最近，有朋友問(wèn)我這樣一個(gè)問(wèn)題：

“體檢查出異常，不告訴保險公司，保險公司能查到嗎？”其實(shí)這個(gè)問(wèn)題真的非常典型，體檢報告里的一些異常指標、門(mén)診檢查、用藥記錄……保險公司都能查到？

如果都能查到，是不是都要告訴保險公司呢？這些還真不是小問(wèn)題，你的無(wú)心之過(guò)可能給理賠留下巨大隱患。

• 保險公司為什么要調查？
• 所有理賠都會(huì )“被調查”？
• 保險公司真的啥都能查到？
• 注意這幾點(diǎn)理賠不留隱患！

01 /

保險公司為什么要調查？

估計很多朋友想不明白：“既然都同意讓我買(mǎi)這份保險了，怎么到了出事理賠的時(shí)候又來(lái)調查我？是不是就是不想賠？少賠一點(diǎn)，保險公司就多賺一點(diǎn)？”

買(mǎi)的時(shí)候不查，賠的時(shí)候查個(gè)底朝天，保險公司也太狠了？

其實(shí)，這里面不是我們想的這樣，保險公司做“理賠調查”主要有這么幾個(gè)原因：

1）排除“逆選擇”和“道德風(fēng)險”

理賠調查的目的不是為了簡(jiǎn)單“拒賠”，我隨便找了2020年10家保險公司的理賠數據：

盡管賠付金額規模有大有小，但整體獲賠率都在98%以上，而且理賠速度也非?？?，不超過(guò)2天。

在設計一款產(chǎn)品的時(shí)候，精算師們早就根據出險概率算好了“理賠成本”，這部分成本最終會(huì )分攤到我們每個(gè)人的保費里。

所以，要賠出去多少錢(qián)保險公司大概心里是“有數”的，對于這部分既定的成本，保險公司不會(huì )惜賠，更不會(huì )為了想少賠點(diǎn)故意刁難咱們。

理賠調查主要是為了排除掉兩類(lèi)人：不符合投保條件&不符合理賠條件的人。這兩類(lèi)人原本就不在“預算成本”內，如果放開(kāi)口子去賠，恐怕這款產(chǎn)品不久就要賠穿，保險公司再有實(shí)力也經(jīng)不起這樣折騰……

2）不符合投保條件，為什么投保前不排查？

前面咱們說(shuō)了理賠調查，有一個(gè)目的是為了排除掉“原本就不符合投保條件的人”，估計大家就納悶了，不符合投保條件，為啥還讓投保呢？投保前怎么不排查？

這就要說(shuō)到保險里的“最大誠信原則”了。

“最大誠信原則”最早來(lái)源英國《1906年海上保險法》：“海上保險合同是建立在最大誠信原則基礎上的契約，如果任何一方不遵守最大誠信原則，他方可以宣告契約無(wú)效。”

我國《保險法》也有規定：“保險活動(dòng)當事人行使權利、履行義務(wù)應當遵循誠實(shí)信用原則。”

翻譯一下就是，我們在投保的時(shí)候要遵循誠信原則，如實(shí)告知相關(guān)信息，如果投保人沒(méi)有如實(shí)告知，違反了最大誠信原則，那么保險公司是有權宣告合同無(wú)效的，也就是不予理賠。

所以，這也是保險公司不用事前調查的原因之一，你說(shuō)你符合投保條件，保險公司就選擇相信你，因為有最大誠信原則的約束在。

而到了真正出險的時(shí)候，如果有一些蛛絲馬跡讓保險公司覺(jué)得你這個(gè)案子有問(wèn)題，那就要化身福爾摩斯去查了。

而且實(shí)事也是騙保事件層出不窮，保險誠信并不樂(lè )觀(guān)。曾經(jīng)就有業(yè)內人士說(shuō)過(guò)，為什么香港一些保險會(huì )更便宜？因為他們的誠信成本低很多。

02 /

所有理賠都會(huì )“被調查”？

那是不是所有申請的理賠，保險公司都會(huì )去查呢？答案是，并不是！

正常的理賠流程一般有這么4步：相關(guān)資格人報案——提交理賠資料——保險公司審核——出具理賠結論。

保險公司的“核賠”崗有兩塊：一塊是審核，一塊是查勘。在審核環(huán)節，如果客戶(hù)提供的資料各方面都沒(méi)啥問(wèn)題，也屬于保險責任，就直接賠付了；如果判斷不屬于保險責任，就直接拒賠。

而如果被審核人員發(fā)現了一些“蛛絲馬跡”，那就要啟動(dòng)“調查”環(huán)節了，也就是要進(jìn)行查勘。

• 一般有這些情況的理賠案件，都逃不出被調查的命運：

①理賠金額太大：幾千、幾萬(wàn)的小額理賠，保險公司沒(méi)必要費人力物力去調查，大額的理賠勢必會(huì )慎重；

②短期內出險：投保一兩年內就出險，或者剛過(guò)了等待期就出險，預謀性太強，保險公司肯定要調查；

③保險事故存在疑點(diǎn)，需要現場(chǎng)取證：一般常見(jiàn)于意外險、壽險等，比如非正常死亡，有騙保嫌疑；

④提交的理賠資料有偽造嫌疑的：比如資料存在涂改、模糊不清等跡象，又不能補充完整清晰的資料，會(huì )被認為存在偽造嫌棄，保險公司也會(huì )查；

⑤提交的資料里有既往癥、先天性疾病等線(xiàn)索：如果涉及到既往癥和先天性疾病，很多健康險產(chǎn)品是不賠的，那就要調查清楚；

⑥核賠人員的第六感：這個(gè)東西就跟女人的第六感一樣神奇，有時(shí)候說(shuō)不上哪里有問(wèn)題，但就感覺(jué)不對勁，而且往往這種職業(yè)敏感度還很準。

一旦被確定為要調查的案子，那么保險公司就會(huì )動(dòng)用各種資源、無(wú)所不用其極來(lái)找證據。

這時(shí)候就需要保險查勘員出馬了，除了直接能調取的調閱醫療記錄外，還需要去醫院、體檢機構、工作單位、醫保局等地方核實(shí)實(shí)際情況；根據調查需要還會(huì )走訪(fǎng)投/被保人的單位，向單位同事、人力資源部門(mén)了解相關(guān)情況，也會(huì )面訪(fǎng)保險當事人，當面詢(xún)問(wèn)一些情況。

如果遇到復雜的案件，保險公司還會(huì )委托第三方調查機構來(lái)調查，他們的調查能力和調查手段就更加“恐怖”了，關(guān)鍵時(shí)刻甚至會(huì )尋求公安的配合。

總之，不要小看保險公司的“偵查”能力。

03 /

保險公司真的啥都能查到？

說(shuō)了那么多，保險公司到底會(huì )調查我們哪些情況呢？主要是這些：

可以看到，有些內容是比較容易查到的，比如醫?？ㄓ涗?、理賠記錄，只要留下了記錄，那只要調取相關(guān)記錄，就一清二楚了。

那你可能好奇，難道這些不屬于個(gè)人隱私嗎？保險公司這樣做不違法嗎？還真就是合理合法的，并且還得到了你的“授權”。

這個(gè)授權一般在《投保須知》里，比如復星聯(lián)合重疾險產(chǎn)品的授權內容：

“投保人、被保人、受益人的全部信息，包括但不限于投保、承保、理賠、醫療信息。任何注冊醫師、醫院診所、保險公司等都可以提供相關(guān)資料。”

所以，只要保險公司想查，你的任何信息保險公司都可以查，那是不是都能查到呢？咱們一個(gè)個(gè)來(lái)說(shuō)：

前面咱們說(shuō)過(guò)，一些確定留下記錄的信息，比如醫?？ㄊ褂糜涗?、異常承保記錄、理賠記錄，是很好查的。

我們重點(diǎn)來(lái)看看病歷和體檢報告：

1）病歷

我們的病歷，保險公司能查到嗎？答案是，電子病歷能查到，紙質(zhì)病歷不一定。

根據《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》規定——原則上醫院只保管住院病歷，門(mén)診病歷由患者自行保管。門(mén)診病歷最低保存時(shí)間是15年；住院病歷最低保存時(shí)間是30年。

不過(guò)現在很多城市，不管門(mén)診還是住院，都已經(jīng)施行電子病歷了。

2）體檢報告

其實(shí)這個(gè)是大家最關(guān)心的，體檢報告的記錄到底能不能查到？

如果是在公立醫院體檢，需提交個(gè)人身份證等相關(guān)信息，會(huì )留下記錄，是一定能查到的。

而如果是在私立體檢機構，答案是不一定！

一般情況下，大部分的保險公司本身就會(huì )和私立醫院或體檢機構有合作關(guān)系，所以要想查到一份體檢報告并不難。但如果是私人體檢機構，就不一定了。

不過(guò)，如果是保險公司有心要查你，那就不好說(shuō)了。

04 /

注意這幾點(diǎn)，理賠不留隱患

盡管保險公司有權調查我們，但調查也是有“時(shí)效”的，并不是可以無(wú)休止地查下去，直到查出證據為止。

《保險法》第二十三條規定：保險人收到理賠請求后，要在30日內作出核定；對屬于保險責任的，要在達成賠付協(xié)議10日內支付理賠金。

也就是說(shuō)，無(wú)論調查結果如何，必須在30天內給一個(gè)結論，故意拖著(zhù)不賠，這種情況是不會(huì )出現的。

所以，理賠調查看似是保險公司掌握主動(dòng)權，但其實(shí)在某種程度上保險公司處于“弱勢地位”。除了“30日調查時(shí)效”外，保險法里還有一條對消費者極為有利的條款——“兩年不可抗辯”。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是，保險合同成立兩年后，保險公司不能解除合同，即使“不符合理賠要求”也要賠。但“兩年不可抗辯”盡管是保護消費者的，但也不是無(wú)腦護，大家不要鉆空子。

其實(shí)，保險拒賠無(wú)非三種情況：

①未如實(shí)告知

②帶病投保

③屬于免責條款

相應地，我們只要做好這幾點(diǎn)就完全不用擔心理賠：

1）一定要做好健康告知

健康告知的原則是“有限告知”。就是說(shuō)，保險公司問(wèn)到的情況如實(shí)回答，但是沒(méi)有問(wèn)到的情況不用特意交代。

如果身體有些小毛病，或者體檢有些小異常，建議不要自己貿然去做健康告知，建議尋找專(zhuān)業(yè)人士協(xié)助，萬(wàn)一留下拒保記錄就麻煩了。

2）醫?？ú灰饨杷耸褂?/span>

外借醫?？ńo他人掛號就診、住院、體檢等等，相關(guān)記錄都會(huì )被視為醫?？ǔ钟腥说纳眢w情況，到時(shí)候就麻煩了。

但如果是醫?？ㄓ囝~家庭共濟，那么只要開(kāi)通了這個(gè)功能，并且當地政策是支持的，那是不影響的（共濟的只是余額，記錄還是在使用人名下）。

3）注意病情描述、病歷信息

不要為了讓醫生盡快安排住院/手術(shù)，就夸大描述病情，或者虛構一些沒(méi)有的既往病史，一旦被留存在病歷里，就是給自己找麻煩了，客觀(guān)描述病情就可以了。

最后，如果真的被拒賠了，也并不是沒(méi)有轉機的！

如果確實(shí)覺(jué)得自己沒(méi)啥問(wèn)題，保險公司應該賠，那即使真的被拒賠了，也可以聯(lián)系專(zhuān)業(yè)的保險顧問(wèn)協(xié)助你據理力爭，實(shí)在不行，最后咱們還可以通過(guò)法律手段來(lái)維護自己的合法權益。

而且一旦“對簿公堂”，舉證責任一般會(huì )落到保險公司上，保險公司反而是“弱勢群體”。大部分案件，最終都會(huì )做出有利于消費者的判決。

• 最后的總結：

理賠調查并不可怕，只要咱們做好“如實(shí)告知”，完全不用擔心會(huì )別拒賠。

但是買(mǎi)保險確實(shí)是個(gè)復雜又專(zhuān)業(yè)的事，再三強調，不要自己貿然去投保，建議大家找專(zhuān)業(yè)的保險顧問(wèn)協(xié)助。