辦理辦法

各地的辦理辦法均有所差異，以下為某地辦理辦法，供參考:

具體包括了4個(gè)事項，而且還需要申辦人提供資料齊全的，予以 即時(shí)辦理;對資料不齊全的，暫不受理，并告知申辦人應補足何種資料。具體如下:

(一)、 申辦參保(增員)須知

1、提供資料(以下資料需附原件及其A4紙復印件):

①未滿(mǎn)18周歲的人員:《戶(hù)口簿》(戶(hù)口簿內所有成員資料均需復印)、《身份證》(16周歲以下人員未領(lǐng)身份證的可不提供)。

②18周歲以上仍在全日制學(xué)校就讀人員:《戶(hù)口簿》(戶(hù)口薄內所有成員資料均需復印)、《身份證》、所在學(xué)校開(kāi)具的學(xué)籍證明。

③18周歲以上城鎮非從業(yè)居民:《戶(hù)口簿》(戶(hù)口簿內所有成員資料均需復印);《身份證》(復退軍人需提供退伍或轉業(yè)證件)。

④低保對象:《戶(hù)口簿》、《身份證》、《廣東省城鄉居(村)民最低生活保障金領(lǐng)取證》。

2、辦理流程:

經(jīng)辦部門(mén):①居住在惠城區的橋西、橋東、江南、江北、龍豐和河南岸街道辦事處的城鎮居民到惠城區社保局關(guān)系股辦理;②居住在縣城和惠陽(yáng)區的淡水街道辦事處、大亞灣區的澳頭街道辦事處的城鎮居民到所在地社保局關(guān)系股辦理;③居住在其他縣(區)鄉、鎮(街道辦事處)的城鎮居民到所在勞動(dòng)保障管理所或社保局辦理。

業(yè)務(wù)辦理完畢，經(jīng)辦人員打印《惠州市城鎮居民基本醫療保險增員校對表》當場(chǎng)交給申辦人，申辦人如發(fā)現有錯漏的，須在五個(gè)工作日內到經(jīng)辦部門(mén)糾正，逾期不辦的視作無(wú)誤處理。

業(yè)務(wù)受理時(shí)間為每月1-24日，當月申報的業(yè)務(wù)次月起生效，以當年7月1日至次年6月30日為一個(gè)社保年度，一次性繳足一個(gè)社保年度內的醫療保險費，每年的6月1日至30日應一次性繳納下一社保年度的醫療保險費。

(二)、 申辦停保(減員)須知

1、提供資料(以下資料需要原件及其A4紙復印件):

①就業(yè):憑用人單位證明及簽訂勞動(dòng)合同書(shū)。

②出境:憑《中華人民共和國護照》及《身份證》。

③死亡:憑《死亡證書(shū)》或當地派出所的有效證明及《身份證》。

2、辦理流程:

經(jīng)辦部門(mén):到參保所在地社保局關(guān)系股或勞動(dòng)保障所辦理。

填寫(xiě)表格:《惠州市城鎮居民基本醫療保險增(減)申請表》一式二份。

業(yè)務(wù)辦理完畢，經(jīng)辦人員打印《惠州市城鎮居民基本醫療保險減員校對表》當場(chǎng)交給申辦人，申辦人如發(fā)現有錯漏的，請在五個(gè)工作日內到經(jīng)辦部門(mén)糾正，逾期不辦的視作無(wú)誤處理。

當月25日前申報的業(yè)務(wù)，次月起生效，已繳納的醫療保險費不予退還。

(三)、 申辦信息變更須知

1、提供資料(以下資料需附原件及其A4紙復印件):

①戶(hù)主姓名或身份證更改:憑《戶(hù)口薄》、《身份證》。

②參保人員姓名或身份證更改:憑《身份證》。

③戶(hù)籍地址、聯(lián)系電話(huà)等相關(guān)信息更改:憑《戶(hù)口薄》或申請書(shū)等相關(guān)資料。

④繳費標準變更:18周歲以上的仍在全日制學(xué)校就讀的學(xué)生憑就讀學(xué)校出具證明。

2、辦理流程:

經(jīng)辦部門(mén):到參保所在地社保局關(guān)系股或勞動(dòng)保障所辦理。

填寫(xiě)表格:《惠州市城鎮居民參保信息更正核對表》一式二份。

業(yè)務(wù)辦理完畢，經(jīng)辦人員打印《惠州市城鎮居民參保信息更正核對表》當場(chǎng)交給申辦人，如有錯漏，請在五個(gè)工作日內到經(jīng)辦部門(mén)糾正，逾期不辦的視作無(wú)誤處理。

(四)、 申辦參保信息打印、咨詢(xún)、查詢(xún)須知

1、打印:憑戶(hù)主《身份證》到參保所在地社保局關(guān)系股或勞動(dòng)保障所辦理，每年的7月份打印上一年度的參保資料。

2、咨詢(xún)、查詢(xún):憑參保人員的《身份證》到參保所在地社保局關(guān)系股或勞動(dòng)保障所辦理。

(五)、注意事項

申辦人提供資料齊全的，予以即時(shí)辦理;對資料不齊全的，暫不受理，并告知申辦人應補足何種資料。

主要區別

與職工醫保區別

一是面對人群不同。城鎮職工醫保主要面向有工作單位或從事個(gè)體經(jīng)濟的在職職工和退休人員。城鎮居民醫保主要面對具有城鎮戶(hù)籍的沒(méi)有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學(xué)生兒童及其他城鎮非從業(yè)人員;

二是繳費標準及來(lái)源不同。城鎮職工醫保由用人單位和職工個(gè)人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個(gè)人繳費基礎上政府給予適當補貼;

三是待遇標準不同。城鎮居民醫保由于籌資水平較低，醫療待遇標準總體上略低于職工醫保。

四是繳費要求不同。城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇;城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。

醫保補助

2013年

國務(wù)院總理溫家寶主持召開(kāi)國務(wù)院常務(wù)會(huì )議，研究部署"十二五"期間深化醫藥衛生體制改革工作。會(huì )議指出，當前醫改還面臨一些較為突出的矛盾和問(wèn)題，特別是體制性、結構性等深層次矛盾尚未解決。必須進(jìn)一步加強組織領(lǐng)導，把改革持續推向深入。

會(huì )議稱(chēng)，"十二五"期間，要以建設符合中國國情的基本醫療衛生制度為核心，在三個(gè)方面重點(diǎn)突破:

一是加快健全全民醫保體系。鞏固擴大基本醫保覆蓋面，重點(diǎn)做好農民工、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，以及關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保工作。提高基本醫療保障水平，到2015年，城鎮居民醫保和新農合政府補助標準提高到每人每年360元以上，三項基本醫保政策范圍內住院費用支付比例均達到75%左右。改革完善醫保支付和醫療救助制度。積極發(fā)展商業(yè)健康保險。

二是鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制?；舅幬镏贫葘?shí)施范圍逐步擴大到村衛生室和非政府辦基層醫療衛生機構。繼續支持村衛生室、鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)機構標準化建設，為基層醫療衛生機構培養15萬(wàn)名以上全科醫生。

三是積極推進(jìn)公立醫院改革。深化補償機制改革，破除"以藥養醫"機制，推進(jìn)醫藥分開(kāi)、管辦分開(kāi)。建立現代醫院管理制度，規范診療行為，調動(dòng)醫務(wù)人員積極性。2015年要實(shí)現縣級公立醫院階段性改革目標，全面推開(kāi)城市公立醫院改革。

2014年

2014年4月25日，從人力資源和社會(huì )保障部獲悉，我國將進(jìn)一步提高城鎮居民醫保財政補助標準，2014年將提高到人均不低于320元，同時(shí)相應調整個(gè)人繳費標準。[1]

2015年

人力資源社會(huì )保障部、財政部聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于做好2015年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》指出，2015年各級財政對居民醫保的補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到人均380元。其中，中央財政對120元基數部分按原有比例補助，對增加的260元按照西部地區80%和中部地區60%的比例給予補助，對東部地區各省份分別按一定比例給予補助。同時(shí)，為了平衡政府與個(gè)人的責任，建立政府和個(gè)人合理分擔可持續的籌資機制。2015年居民個(gè)人繳費在2014年人均不低于90元的基礎上提高30元，達到人均不低于120元。[2]

2016年

人力資源社會(huì )保障部、財政部印發(fā)的《關(guān)于做好2016年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》要求，2016年各級財政對居民醫保的補助標準在2015年的基礎上提高40元，達到每人每年420元。其中，中央財政對120元基數部分按原有比例補助，對增加的300元按照西部地區80%、中部地區60%的比例補助，對東部地區各省份分別按一定比例補助。居民個(gè)人繳費在2015年人均不低于120元的基礎上提高30元，達到人均不低于150元。[3]

2017年

2016年10月9日，人力資源和社會(huì )保障部發(fā)布通知，提出加快推動(dòng)城鄉基本醫保整合，努力實(shí)現年底前所有省(區、市)出臺整合方案，2017年開(kāi)始建立統一的城鄉居民醫保制度。[4]

2016年11月17日，河南省人民政府辦公廳印發(fā)《河南省城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法(試行)》。辦法指出，城鄉居民醫保費用的籌集實(shí)行個(gè)人繳費和政府補貼相結合。建立政府和個(gè)人合理分擔、可持續的籌資機制。城鄉居民醫保的最低個(gè)人繳費標準和財政補貼標準每年由省人力資源社會(huì )保障部門(mén)、財政部門(mén)確定。各省轄市可結合當地實(shí)際,確定個(gè)人繳費標準和財政補貼標準,但不得低于省人力資源社會(huì )保障部門(mén)、財政部門(mén)規定的最低標準。

記者從人社部獲悉，《關(guān)于做好2017年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》近日發(fā)布，居民醫保的財政補助標準將提高30元，同時(shí)個(gè)人繳費標準也同步提高30元。[5]

通知里指出，2017年居民醫保各級財政人均補助標準在2016年基礎上新增30元，平均每人每年達到450元。其中，中央財政對西部、中部地區分別按照80%、60%的比例進(jìn)行補助，對東部地區各省分別按一定比例進(jìn)行補助。同時(shí)，對持居住證參保并按相同標準繳費的按當地居民相同標準給予補助。

通知還明確，強化個(gè)人繳費征繳。2017年城鄉居民醫保人均個(gè)人繳費標準在2016年基礎上提高30元，平均每人每年達到180元。全面落實(shí)資助困難群眾參保政策，確保將特困人員、低保對象、建檔立卡貧困人口等困難人員納入居民醫保和大病保險。

實(shí)施案例

自2015年度起，北京市城鎮居民基本醫療保險的個(gè)人繳費部分也將實(shí)行新的標準。這是自2011年以來(lái)，北京首次提高城鎮居民醫保的個(gè)人繳費標準。[6]

其中，學(xué)生兒童個(gè)人繳費標準將由每人每年100元調整為每人每年160元;城鎮老年人由每人每年300元調整為每人每年360元。無(wú)業(yè)居民由每人每年600元調整為每人每年660元，無(wú)業(yè)居民中殘疾人員、七至十級殘疾軍人由每人每年300元調整為每人每年360元。[6]

2015年度城鎮居民醫保的參保繳費時(shí)間為2014年9月10日至11月底，參保居民應按新標準及時(shí)辦理參保手續，足額準備參保繳費資金。[6]

由于目前居民醫保的門(mén)診報銷(xiāo)政策要求連續參保一年以上，如果沒(méi)有按時(shí)辦理參保繳費手續，可能造成斷繳，將會(huì )影響到參保人次年的門(mén)診費用報銷(xiāo)。[6]

法律規定

國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)

國發(fā)〔2007〕20號

各省、自治區、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構:

黨中央、國務(wù)院高度重視解決廣大人民群眾的醫療保障問(wèn)題，不斷完善醫療保障制度。1998年我國開(kāi)始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之后又啟動(dòng)了新型農村合作醫療制度試點(diǎn)，建立了城鄉醫療救助制度?，F階段沒(méi)有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業(yè)居民。為實(shí)現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務(wù)院決定，從2007年起開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)試點(diǎn))。各地區各部門(mén)要充分認識這項工作的重要性，將其作為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)、構建社會(huì )主義和諧社會(huì )的一項重要任務(wù)，高度重視，統籌規劃，規范引導，穩步推進(jìn)。

目標原則

(一)試點(diǎn)目標。2007年在有條件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年擴大試點(diǎn)，爭取2009年試點(diǎn)城市達到80%以上，2010年在全國全面推開(kāi)，逐步覆蓋全體城鎮非從業(yè)居民。要通過(guò)試點(diǎn)，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

(二)試點(diǎn)原則。試點(diǎn)工作要堅持低水平起步，根據經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點(diǎn)保障城鎮非從業(yè)居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平;堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿;明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實(shí)行屬地管理;堅持統籌協(xié)調，做好各類(lèi)醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。

參保范圍和籌資水平

(三)參保范圍。不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

(四)籌資水平。試點(diǎn)城市應根據當地的經(jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，恰當確定籌資水平;探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。

(五)繳費和補助。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個(gè)人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。

對試點(diǎn)城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過(guò)專(zhuān)項轉移支付，對中西部地區按人均20元給予補助。在此基礎上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均5元給予補助;對其他低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均30元給予補助。中央財政對東部地區參照新型農村合作醫療的補助辦法給予適當補助。財政補助的具體方案由財政部門(mén)商勞動(dòng)保障、民政等部門(mén)研究確定，補助經(jīng)費要納入各級政府的財政預算。

(六)費用支付。城鎮居民基本醫療保險基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門(mén)診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門(mén)診醫療費用統籌。

城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫療費用。探索適合困難城鎮非從業(yè)居民經(jīng)濟承受能力的醫療服務(wù)和費用支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。城鎮居民基本醫療保險基金用于支付規定范圍內的醫療費用，其他費用可以通過(guò)補充醫療保險、商業(yè)健康保險、醫療救助和社會(huì )慈善捐助等方式解決。[7]

(七)組織管理。對城鎮居民基本醫療保險的管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關(guān)規定執行。各地要充分利用現有管理服務(wù)體系，改進(jìn)管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實(shí)際，進(jìn)一步整合基本醫療保障管理資源。要探索建立健全由政府機構、參保居民、社會(huì )團體、醫藥服務(wù)機構等方面代表參加的醫療保險社會(huì )監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務(wù)、運行的監督。建立醫療保險專(zhuān)業(yè)技術(shù)標準組織和專(zhuān)家咨詢(xún)組織，完善醫療保險服務(wù)管理專(zhuān)業(yè)技術(shù)標準和業(yè)務(wù)規范。根據醫療保險事業(yè)發(fā)展的需要，切實(shí)加強醫療保險管理服務(wù)機構和隊伍建設。建立健全管理制度，完善運行機制，加強醫療保險信息系統建設。

(八)基金管理。要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)統一管理，單獨列賬。試點(diǎn)城市要按照社會(huì )保險基金管理等有關(guān)規定，嚴格執行財務(wù)制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調劑機制，確?；鸢踩?。

(九)服務(wù)管理。對城鎮居民基本醫療保險的醫療服務(wù)管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關(guān)規定執行，具體辦法由試點(diǎn)城市勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì )同發(fā)展改革、財政、衛生等部門(mén)制定。要綜合考慮參保居民的基本醫療需求和基本醫療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫療服務(wù)的范圍。通過(guò)訂立和履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，規范對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的管理，明確醫療保險經(jīng)辦機構和定點(diǎn)的醫療機構、零售藥店的權利和義務(wù)。醫療保險經(jīng)辦機構要簡(jiǎn)化審批手續，方便居民參保和報銷(xiāo)醫療費用;明確醫療費用結算辦法，按規定與醫療機構及時(shí)結算。加強對醫療費用支出的管理，探索建立醫療保險管理服務(wù)的獎懲機制。積極推行醫療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，探索協(xié)議確定醫療費用標準的辦法。

(十)充分發(fā)揮城市社區服務(wù)組織等的作用。整合、提升、拓寬城市社區服務(wù)組織的功能，加強社區服務(wù)平臺建設，做好基本醫療保險管理服務(wù)工作。大力發(fā)展社區衛生服務(wù)，將符合條件的社區衛生服務(wù)機構納入醫療保險定點(diǎn)范圍;對參保居民到社區衛生服務(wù)機構就醫發(fā)生的醫療費用，要適當提高醫療保險基金的支付比例。

(十一)繼續完善各項醫療保障制度。進(jìn)一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員納入城鎮職工基本醫療保險;大力推進(jìn)進(jìn)城務(wù)工的農民工參加城鎮職工基本醫療保險，重點(diǎn)解決大病統籌問(wèn)題;繼續著(zhù)力解決國有困難企業(yè)、關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等職工和退休人員的醫療保障問(wèn)題;鼓勵勞動(dòng)年齡內有勞動(dòng)能力的城鎮居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮職工基本醫療保險;進(jìn)一步規范現行城鎮職工基本醫療保險的支付政策，強化醫療服務(wù)管理。加快實(shí)施新型農村合作醫療制度。進(jìn)一步完善城市和農村醫療救助制度。完善多層次醫療保障體系，搞好各項醫療保障制度的銜接。

(十二)協(xié)同推進(jìn)醫療衛生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革。根據深化醫藥衛生體制改革的總體要求，統籌協(xié)調醫療衛生、藥品生產(chǎn)流通和醫療保障體系的改革和制度銜接，充分發(fā)揮醫療保障體系在籌集醫療資金、提高醫療質(zhì)量和控制醫療費用等方面的作用。進(jìn)一步轉變政府職能，加強區域衛生規劃，健全醫療服務(wù)體系。建立健全衛生行業(yè)標準體系，加強對醫療服務(wù)和藥品市場(chǎng)的監管。規范醫療服務(wù)行為，逐步建立和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用藥規范和出入院標準等技術(shù)標準。加快城市社區衛生服務(wù)體系建設，充分發(fā)揮社區衛生服務(wù)和中醫藥服務(wù)在醫療服務(wù)中的作用，有條件的地區可探索實(shí)行參保居民分級醫療的辦法。

(十三)建立國務(wù)院城鎮居民基本醫療保險部際聯(lián)席會(huì )議制度。在國務(wù)院領(lǐng)導下，國務(wù)院城鎮居民基本醫療保險部際聯(lián)席會(huì )議(以下簡(jiǎn)稱(chēng)部際聯(lián)席會(huì )議)負責組織協(xié)調和宏觀(guān)指導試點(diǎn)工作，研究制定相關(guān)政策并督促檢查政策的落實(shí)情況，總結評估試點(diǎn)工作，協(xié)調解決試點(diǎn)工作中出現的問(wèn)題，并就重大問(wèn)題向國務(wù)院提出報告和建議。

(十四)選擇確定試點(diǎn)城市。省級人民政府可根據本地條件選擇2至3個(gè)試點(diǎn)城市，報部際聯(lián)席會(huì )議審定。試點(diǎn)城市的試點(diǎn)實(shí)施方案報部際聯(lián)席會(huì )議辦公室備案，由省(區、市)人民政府批準實(shí)施。

(十五)制定配套政策和措施。勞動(dòng)保障部門(mén)要會(huì )同發(fā)展改革、財政、衛生、民政、教育、藥品監督和中醫藥管理等有關(guān)部門(mén)制定相關(guān)配套政策和措施。各部門(mén)要根據各自的職責，協(xié)同配合，加快推進(jìn)各項配套改革。動(dòng)員社會(huì )各方面力量，為推進(jìn)醫療保險制度改革創(chuàng )造良好的環(huán)境、提供有力的支持，確保試點(diǎn)工作的順利進(jìn)行。

(十六)精心組織實(shí)施。地方各級人民政府要充分認識試點(diǎn)工作的重大意義，切實(shí)加強組織領(lǐng)導。省級人民政府要根據本指導意見(jiàn)規定的試點(diǎn)目標和任務(wù)、基本政策和工作步驟，統籌規劃，積極穩妥地推進(jìn)本行政區域的試點(diǎn)工作。試點(diǎn)城市要在充分調研、周密測算、多方論證的基礎上，制訂試點(diǎn)實(shí)施方案并精心組織實(shí)施。已經(jīng)先行開(kāi)展基本醫療保險工作的城市，要及時(shí)總結經(jīng)驗，完善制度，進(jìn)一步探索更加符合實(shí)際的基本醫療保險的體制和機制。

(十七)做好輿論宣傳工作。建立城鎮居民基本醫療保險制度直接關(guān)系廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。各地要堅持正確的輿論導向，加強對試點(diǎn)工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強對試點(diǎn)中好的做法和經(jīng)驗的總結推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會(huì )各界的理解和支持，使試點(diǎn)工作成為廣大群眾積極參與的實(shí)踐。

各地要注意研究試點(diǎn)過(guò)程中出現的新情況、新問(wèn)題，積極探索解決的辦法，妥善處理改革、發(fā)展與穩定的關(guān)系。遇有重要情況及時(shí)向部際聯(lián)席會(huì )議報告。

國務(wù)院 二○○七年七月十日[7]

《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》

各省、自治區、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構:

整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合)兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保)制度，是推進(jìn)醫藥衛生體制改革、實(shí)現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進(jìn)社會(huì )公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對促進(jìn)城鄉經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展、全面建成小康社會(huì )具有重要意義。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗的基礎上，現就整合建立城鄉居民醫保制度提出如下意見(jiàn)。

一、總體要求與基本原則

(一)總體要求。

以鄧小平理論、"三個(gè)代表"重要思想、科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，認真貫徹黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會(huì )和習近平總書(shū)記系列重要講話(huà)精神，落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的要求，按照全覆蓋、?；?、多層次、可持續的方針，加強統籌協(xié)調與頂層設計，遵循先易后難、循序漸進(jìn)的原則，從完善政策入手，推進(jìn)城鎮居民醫保和新農合制度整合，逐步在全國范圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫保體系持續健康發(fā)展。

(二)基本原則。

1.統籌規劃、協(xié)調發(fā)展。要把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發(fā)展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協(xié)同性。

2.立足基本、保障公平。要準確定位，科學(xué)設計，立足經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實(shí)現城鄉居民醫保制度可持續發(fā)展。

3.因地制宜、有序推進(jìn)。要結合實(shí)際，全面分析研判，周密制訂實(shí)施方案，加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續、有序過(guò)渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保醫?；鸢踩椭贫冗\行平穩。

4.創(chuàng )新機制、提升效能。要堅持管辦分開(kāi)，落實(shí)政府責任，完善管理運行機制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，調動(dòng)社會(huì )力量參與基本醫保經(jīng)辦服務(wù)。

二、整合基本制度政策

(一)統一覆蓋范圍。

城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進(jìn)應保盡保，避免重復參保。

(二)統一籌資政策。

堅持多渠道籌資，繼續實(shí)行個(gè)人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準?，F有城鎮居民醫保和新農合個(gè)人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2-3年時(shí)間逐步過(guò)渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費不得低于現有水平。

完善籌資動(dòng)態(tài)調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個(gè)人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時(shí)，適當提高個(gè)人繳費比重。

(三)統一保障待遇。

遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過(guò)渡與銜接。

城鄉居民醫?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門(mén)診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門(mén)診統籌，逐步提高門(mén)診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

(四)統一醫保目錄。

統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務(wù)項目目錄，明確藥品和醫療服務(wù)支付范圍。各省(區、市)要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進(jìn)行調整，有增有減、有控有擴，做到種類(lèi)基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實(shí)行分級管理、動(dòng)態(tài)調整。

(五)統一定點(diǎn)管理。

統一城鄉居民醫保定點(diǎn)機構管理辦法，強化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價(jià)機制和動(dòng)態(tài)的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點(diǎn)機構的準入、退出和監管，省級管理機構負責制訂定點(diǎn)機構的準入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強對統籌區域外的省、市級定點(diǎn)醫療機構的指導與監督。

(六)統一基金管理。

城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫?；鸺{入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行"收支兩條線(xiàn)"管理?；皙毩⒑怂?、專(zhuān)戶(hù)管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

結合基金預算管理全面推進(jìn)付費總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風(fēng)險預警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。

強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開(kāi)和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會(huì )監督、民主監督和輿論監督。

三、理順管理體制

(一)整合經(jīng)辦機構。

鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦資源，整合城鄉居民醫保經(jīng)辦機構、人員和信息系統，規范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績(jì)效考核。

(二)創(chuàng )新經(jīng)辦管理。

完善管理運行機制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵有條件的地區創(chuàng )新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開(kāi)，引入競爭機制，在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，以政府購買(mǎi)服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會(huì )力量參與基本醫保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。

四、提升服務(wù)效能

(一)提高統籌層次。

城鄉居民醫保制度原則上實(shí)行市(地)級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點(diǎn)，穩步推進(jìn)市(地)級統籌。做好醫保關(guān)系轉移接續和異地就醫結算服務(wù)。根據統籌地區內各縣(市、區)的經(jīng)濟發(fā)展和醫療服務(wù)水平，加強基金的分級管理，充分調動(dòng)縣級政府、經(jīng)辦管理機構基金管理的積極性和主動(dòng)性。鼓勵有條件的地區實(shí)行省級統籌。

(二)完善信息系統。

整合現有信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。推動(dòng)城鄉居民醫保信息系統與定點(diǎn)機構信息系統、醫療救助信息系統的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉居民醫保信息系統與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

(三)完善支付方式。

系統推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，推動(dòng)形成合理的醫保支付標準，引導定點(diǎn)醫療機構規范服務(wù)行為，控制醫療費用不合理增長(cháng)。

通過(guò)支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開(kāi)展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫新秩序。

(四)加強醫療服務(wù)監管。

完善城鄉居民醫保服務(wù)監管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫療服務(wù)的監控作用。各級醫保經(jīng)辦機構要利用信息化手段，推進(jìn)醫保智能審核和實(shí)時(shí)監控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛生計生行政部門(mén)要加強醫療服務(wù)監管，規范醫療服務(wù)行為。

五、精心組織實(shí)施，確保整合工作平穩推進(jìn)

(一)加強組織領(lǐng)導。

整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點(diǎn)任務(wù)，關(guān)系城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地各有關(guān)部門(mén)要按照全面深化改革的戰略布局要求，充分認識這項工作的重要意義，加強領(lǐng)導，精心組織，確保整合工作平穩有序推進(jìn)。各省級醫改領(lǐng)導小組要加強統籌協(xié)調，及時(shí)研究解決整合過(guò)程中的問(wèn)題。

(二)明確工作進(jìn)度和責任分工。

各省(區、市)要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖，健全工作推進(jìn)和考核評價(jià)機制，嚴格落實(shí)責任制，確保各項政策措施落實(shí)到位。各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實(shí)施方案。綜合醫改試點(diǎn)省要將整合城鄉居民醫保作為重點(diǎn)改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協(xié)調，加快推進(jìn)。

各地人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)要完善相關(guān)政策措施，加強城鄉居民醫保制度整合前后的銜接;財政部門(mén)要完善基金財務(wù)會(huì )計制度，會(huì )同相關(guān)部門(mén)做好基金監管工作;保險監管部門(mén)要加強對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監管;發(fā)展改革部門(mén)要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃;編制管理部門(mén)要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用;醫改辦要協(xié)調相關(guān)部門(mén)做好跟蹤評價(jià)、經(jīng)驗總結和推廣工作。

(三)做好宣傳工作。

要加強正面宣傳和輿論引導，及時(shí)準確解讀政策，宣傳各地經(jīng)驗亮點(diǎn)，妥善回應公眾關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，努力營(yíng)造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。

國務(wù)院

2016年1月3日[8]