“上班996，生病ICU”這個(gè)話(huà)題近期一直被刷屏，期間又爆出“深圳某996程序員辦公室暈倒”。

其實(shí)，互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)節奏比較快，經(jīng)常會(huì )趕項目上線(xiàn)，加班熬夜少不了。

近期的這些新聞，讓保魚(yú)君在后臺收到很多關(guān)于保險的咨詢(xún)，其中一些問(wèn)題是圍繞著(zhù)社保和商業(yè)醫療保險的：

比如“我繳了這么多年社保，還需要買(mǎi)商業(yè)醫療保險嗎？要買(mǎi)的話(huà)，買(mǎi)多少合適？”、“像這種過(guò)度勞累導致生病住院，社保能報銷(xiāo)多少？”等等。

今天保魚(yú)君就來(lái)為大家詳細拆解一下在職職工社保中的醫療保險。

首先，社會(huì )保險（即我們平時(shí)說(shuō)的“社保“）是我國社會(huì )保障體系的重要組成部分，主要包括以下5方面：養老保險、醫療保險、失業(yè)保險、工傷保險以及生育保險。

其中，醫療保險與我們的生活息息相關(guān)，比如去醫院看病時(shí)或者在藥店買(mǎi)藥時(shí)，都可以用醫?？ㄖ苯酉M。

但是，關(guān)于醫療保險，大家一定要清楚最關(guān)鍵的三點(diǎn)：

• 醫保的構成
• 報銷(xiāo)范圍
• 報銷(xiāo)額度

01 /

醫保的構成

根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，在職職工醫?？ǖ馁~戶(hù)實(shí)行個(gè)人賬戶(hù)與統籌基金賬戶(hù)相結合。

注意：各地醫保的繳納基數和比例會(huì )有差異，上圖以北京市為例，個(gè)人需要繳納2%，公司需要繳納10%。

職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費，全部計入個(gè)人帳戶(hù)。

用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分劃入個(gè)人帳戶(hù)，一部分用于建立統籌基金。劃入個(gè)人帳戶(hù)的比例一般為用人單位繳費的30%左右

（具體比例由統籌地區根據個(gè)人帳戶(hù)的支付范圍和職工年齡等因素確定）。

02 /

醫保的報銷(xiāo)范圍

大家之前去醫院看病時(shí)，有時(shí)會(huì )遇到刷完醫?？ê?，仍需自己再支付一部分錢(qián)，就是因為個(gè)人醫保賬戶(hù)報銷(xiāo)范圍講究“兩定點(diǎn)、三目錄”：

即在定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店，藥品目錄、診療目錄、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準目錄范圍才可報銷(xiāo)，超出這個(gè)范圍需要自己支付。

臨床醫療用藥有19萬(wàn)多種，但當前《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》規定的醫保報銷(xiāo)的藥品僅2000余種，占比不到2%。

當然，疾病越復雜難治，需要更多醫保范圍之外的優(yōu)質(zhì)藥品或服務(wù)設施。像床位費、急救車(chē)費、嬰兒保溫箱費、陪護費、護工費、洗理費、門(mén)診煎藥費以及其他特需生活服務(wù)費用等等，都是不報銷(xiāo)的。

統籌基金就像一個(gè)大水池，將所有醫保費用的大部分錢(qián)集中在這里，當符合條件的人因病開(kāi)銷(xiāo)時(shí)，就從這個(gè)大水池中提供資金援助。

主要用于用于支付特殊病種門(mén)診、住院醫療費用中屬于基本醫療保險支付范圍的費用，不能支付普通門(mén)診費用和全自費項目的費用。

03 /

醫保的報銷(xiāo)額度

既然醫保報銷(xiāo)的范圍限制那么多，我們日常生活中，看病具體能報多少呢？醫保是否夠用呢？

雖然不同地區、不同人群、不同醫療機構的醫保報銷(xiāo)比例不同，但醫保報銷(xiāo)的核心邏輯是一致的，如下圖所示：

3.1 醫保報銷(xiāo)的額度有起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)

起付線(xiàn)：通常在幾千至幾萬(wàn)元不等（各地會(huì )有差異），在起付線(xiàn)以下的部分需要自己承擔。

封頂線(xiàn)：通常在20萬(wàn)元左右（各地會(huì )有差異），在封頂線(xiàn)以上的部分，也需要自己承擔。

3.2 中間部分又被劃分成自費費用、部分自付和醫保報銷(xiāo)

自費費用：主要包括部分進(jìn)口藥、特效藥，以及醫療服務(wù)項目等，需要自己承擔。

部分自付：主要包括某些藥品、檢查中需要自己支付的比例，如乙類(lèi)藥品中需要個(gè)人自付的比例（不同城市可能會(huì )有差異）。

說(shuō)了那么多，我們用一個(gè)公式總結：

接下來(lái)，我們再舉個(gè)例子，你就能明白到底能報多少錢(qián)。

以下是保魚(yú)君找到的2018年北京城鎮職工醫療保險報銷(xiāo)比例，采取分段計算、累加支付的辦法，支付比例按醫院級別分別計算。

小王是在北京某公司工作，2018年6月份遭遇一場(chǎng)疾病，在北京某三級定點(diǎn)醫院住院治療，共花費9萬(wàn)元，其中2萬(wàn)為自費費用，根據上述公式，我們可以看到費用清單如下：

那么，小王可報銷(xiāo)的費用=（90000-1300-20000）*（1-5%）=65265元。

也就是說(shuō)仍有24735元（自付總占比27.5%）的費用不能用醫保報銷(xiāo)！

以上可以看出，醫保的主要限制在于“兩定點(diǎn)、三目錄”、起付線(xiàn)與封頂線(xiàn)內的部分支出。

真是不敢想象，萬(wàn)一遇到大病和復雜疾病需要更高治療費用，不能報銷(xiāo)的部分會(huì )給整個(gè)家庭帶來(lái)什么樣的結果。

04 /

最后想說(shuō)的話(huà)

明天和風(fēng)險，誰(shuí)也不知道哪個(gè)先到來(lái)。

商業(yè)醫療險是社保之外的一層保障，但不同的商業(yè)醫療保險其報銷(xiāo)范圍是不同的，這個(gè)就需要具體問(wèn)題具體分析。

總之，社保加上商業(yè)醫療保險這樣的組合，可以將家庭未來(lái)的風(fēng)險盡可能降低，讓家人放心治??！

最后，保魚(yú)君在此鄭重提醒大家，在了解商業(yè)保險的過(guò)程中，一定要仔細看清保險合同條款，哪些保，哪些不保。

關(guān)于商業(yè)保險更多的內容，可以多關(guān)注一下保魚(yú)君以前寫(xiě)過(guò)的保險產(chǎn)品測評文章。