人生在世，最大的兩個(gè)風(fēng)險是疾病和意外。疾病可以通過(guò)加強鍛煉注重飲食和作息得到控制，而大大小小的意外卻似乎無(wú)處不在。我們知道意外險很便宜，老人小孩都能買(mǎi)，但是買(mǎi)了意外險發(fā)生了意外卻不能賠是怎么回事？今天小編要說(shuō)的這起案例就和意外險有關(guān)，一起來(lái)看看。

案例詳情

老李在當地保險公司買(mǎi)了一份保額10萬(wàn)的意外險，好巧不巧，買(mǎi)完后的一個(gè)月后，老李在上廁所時(shí)不慎摔倒，當家人發(fā)現時(shí)已經(jīng)奄奄一息，還沒(méi)送到醫院，小李就停止了呼吸。家里人在整理老李遺物時(shí)發(fā)現了他購買(mǎi)的意外險保單，向保險公司申請報案理賠，保險公司卻拒絕了老李家人的理賠。老李家人認為老李廁所摔倒死亡屬于意外事故，理應獲得理賠，于是向法院申請了訴訟。

在法庭上，老李家人和保險公司各執一詞，老李家人手上有醫生開(kāi)具老李是意外摔倒導致頭部撞擊死亡的證明，而保險公司以老李家人沒(méi)有及時(shí)報案和沒(méi)有提交足夠的證據證明事故屬于意外事故從而拒絕了理賠。

經(jīng)過(guò)對案件的審理，法院認為醫院開(kāi)具的證明可以作為理賠證據，保險公司應該向老李家人賠付10萬(wàn)元的意外保證金。

簡(jiǎn)單的意外險理賠之路卻如此坎坷，要不是老李家人執意向法院提起訴訟，10萬(wàn)元的保證金未必可以要回來(lái)。意外險是我們每個(gè)人都應該配置的險種，它保費不貴，保額高，可以保障因意外帶來(lái)的各項損失。但是如果買(mǎi)了意外險卻不知道它的理賠范圍，那么你的意外險很可能就白買(mǎi)了。

一、意外險的分類(lèi)

意外險分為意外傷害險和意外醫療險，目前很多意外傷害性都會(huì )附加意外醫療險，但是也有沒(méi)有附加的，所以我們要注意區分。

意外傷害險

意外傷害險主要保障意外導致的身體受到傷害的事件（需要滿(mǎn)足突發(fā)的、外來(lái)的、非疾病的和非本意的使身體受到傷害的客觀(guān)事件），它的保險責任是保障意外身故和意外傷殘，也就是說(shuō)，當發(fā)生殘疾或者死亡時(shí)，才能達到賠付條件，受益人可以拿到約定的保險金。

意外傷害險是給付型保險，它針對傷殘、身故進(jìn)行一次性賠付，意外傷害險的賠付和醫療費用沒(méi)有任何關(guān)系。

意外醫療險

意外醫療險主要保障意外事故產(chǎn)生的合理且必要的醫療費用，意外醫療險一般不能單獨承保，需要作為意外傷害險的附加險來(lái)進(jìn)行承保，我們在投保意外傷害險時(shí)，一定要注意留意有沒(méi)有附加意外醫療險，特別是老人和小孩，意外醫療險還是很有必要的。

意外醫療險通常包含因為意外事故產(chǎn)生的門(mén)診、急診和住院的醫療費用報銷(xiāo)，意外醫療主要針對生活中常見(jiàn)的“小意外”，它和大意外沒(méi)有關(guān)系，意外醫療主要是報銷(xiāo)小意外產(chǎn)生的各項醫療費用，是給被保人實(shí)際花費醫療費用的補償。意外醫療險作為“醫療險”也有免賠額、賠付比例和報銷(xiāo)范圍，我們在投保時(shí)要注意選擇區分。

二、意外險的理賠范圍

我們購買(mǎi)意外險，除了要會(huì )區分意外傷害險和意外醫療險，還要知道意外險的理賠范圍，意外險不是所有“意外”都理賠的，讓我們一起來(lái)看看日常生活中意外險“不賠”的一些情況。

1、中暑身故

中暑是一種疾病，與患者身體機能、身體素質(zhì)有關(guān)，中暑屬于內在因素引起，不屬于外來(lái)因素引起的。所以，中暑不屬于意外傷害，保險公司不能賠付。

2、個(gè)體食物中毒

食物中毒符合非本意的、外來(lái)的、突發(fā)事件三個(gè)要素，屬于意外事故。一般情況下，如果是3人或3人以上集體食物中毒，可視為意外事故，而個(gè)人食物中毒被視為個(gè)案，所以保險公司對這種情況不理賠。

3、因病摔倒死亡

身體健康的人出現這種意外，正常情況不會(huì )死亡，最多骨折或一些小擦傷。假如導致被保險人死亡的原因是自身疾病，那么摔倒就只是誘因，所以意外險是無(wú)法賠付的。如果投保的是人壽保險，就可以獲得賠付。

4、高原反應死亡

高原缺氧是可以預知的，不符合意外險“突發(fā)的、不可預見(jiàn)的”這一定義要素。產(chǎn)生高原反應并非“意外”。所以對這種情況，意外險不能賠付。

5、過(guò)勞死亡

很多人以為猝死是意外，因為是突發(fā)性的，但是它不屬于“非疾病的”，猝死本身是由于長(cháng)期的慢性疲勞導致的，當事人在不自知或不以為然的情況下使身體耗竭而導致發(fā)病死亡，所以意外險無(wú)法賠償。

6、妊娠意外

由于被保險人妊娠時(shí)意外風(fēng)險增加，多數意外險產(chǎn)品將“被保險人妊娠、流產(chǎn)、分娩”等列為免責條款。目前，只有母嬰綜合保險可以保障妊娠期的風(fēng)險。

7、手術(shù)意外死亡

手術(shù)的本質(zhì)原因是因為疾病，而非意外傷害。任何手術(shù)都存在著(zhù)風(fēng)險，手術(shù)前都會(huì )讓家屬簽署告知書(shū)，所以手術(shù)過(guò)程中的意外不屬于意外傷害，因而也無(wú)法進(jìn)行理賠。

8、沖浪溺水身故

一般在意外傷害險的保險條款中會(huì )明確規定，如被保險人從事高風(fēng)險活動(dòng)造成死亡、殘疾、支出醫療費用等情況時(shí)，保險公司不予賠償。在特殊情況下，保險公司的某些產(chǎn)品也包含一些高危運動(dòng)項目，但對投保人卻有嚴格限制，且在保費也會(huì )有較多增加。

結語(yǔ)

保險理賠一直是大家比較擔心和惆悵的一個(gè)問(wèn)題，但是了解一些保險知識和攻略，可以幫助我們更好地解決問(wèn)題，遇到該理賠的案件，保險公司還是得理賠，實(shí)在不行還可以走法律訴訟的道路！希望今天的文章對你有用。