具體條款

北京市城鎮居民基本醫療保險辦法實(shí)施細則

第一條 為保證本市城鎮居民基本醫療保險制度的順利實(shí)施，做好城鎮居民參加醫療保險工作,根據《北京市人民政府關(guān)于印發(fā)北京市城鎮居民基本醫療保險辦法的通知》(京政發(fā)〔2010〕38號)，根據國家和本市有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本實(shí)施細則。

第二條 參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員范圍:

(一)具有本市非農業(yè)戶(hù)籍未納入城鎮職工基本醫療保險范圍，且男年滿(mǎn)60周歲和女年滿(mǎn)50周歲的居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"城鎮老年人")。包括以下人員:

1.參照本市城市特困人員醫療救助辦法享受醫療待遇的退養人員。

2.參照本市城市特困人員醫療救助辦法享受醫療待遇的退離居委會(huì )老積極分子。

3.在外埠辦理退休手續未參加當地城鎮職工醫療保險且回京取得本市非農業(yè)戶(hù)籍的人員;

4.支援外地建設在外地辦理退休手續且回京取得本市非農業(yè)戶(hù)籍的人員;

(二)具有本市非農業(yè)戶(hù)籍且在本市行政區域內的小學(xué)、初中、高中、中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校、工讀學(xué)校和各類(lèi)普通高等院校(全日制學(xué)歷教育)就讀的在冊學(xué)生，以及參保繳費當年年齡在16周歲以下非在校少年兒童、托幼機構兒童和散居嬰幼兒(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"學(xué)生兒童")。包括以下人員:

1.在本市各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制非在職非北京生源的學(xué)生;

2.在京接受義務(wù)教育的華僑適齡子女;

3.經(jīng)國家和市有關(guān)部門(mén)批準，在本市學(xué)校開(kāi)設的新疆班和西藏班就讀的學(xué)生，以及在北京西藏中學(xué)就讀的學(xué)生;

4.具有本市非農業(yè)戶(hù)籍在外省市就讀且沒(méi)有參加當地公費醫療或基本醫療保險的學(xué)生;

5.具有本市非農業(yè)戶(hù)籍在國外或港澳臺地區就讀的學(xué)生;

6.具有本市非農業(yè)戶(hù)籍且年齡在22周歲以下的高考復讀生;

7.符合本市教育行政部門(mén)規定享受免收借讀費的非本市城鎮戶(hù)籍的原北京知青子女、隨軍家屬中的適齡學(xué)生兒童、在京工作的博士后人員子女、在京投資臺商及其雇員(臺胞)子女、本市引進(jìn)人才子女、留學(xué)回國人員子女;

8.父母一方有本市非農業(yè)戶(hù)籍的學(xué)生兒童;

9.取得《北京市工作居住證》人員的子女;

(三)具有本市非農業(yè)戶(hù)籍, 男年滿(mǎn)16周歲不滿(mǎn)60周歲，女年滿(mǎn)16周歲不滿(mǎn)50周歲, 未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍的居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"無(wú)業(yè)居民");

(四)未納入城鎮職工基本醫療保險范圍，七至十級殘疾軍人、城鎮優(yōu)撫對象以及民政部門(mén)負責管理的見(jiàn)義勇為的城鎮居民。

以上統稱(chēng)"參保人員"。

第三條 普通高等院校，是指按國家規定的設置標準和審批程序批準的，通過(guò)全國普通高等教育統一招生考試，招收高中畢業(yè)生為主要培養對象，實(shí)施高等學(xué)歷教育的全日制大學(xué)、獨立設置的學(xué)院和高等專(zhuān)科學(xué)校、高等職業(yè)學(xué)校及其他機構(獨立學(xué)院和分校、大專(zhuān)班)。

普通高等院校不包括成人教育以及函授、進(jìn)修、網(wǎng)絡(luò )、業(yè)余、廣播電視等學(xué)校的學(xué)生。

第四條 托幼機構，是指經(jīng)教育行政部門(mén)及政府有關(guān)部門(mén)批準設立的托兒所、幼兒園。

第五條 在本市職業(yè)介紹服務(wù)中心、人才交流服務(wù)中心以個(gè)人名義委托存檔的靈活就業(yè)人員，應當按《北京市靈活就業(yè)人員參加職工基本醫療保險辦法》(京政辦發(fā)〔2008〕56號)參加城鎮職工基本醫療保險，不納入城鎮居民基本醫療保險參保范圍。

按失業(yè)保險規定領(lǐng)取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，享受失業(yè)人員醫療補助待遇，不納入城鎮居民基本醫療保險參保范圍。領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿(mǎn)后未就業(yè)的，可參加城鎮居民基本醫療保險。

第六條 參保人員于每年9月1日至11月30日辦理參保手續，按繳費標準繳納次年的醫療保險費。

在學(xué)校和托幼機構的參保人員，由學(xué)校和托幼機構負責辦理參保繳費手續，其他參保人員到戶(hù)籍所在地或居住地街道(鄉、鎮)社會(huì )保障事務(wù)所(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"社保所")辦理參保繳費手續。

享受本市城市居民最低生活保障和享受本市城市居民生活困難補助待遇的城鎮老年人、無(wú)業(yè)居民、學(xué)生兒童以及七至十級殘疾軍人、城鎮優(yōu)撫對象、見(jiàn)義勇為人員由戶(hù)籍所在地區縣民政部門(mén)統一辦理參保繳費手續。

市級福利機構和區縣福利機構內政府供養的服務(wù)對象，符合參保條件的，由福利機構集中進(jìn)行信息采集，到福利機構所在地社保所辦理參保繳費手續。

第七條 符合當年參保條件的人員，自取得北京市非農業(yè)戶(hù)籍之日起90日內持本人戶(hù)口簿或居民身份證、本人近期免冠彩色照片等材料到本人戶(hù)籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費手續，按繳費標準一次性繳納當年的醫療保險費。自參保繳費的次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇，享受待遇時(shí)間至當年的12月31日。

第八條 本辦法第二條規定的參保人員在辦理參保繳費手續時(shí)，除持本人戶(hù)口簿外，還應當分別提交下列相關(guān)證件:

(一)在外埠辦理退休手續未參加當地城鎮職工醫療保險且回京取得本市非農業(yè)戶(hù)籍的人員，提交單位開(kāi)具的無(wú)醫療保險證明或當地縣級以上人力資源和社會(huì )保障部門(mén)開(kāi)具的無(wú)醫療保險證明。

(二)支援外地建設在外地辦理退休手續且回京取得本市非農業(yè)戶(hù)籍的人員，提交公安局開(kāi)具的戶(hù)口遷出證明。

(三)在京接受義務(wù)教育的華僑適齡子女，交學(xué)生父母華僑身份證明和《華僑子女來(lái)京接受義務(wù)教育證明信》。

(四)具有本市非農業(yè)戶(hù)籍在外省市就讀且沒(méi)有參加當地公費醫療或基本醫療保險的學(xué)生，提交由學(xué)校開(kāi)具的就讀和無(wú)醫療保險證明。

(五)具有本市非農業(yè)戶(hù)籍在國外或港澳臺地區就讀的學(xué)生，提交由學(xué)校開(kāi)具的就讀和無(wú)醫療保險證明。

(六)具有本市非農業(yè)戶(hù)籍且年齡在22周歲以下的高考復讀生，提交當年參加高考的準考證和復讀學(xué)校開(kāi)具的就讀證明。

(七)符合本市教育行政部門(mén)規定享受免收借讀費的非本市城鎮戶(hù)籍的學(xué)生中，原北京知青子女，提交區(縣)人力資源和社會(huì )保障局開(kāi)具的原北京下鄉青年子女身份證明。隨軍家屬中的適齡兒童、少年，提交部隊師(旅)級以上單位政治機關(guān)證明。在京工作的博士后人員子女，提交全國博士后管委會(huì )開(kāi)具的介紹信和進(jìn)站函。在京投資臺商及其雇員(臺胞)子女，提交教育行政部門(mén)開(kāi)具的臺胞子女在京就讀批準書(shū)。本市引進(jìn)人才子女、留學(xué)回國人員子女，提交父母的《北京市工作居住證》。

父母一方有本市非農業(yè)戶(hù)籍的學(xué)生兒童，提交父(母)的北京市戶(hù)口簿及我市鄉鎮人民政府或街道辦事處開(kāi)具的學(xué)生與父(母)關(guān)系證明。

(八)殘疾人員提交《中華人民共和國殘疾人證》。

第九條 本辦法第二條規定的參保人員有下列情形的，在辦理參保繳費手續時(shí)，除持本人戶(hù)口簿外，還應當分別提交下列相關(guān)證件，免繳個(gè)人應繳納的醫療保險費。

(一)參照本市城市特困人員醫療救助辦法享受醫療待遇的退養人員提交《北京市退養人員就醫手冊》;

(二)參照本市城市特困人員醫療救助辦法享受醫療待遇的退離居委會(huì )老積極分子提交《北京市退離居委會(huì )老積極分子就醫證》;

(三)享受本市城市居民最低生活保障的人員提交《北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》;

(四)享受本市城市居民生活困難補助待遇的人員提交《北京市城市居民生活困難補助金領(lǐng)取證》;

(五)殘疾程度為一級、二級、三級的精神殘疾人和智力殘疾人，殘疾程度為一級、二級的肢體殘疾人和視力殘疾人提交《北京市無(wú)固定性收入重殘無(wú)業(yè)人員生活補助金審核發(fā)放證》;

(六)七至十級殘疾軍人提交《中華人民共和國殘疾軍人證》;

(七)城鎮優(yōu)撫對象提交《北京市優(yōu)撫對象醫療減免證》。

(八)民政部門(mén)負責管理的見(jiàn)義勇為人員提交《見(jiàn)義勇為證》。

第十條 殘疾人員傷殘等級標準按中國殘疾人聯(lián)合會(huì )發(fā)布的《殘疾人實(shí)用評定標準》確定。

第十一條 無(wú)行為能力或行動(dòng)能力的殘疾人員，應由監護人或當地殘聯(lián)部門(mén)辦理參保手續。

第十二條 參保人員參加城鎮居民基本醫療保險以每年1月1日至12月31日為醫療保險年度。

第十三條 參保人員可以銀行代扣或現金形式一次性足額繳納城鎮居民基本醫療保險費。參保人員辦理參保繳費手續后，選擇定點(diǎn)醫療機構。參保人員超過(guò)參保繳費期限的，不再辦理參保繳費手續。

第十四條 參保人員已繳納次年醫療保險費，在繳費當年12月31日前，符合下列條件之一的，可持相關(guān)證明到本人戶(hù)籍所在地社保所辦理退費手續:

(一)參保人員死亡的，由其家屬提供醫療機構或公安部門(mén)開(kāi)具的死亡證明;

(二)無(wú)業(yè)居民就業(yè)且參加城鎮職工基本醫療保險的，提供所在單位出具的參保繳費證明。

第十五條 參保人員發(fā)生符合本市基本醫療保險和學(xué)生兒童大病醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍的醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金按規定支付。

第十六條 城鎮居民基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用:

(一)在非本人定點(diǎn)醫療機構就醫的，但急診除外;

(二)因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的;

(三)因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的;

(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的;

(五)在國外或者香港、澳門(mén)特別行政區以及臺灣地區治療的;

(六)按照國家和本市規定應當由個(gè)人負擔的。

第十七條 參保人員發(fā)生的符合本市基本醫療保險和學(xué)生兒童大病醫療保險規定的門(mén)(急)診醫療費用納入支付范圍，報銷(xiāo)起付標準為650元。起付標準以上部分由城鎮居民基本醫療保險基金支付50%，在一個(gè)醫療保險年度內累計支付的最高數額為2000元。

第十八條 城鎮老年人和無(wú)業(yè)居民門(mén)診就醫實(shí)行定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構首診制度。未經(jīng)定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構首診轉診到其它醫療機構就醫，其發(fā)生的門(mén)診(除急診)醫療費用自理。

定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構是指基本醫療保險定點(diǎn)社區衛生服務(wù)站和社區衛生服務(wù)中心，包括加掛社區衛生服務(wù)中心的一級以下定點(diǎn)綜合醫療機構以及定點(diǎn)鄉鎮衛生院。

第十九條 疑難重癥患者或社區衛生服務(wù)機構不能滿(mǎn)足基本治療需求時(shí)，參保人員憑社區衛生服務(wù)機構開(kāi)具的轉診證明，轉往本人選定的定點(diǎn)醫療機構和專(zhuān)科醫院、中醫醫院及醫療保險A類(lèi)醫院就醫。轉診有效時(shí)間為90天。

第二十條 參保人員需要變更定點(diǎn)醫療機構的，于每年的9月1日至11月30日辦理變更手續。

第二十一條 學(xué)生兒童發(fā)生的符合本市基本醫療保險和學(xué)生兒童大病醫療保險規定的住院醫療費用納入支付范圍，第一次及以后住院的起付標準均為650元。起付標準以上部分由城鎮居民基本醫療保險基金支付70%，在一個(gè)醫療保險年度內累計支付的最高數額為17萬(wàn)元。

其他參保人員第一次住院的起付標準為1300元;第二次及以后住院的起付標準均為650元。起付標準以上部分由城鎮居民基本醫療保險基金支付60%，在一個(gè)醫療保險年度內累計支付的最高數額為15萬(wàn)元。

第二十二條 參保人員住院治療以90天為一個(gè)結算期。不超過(guò)90天按實(shí)際住院天數結算;超過(guò)90天的，按每90天為一個(gè)結算期結算，結算后視為第二次住院。

第二十三條 參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療，腎透析，腎移植、肝移植(包括肝腎聯(lián)合移植)后服抗排異藥，血友病，再生障礙性貧血(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"特殊病種")進(jìn)行門(mén)診治療的，應持診斷證明到本人戶(hù)籍所在地社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理特殊病種審批手續，在確定的本人特殊病種定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的特殊病種門(mén)診醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金按住院標準支付。

第二十四條 參保人員進(jìn)行特殊病種門(mén)診治療的，按每個(gè)醫療保險年度為一個(gè)結算期。當年辦理特殊病種審批的，自審批之日至本醫療保險年度截止日為一個(gè)結算期。

第二十五條 參保人員患精神病需長(cháng)期住院治療的，自因精神病住院之日至本醫療保險年度截止日為一個(gè)結算期。

第二十六條 連續繳納次年城鎮居民基本醫療保險費的參保人員，跨醫療保險年度住院的，本次結算期內的醫療費用按醫療保險年度分別計算。12月31日前發(fā)生的醫療費用與當年支付的醫療費累加計算;次年1月1日起發(fā)生的醫療費用與次年支付的醫療費累加計算。城鎮居民基本醫療保險基金支付的最高限額按當年和次年分別計算。

第二十七條 未連續繳納次年城鎮居民基本醫療保險費的參保人員，跨醫療保險年度住院的，城鎮居民基本醫療保險基金支付當年12月31日前的醫療費用，不再支付次年1月1日以后發(fā)生的醫療費用。

第二十八條 參保人員跨參保制度住院治療或進(jìn)行特殊病種門(mén)診治療的，發(fā)生的醫療費用按原參保制度和新參保制度的規定分別計算。

第二十九條 參保人員患病時(shí)須持本人的社會(huì )保障卡(《醫療保險手冊》)到選定的定點(diǎn)醫療機構就醫。定點(diǎn)醫療機構應當對參保人員所持的社會(huì )保障卡(《醫療保險手冊》)進(jìn)行查驗。

第三十條 參保人員因急癥不能到本人選定的定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)，可在就近的定點(diǎn)醫療機構急診治療，待病情穩定后應及時(shí)轉回本人的定點(diǎn)醫療機構治療。

第三十一條 參保人員住院期間因病情需要市內轉院治療的，需由定點(diǎn)醫療機構副主任醫師以上人員提出意見(jiàn)，經(jīng)醫療保險辦公室批準后，可辦理轉院手續。24小時(shí)內轉院的按連續住院辦理，轉院后發(fā)生的醫療費用與轉院前發(fā)生的醫療費用累計計算。

第三十二條 城鎮老年人在外埠居住一年以上、學(xué)生兒童在外省市居住或就讀的，應在本人戶(hù)籍所在地社保所申請辦理異地就醫登記手續?？蛇x擇居住地2家縣級以上定點(diǎn)醫療機構或兒童專(zhuān)科醫院和本市1家定點(diǎn)醫療機構就醫，城鎮老年人還可選擇本市1家社區衛生服務(wù)機構作為本人的門(mén)診就醫定點(diǎn)醫療機構，發(fā)生的符合本市基本醫療保險和學(xué)生兒童大病醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍的醫療費用，到本人戶(hù)籍所在地社保所辦理報銷(xiāo)。

第三十三條 參保人員在外埠定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合本市基本醫療保險和學(xué)生兒童大病醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍的急診醫療費用，到本人戶(hù)籍所在地社保所辦理報銷(xiāo)。

第三十四條 參保人員參保繳費前已住院治療或進(jìn)行特殊病種門(mén)診治療的，應將參保前的醫療費用結清，參保后的醫療費用由城鎮居民基本醫療保險基金按規定支付。

第三十五條 享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困難補助待遇的參保人員，在享受城鎮居民基本醫療保險待遇后，符合城市特困人員醫療救助條件的，還可向民政部門(mén)繼續申請城市特困人員醫療救助。

第三十六條 符合參保條件的優(yōu)撫對象，在享受城鎮居民基本醫療保險待遇后，還可經(jīng)原渠道按規定享受優(yōu)撫醫療待遇。

第三十七條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員在一個(gè)醫療保險年度內，發(fā)生城鎮老年人、無(wú)業(yè)居民、學(xué)生兒童之間身份變化時(shí)，當年不再辦理參保繳費手續，繼續享受原待遇。

第三十八條 參保人員就業(yè)并參加城鎮職工基本醫療保險的，自繳費之月起，享受城鎮職工基本醫療保險待遇。

第三十九條 參保人員在本市職業(yè)介紹服務(wù)中心、人才交流服務(wù)中心個(gè)人委托存檔且參加城鎮職工基本醫療保險的，在未享受城鎮職工基本醫療保險待遇前，在本次醫療保險年度內繼續享受城鎮居民基本醫療保險待遇，期間發(fā)生的醫療費用由本人現金全額墊付，結算時(shí)持相關(guān)單據到本人戶(hù)籍所在地社保所辦理報銷(xiāo)手續。

第四十條 城鎮居民基本醫療保險不建立個(gè)人帳戶(hù)，不計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限。

第四十一條 2011醫療保險年度參保繳費時(shí)間為:2010年12月6日至2011年2月28日。參保人員在2011年1月1日至2月28日發(fā)生的醫療費用由本人現金墊付的，持醫療費用單據到本人戶(hù)籍所在地社保所辦理報銷(xiāo)手續。

第四十二條 本辦法未予明確事項，參照《北京市基本醫療保險規定》及有關(guān)辦法執行。

第四十三條 本實(shí)施細則自2011年1月1日起施行。