第十六條　城鎮居民基本醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)和財政專(zhuān)戶(hù)統一管理，單獨列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。第三章城鎮居民基本醫療保險待遇第十七條參保人繳費后從當年7月15日起在社保年度內享受相應的醫療保險待遇。第十八條參保人在醫療保險年度內在醫療機構每次發(fā)生符合城鎮居民基本醫療保險范圍內、起付標準以上的住院醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金按比例支付，其年度內基金最高支付限額累計為40000元。（一）起付標準：1.政府舉辦的社區衛生服務(wù)定點(diǎn)機構300元；2.一級（含未定級，下同）定點(diǎn)醫療機構400元；3.二級定點(diǎn)醫療機構600元；4.三級定點(diǎn)醫療機構900元；5.非定點(diǎn)醫療機構1000元。（二）支付比例：1.政府舉辦的社區衛生服務(wù)定點(diǎn)機構,城鎮居民基本醫療保險基金支付60%、個(gè)人自負40%；2.一級定點(diǎn)醫療機構，城鎮居民基本醫療保險基金支付55%、個(gè)人自負45%；3.二級定點(diǎn)醫療機構，城鎮居民基本醫療保險基金支付50%、個(gè)人自負50%；4.三級定點(diǎn)醫療機構，城鎮居民基本醫療保險基金支付40%、個(gè)人自負60%；5.非定點(diǎn)醫療機構就醫的，城鎮居民基本醫療保險基金支付35%、個(gè)人自負65%。（三）參保人住院時(shí)間跨社保年度的，按出院日期的社保年度享受待遇。第十九條參保人住院治療終結可以出院仍不出院的，經(jīng)醫療機構醫療技術(shù)鑒定小組（沒(méi)有醫療技術(shù)鑒定小組的可由醫務(wù)科）鑒定，確認治療終結成立，則其所發(fā)生的住院醫療費用從終結之日起由參保人自理。第二十條城鎮居民基本醫療保險不設異地個(gè)人約定醫療機構。第二十一條　下列情況所發(fā)生的醫療費用，基金不予支付：（一）個(gè)人故意所導致的醫療費用，如自殺、自傷（精神病除外）、酗酒等；（二）吸毒、斗毆、無(wú)證駕駛機動(dòng)車(chē)輛和船舶、駕駛無(wú)牌機動(dòng)車(chē)輛等違法違規行為導致傷病的；（三）交通事故、意外事故、醫療事故等明確由他方負責的；（四）施行美容或者對先天性殘疾進(jìn)行非功能性矯正或治療的；（五）在國外或港、澳、臺地區就醫的；（六）應享受工傷保險待遇規定的。第四章城鎮居民基本醫療保險費結算第二十二條　參保人統一使用江門(mén)市社會(huì )保障卡（簡(jiǎn)稱(chēng)社?？ǎ┳鳛閰⒈{證進(jìn)行醫療費用結算，社?？ǖ墓芾砑爸瓢l(fā)工作由市社會(huì )保險基金管理局負責，社?？üけ举M由參保人個(gè)人負責。第二十三條參保人在定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用結算辦法如下：（一）辦理住院登記手續。參保人患病在定點(diǎn)醫療機構住院治療的，必須在辦妥住院手續時(shí)起計算24小時(shí)內向定點(diǎn)醫療機構住院收費處（或登記處）出示本人社?？ê蜕矸葑C（未成年人同時(shí)要提供戶(hù)口簿、監護人身份證）辦理住院登記手續。（二）辦理住院醫療費用結算手續。參保人辦理出院手續時(shí)，首先向定點(diǎn)醫療機構收費處出示本人社?？ê蜕矸葑C（未成年人同時(shí)要提供戶(hù)口簿、監護人身份證），經(jīng)定點(diǎn)醫療機構核實(shí)后，按本規定標準先收取參保人個(gè)人應支付的費用，其余的醫療費用由定點(diǎn)醫療機構與各市、區社會(huì )保險經(jīng)辦機構按規定辦法結算。（三）參保人在未建立醫療保險電子結算的定點(diǎn)醫療機構住院治療所發(fā)生的醫療費用，需先由個(gè)人現金支付后，按本辦法規定攜帶有關(guān)資料，到各市、區社會(huì )保險經(jīng)辦機構按規定辦理費用報銷(xiāo)手續。第二十四條參保人在非定點(diǎn)醫療機構住院醫療費用結算辦法如下：到醫療保險國內異地非定點(diǎn)醫療機構治療的，必須按規定報各市、區社會(huì )保險經(jīng)辦機構備案后，其住院醫療費用先由個(gè)人墊付，憑醫院醫治的病歷、出院小結、疾病診斷證明書(shū)、醫技類(lèi)檢查診斷報告、收費清單或明細表、收款收據及相關(guān)的資料到各市、區社會(huì )保險經(jīng)辦機構按城鎮居民基本醫療保險的享受范圍和標準辦理報銷(xiāo)手續。第二十五條　社會(huì )保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算辦法如下：社會(huì )保險經(jīng)辦機構采用按定點(diǎn)醫療機構年人平均住院費用定額預決算的辦法，與定點(diǎn)醫療機構結算住院費用。定額標準以定點(diǎn)醫療機構上年度成年人、未成年人及符合計劃生育政策規定的生育和終止妊娠實(shí)際發(fā)生的出院人次平均住院費用確定，每年結合各定點(diǎn)醫療機構上期實(shí)際情況、基金收支情況、醫療收費標準的調整等有關(guān)因素，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構重新核定。第五章城鎮居民基本醫療保險管理和監督第二十六條建立健全基金預決算制度和內部審計制度，自覺(jué)接受上級部門(mén)和市審計部門(mén)對城鎮居民基本醫療保險基金和本辦法實(shí)施情況的檢查監督。第二十七條市勞動(dòng)保障部門(mén)參照城鎮職工基本醫療保險有關(guān)規定制定全市統一的城鎮居民基本醫療保險的用藥范圍、診療項目支付范圍、醫療服務(wù)設施支付范圍和市外轉診及異地就醫管理辦法、定點(diǎn)醫療機構管理辦法、定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)、參保人就醫管理等辦法。第二十八條定點(diǎn)醫療機構在為城鎮居民基本醫療保險參保人提供醫療服務(wù)時(shí)，必須按照江門(mén)市城鎮居民基本醫療保險有關(guān)規定執行，統一安裝和使用江門(mén)市基本醫療保險電子結算軟件，并作為定點(diǎn)醫療機構具備實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結算的必要條件。第二十九條參保人有下列行為之一的，社會(huì )保險經(jīng)辦機構有權追回所發(fā)生的費用，除追回費用外，對觸犯刑律的，向司法機關(guān)舉報：（一）將本人的社?？ㄞD借他人就醫或盜用參保人名就醫；（二）私自偽造涂改處方、明細清單、單據及有關(guān)的憑證；（三）其他違反醫療保險規定的行為。第六章附則第三十條城鎮居民基本醫療保險基金及其利息免征稅、費。第三十一條本辦法自2008年6月1日起施行。如國家和省出臺有關(guān)新規定，則按新規定執行。[2]