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第一章

第一條 為保障城鎮非從業(yè)居民的基本醫療需求，建立覆蓋城鎮全體居民的社會(huì )醫療保障體系，根據《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》和《遼寧省人民政府關(guān)于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱(chēng)城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保)是指由政府組織實(shí)施、城鎮居民繳費和政府補助相結合，對城鎮居民住院和門(mén)診特殊疾病醫療費用實(shí)行社會(huì )統籌的醫療保險制度。

第三條 居民醫保應堅持以下原則:低水平起步，籌資水平、保障標準與各方承受能力相適應;重點(diǎn)保障城鎮居民大病醫療需求;以家庭(個(gè)人)繳費為主、政府補助為輔，對困難群體重點(diǎn)補助;政府組織，政策引導，參保自愿，逐步推進(jìn);以收定支，收支平衡，略有結余;統籌協(xié)調，各類(lèi)醫療保障制度之間基本政策和管理措施相銜接。

第四條 本辦法適用于我市行政區域內，不在城鎮職工基本醫療保險制-度覆蓋范圍內的城鎮非從業(yè)居民。居民醫保實(shí)行統一政策，縣(市)區統籌，屬地管理。銀州區、鐵嶺經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區、凡河新城區戶(hù)籍的城鎮居民實(shí)行市統籌。

第五條 勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)是居民醫保工作的主管部門(mén)，負責有關(guān)政策的制定、組織、實(shí)施和協(xié)調工作。醫療保險經(jīng)辦機構具體負責業(yè)務(wù)經(jīng)辦和日常管理等工作;財政部門(mén)負責政府補助資金籌集以及預算安排各項管理經(jīng)辦經(jīng)費，建立基金財政專(zhuān)戶(hù)，對基金使用情況進(jìn)行監督管理;衛生部門(mén)負責醫療服務(wù)監管，規范醫療服務(wù)行為;民政部門(mén)負責低保對象身份認定及協(xié)助組織參保工作;教育部門(mén)負責組織各類(lèi)學(xué)校學(xué)生參加醫療保險;殘聯(lián)負責重度殘疾人身份認定及協(xié)助組織參保工作;公安部門(mén)負責參保人員的戶(hù)籍認定工作，及時(shí)提供相關(guān)的基礎數據。

第六條 居民醫保醫療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)管理。醫療保險經(jīng)辦機構應加強對定點(diǎn)醫療機構協(xié)議監督管理，確?；鸷侠硎褂?。

第二章參保范圍及申報程序

第七條 凡我市行政區域內具有非農業(yè)戶(hù)口的下列人員，均可依據本辦法參加居民醫保:

(一)全日制大中專(zhuān)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中、普通高中、初中、小學(xué)在校學(xué)生;

(二)學(xué)齡前兒童及未滿(mǎn)1 8周歲的非在校城鎮居民;

(三)滿(mǎn)18周歲以上(含18周歲)、60周歲以下的非從業(yè)城鎮居民;

(四)非城鎮職工基本醫療保險范圍內的60周歲以上(含60周歲)老年人。

第八條 在異地享有養老金或退休金待遇，戶(hù)籍遷入我市的人員，不在本辦法參保范圍。

第九條 居民以社區為參保單位，由社區統一到醫療保險經(jīng)辦機構辦理參保;學(xué)生以學(xué)校為單位，統一組織申報、辦理參保。新認定的低保對象、重度殘疾人，自認定的當月在社區或學(xué)校辦理參保身份變更手續。

經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構復核后，由所在統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構發(fā)給《醫療保險卡》，參保人持《醫療保險卡》到統籌地區指定代理銀行所屬儲蓄所核定繳費。

第十條 居民參加醫療保險應提供戶(hù)口簿、身份證，低保對象、重度殘疾人需同時(shí)提供低保證、殘疾證等相關(guān)證件，到戶(hù)籍所在社區辦理申報手續。

第十一條 居民在參加醫保同時(shí)，必須參加城鎮居民大額補充醫療保險。大額補充醫療保險由醫療保險經(jīng)辦機構委托商業(yè)保險公司承辦。個(gè)人繳費標準為:學(xué)生繳費20元;其他人員繳費40元。

第三章 基金籌集

第十二條 居民醫保以個(gè)人繳費為主，政府適當補助。其繳費和補助標準為:

(一)學(xué)齡前兒童、在校學(xué)生及未滿(mǎn)1 8周歲的非在校居民每人每年繳費標準80元，個(gè)人繳納40元，政府補助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個(gè)人繳納20元，政府補助60元。

(二)18周歲以上(含18周歲)60周歲以下的非從業(yè)居民每人每年繳費標準280元，個(gè)人繳納240元，政府補助40元。其中低保對象、重度殘疾人員個(gè)人繳納100元，政府補助180元。

(三)60周歲以上(含60周歲)的老年居民每人每年繳費標準280元，個(gè)人繳納180元，政府補助100元，其中低保對象、重度殘疾人員個(gè)人繳納80元，政府補助200元。

第十三條 有條件的用人單位對其職工供養的直系親屬可給予補助。

第十四條 城鎮居民醫保費實(shí)行年度預收制，由醫療保險經(jīng)辦機構負責征繳，每年9月1日至12月20日前為城鎮居民繳納下一年度醫療保險費的繳費期。

第十五條 居民參保后符合規定轉為職工醫?；蛘渌t療保障方式的，不再享受居民醫保待遇，其繳納費用不予退還。

第十六條 居民參保后，出國定居、戶(hù)籍遷移、死亡等，其醫療保險關(guān)系自行終止，所繳費用不予退還。

第十七條 居民醫保繳費標準和政府補助標準，根據我市經(jīng)濟發(fā)展和社會(huì )保險水平及基金收支情況適時(shí)調整，由勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)、財政部門(mén)提出方案報市政府批準后執行。

第四章 基本醫療保險待遇

第十八條 居民住院和特殊疾病門(mén)診治療，執行國家和省制定的城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目》和《醫療服務(wù)設施范圍》，兒童用藥藥品目錄和診療項目，所發(fā)生醫療費用，從統籌基金中按規定的比例支付。

第十九條 居民住院和特殊疾病門(mén)診醫療費用，起付標準以下的由個(gè)人負擔，起付標準以上最高支付限額以下的，由醫?；鸷途用駛€(gè)人按比例支付。參保居民首次住院起付標準為:一級醫院(含社區衛生服務(wù)中心)100元，二級醫院300元，三級醫院500元。年度內第二次及以后住院統籌基金起付標準下降20%。

年度內統籌基金最高支付限額為3萬(wàn)元。

第二十條 居民年度內符合規定的住，院醫療費用，統籌基金支付比例標準為:社區衛生服務(wù)中心60%，一級醫院55%，二級醫院50%，三級醫院45%。

重度殘疾人(二等乙級以上)、低保人員無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活經(jīng)濟來(lái)源、無(wú)法定贍養人住院發(fā)生的醫療費用，統籌基金支付80%，其個(gè)人負擔部分的醫療費，通過(guò)社會(huì )醫療救助解決。

第二十一條 居民患下列疾病門(mén)診醫療費用，納入醫保統籌基金支付范圍，統籌基金支付55%。年度內多次治療者，每年度只需交一次起付標準。

(--)各種惡性腫瘤放、化療;

(二)尿毒癥透析治療;

(三)器官組織移植抗排異治療

第二十二條 居民因病確需轉外住院治療者，須經(jīng)當地最高等級醫院批準，報醫療保險經(jīng)辦機構備案。統籌基金起付標準:省會(huì )城市為800元;轉往京、津、滬為1500元。起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用統籌基金支付45%。

第二十三條 居民參保連續繳費滿(mǎn)3年以上、5年以?xún)?含5年)的，統籌基金支付增加2%;連續繳費滿(mǎn)6年以上(含6年)的，統籌基金支付增加5%。

第二十四條 居民發(fā)生醫保最高支付限額以上的醫療費用，通過(guò)大額補充醫療保險解決。大額補充醫療保險最高支付限額為7萬(wàn)元。

第二十五條 居民一次住院是指病人辦理一次入院、出院手續的過(guò)程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次住院。住院5日內確診為傳染病需轉入專(zhuān)科醫院的可視為一次住院，統籌基金起付標準按醫院等級確定。一次住院過(guò)程跨年度的按入院治療時(shí)間確定。

第二十六條 居民醫保待遇起始時(shí)間:在校學(xué)生自參保繳費的當年9月1日至次年8月3 1日;其他城鎮居民自參保繳費的次年1月1日至12月31日。

居民醫保，在2008年10月3 1日前參保繳費的，次月起享受醫保待遇;在2008年10月3 1日之后一年內參保繳費的，設立醫保待遇等待期為3個(gè)月，一年后參保繳費的，設立醫保待遇等待期為6個(gè)月。

第二十七條 居民中斷繳費的，停止享受醫保待遇，中斷繳費期間所發(fā)生的醫療費用統籌基金不予支付，再次繳費的將按重新參保享受醫保待遇，并設立醫保待遇等待期6個(gè)月。

第二十八條 居民有下列情形之一的，醫療保險統籌基金不

(一)在非定點(diǎn)醫療機構治療的;

(二)探親度假、旅游非突發(fā)性疾病;

(三)在國外或港、澳、臺地區治療的;

(四) 自傷、自殘、自殺的(精神病人除外);

(五)打架、斗毆、酗酒、吸毒及因犯罪或違反社會(huì )治安管理行為所致傷病的;

(六)交通事故、意外傷害、醫療事故等由其他方承擔醫療費用賠償責任的;

(七)因美容、矯形、先天性生理缺陷等進(jìn)行治療的;

(八)國家和省、市城鎮居民基本醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。

第五章 醫療費用結算

第二十九條 居民住院醫療費符合統籌基金支付范圍的，由定點(diǎn)醫療機構通過(guò)醫療保險業(yè)務(wù)應用軟件計算機網(wǎng)絡(luò )系統實(shí)時(shí)上傳到醫療保險經(jīng)辦機構。居民出院結算醫療費用時(shí)，統籌基金起付標準以下和個(gè)人自付部分的醫療費用，由個(gè)人以現金方式與定點(diǎn)醫療機構結清。應由統籌基金支付的醫療費用，醫療保險經(jīng)辦機構審核后，由財政專(zhuān)戶(hù)撥付。

第三十條 居民轉外住院治療期間，其醫療費用先由本人墊付，待治療后憑轉外手續，持有效證件及相關(guān)醫學(xué)資料與醫療保險經(jīng)辦機構結算住院醫療費用。

第三十一條 居民在住院治療時(shí)，經(jīng)定點(diǎn)醫療機構確認治療終結成立，仍不出院的，自住院治療終結之日起，統籌基金不予支付所發(fā)生的一切費用。

第三十二條 醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算醫療費用時(shí)，先撥付統籌基金范圍的90%，其余lO%留作醫療服務(wù)質(zhì)量保證金。保證金根據年終考核結果在次年3月31日前結算。

第六章 醫療服務(wù)管理

第三十三條 居民醫保醫療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫療機構管理，在定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)，須持《鐵嶺市城鎮居民基本醫療保險證》和《城鎮居民醫療保險IC卡》，否則不享受醫保待遇。

第三十四條 城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構同時(shí)作為居民醫保定點(diǎn)醫療機構。

第三十五條 定點(diǎn)醫療機構在接診時(shí)，應認真查驗參保人員的有效證件，發(fā)現有仿造、冒用或者涂改的，應予以扣留，并及時(shí)報醫療保險經(jīng)辦機構處理。

第三十六條 醫療保險經(jīng)辦機構應與定點(diǎn)醫療機構簽訂居民醫保醫療服務(wù)協(xié)議，明確各自的職責、權利和義務(wù)，加強對居民醫保醫療服務(wù)質(zhì)量的考核監督管理。

第三十七條 居民醫保定點(diǎn)醫療機構要堅持"因病施治、合理檢查、合理治療、合理收費"的原則，建立健全內部管理制度。

第七章 醫療保險基金管理

第三十八條 居民醫?；鸬膩?lái)源:

(一)家庭(個(gè)人)繳納的基本醫療保險費;

(二)各級政府投入的居民醫保補助資金;

(三)醫?；鸬睦⒑驮鲋凳杖?。

第三十九條 居民醫?；鸺{入社會(huì )保險基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，實(shí)行獨立核算、專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用。醫療保險經(jīng)辦機構要做好基金的籌集、支付和管理工作，建立健全財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度，并接受財政、審計部門(mén)的監督。

居民醫?；鸺袄⑹杖朊庹鞫愘M。

第四十條 對弄虛作假、虛報冒領(lǐng)、惡意騙取醫?；鸬?，依法給予行政處罰，構成犯罪的依法追究刑事責任。

第四十一條 居民有權對居民醫保工作進(jìn)行監督，有權查詢(xún)醫保費的繳納和享受醫保待遇等情況，有權對定點(diǎn)醫療機構和參保人的違法、違規行為進(jìn)行舉報，勞動(dòng)保障、監察部門(mén)接到舉報后應及時(shí)調查取證，并按有關(guān)規定處理。

附則

第四十二條 因重大疫情、災情及突發(fā)事件發(fā)生的居民醫療費用，由負責統籌的城鎮居民醫療保險經(jīng)辦機構同級人民政府解決。