法規頒布

溫州市區城鎮職工基本醫療保險門(mén)診醫療統籌辦法

金融保險

溫政令第115號

溫州市

2010-1-22[1]

法規內容

《溫州市區城鎮職工基本醫療保險門(mén)診醫療統籌辦法》已經(jīng)市人民政府第32次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現予發(fā)布，自2010年4月1日起施行。

市長(cháng)趙一德二○一○年一月二十二日溫州市區城鎮職工基本醫療保險門(mén)診醫療統籌辦法

第一條為完善市區城鎮基本醫療保險體系，保障在職、退休人員和靈活就業(yè)人員的門(mén)診醫療，根據國家、省、市有關(guān)規定，結合溫州市區實(shí)際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于溫州市區范圍內已參加城鎮職工基本醫療保險住院統籌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)住院統籌）的下列單位和個(gè)人：

（一）各類(lèi)企業(yè)、事業(yè)（不含全額撥款）單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟組織（以下統稱(chēng)用人單位）及其職工（含退休、退職人員）。

（二）市區戶(hù)籍的靈活就業(yè)人員。

第三條用人單位在職人員參加城鎮職工基本醫療保險門(mén)診醫療費統籌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診統籌），門(mén)診醫療保險費由用人單位和職工按照下列規定共同繳納：

（一）用人單位以當月全部在職職工工資總額的3.5%，按月繳納，繳費基數按住院統籌繳費基數執行。

（二）職工以本人上一年度月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。

第四條法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員參加門(mén)診統籌，門(mén)診醫療保險費由本人按上一年度全省職工月平均工資的5.5%，按月繳納。

第五條本辦法實(shí)施前已參加市區住院統籌的靈活就業(yè)人員可自愿參加門(mén)診統籌。

本辦法實(shí)施后用人單位職工、新參保的靈活就業(yè)人員，應當同時(shí)參加住院統籌和門(mén)診統籌。

第六條本辦法實(shí)施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門(mén)診醫療保險費，按規定到轄區社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理參保手續后，終身享受門(mén)診統籌待遇。

第七條本辦法實(shí)施前已辦理退休手續的靈活就業(yè)人員，門(mén)診醫療保險費由本人按上一年度全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納（其中財政補助50%），終身享受門(mén)診統籌待遇。

一次性繳費年限計算標準為：70周歲（含）以下的，按實(shí)際年齡計算至75周歲；70周歲以上的，按5年計算。繳費年限超過(guò)20年的，按20年計算。

第八條本辦法實(shí)施后的參保人員達到法定退休年齡時(shí)，門(mén)診醫療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續時(shí)由所在單位（靈活就業(yè)人員由本人）按上一年度全省職工月平均工資的3.5%一次性補足20年，終身享受門(mén)診統籌待遇。

第九條本辦法實(shí)施前改制企（事）業(yè)單位退休、退職人員，不再繳納門(mén)診醫療保險費，終身享受門(mén)診統籌和住院統籌待遇。門(mén)診醫療包干費不再發(fā)放。

本辦法實(shí)施后改制的企（事）業(yè)單位職工，在本辦法實(shí)施前已退休、退職的，按照前款規定執行。

第十條本辦法實(shí)施后改制的企（事）業(yè)單位職工，在本辦法實(shí)施后退休、退職的，由用人單位按上一年度全省月平均工資的9.5%（其中門(mén)診統籌3.5%，住院統籌6%）一次性繳納醫療保險費后，方可終身享受門(mén)診統籌和住院統籌待遇。繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門(mén)診醫療包干費不再計提發(fā)放。

第十一條本辦法實(shí)施后改制的事業(yè)單位“兩?！比藛T，由用人單位按上一年度全省月平均工資的11.5%（其中門(mén)診統籌5.5%，住院統籌6%）一次性繳納醫療保險費后，方可終身享受門(mén)診統籌和住院統籌待遇。按實(shí)際年齡計算至法定退休年齡；繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門(mén)診醫療包干費、門(mén)診醫療費不再計提發(fā)放。

第十二條本辦法實(shí)施后企（事）業(yè)單位改制時(shí)解除勞動(dòng)關(guān)系的人員，由用人單位根據本人相應工齡，按上一年度全省職工月平均工資的11.5%（其中門(mén)診統籌5.5%，住院統籌6%）一次性繳納住院醫療保險費和門(mén)診醫療保險費，享受相應年限的住院統籌和門(mén)診統籌待遇。門(mén)診醫療費不再計提發(fā)放。

享受待遇期滿(mǎn)后，應按規定繼續繳納住院醫療保險費和門(mén)診醫療保險費，方可繼續享受住院統籌和門(mén)診統籌待遇。至法定退休年齡，繳費年限不足20年的，一次性補足20年，終身享受住院統籌和門(mén)診統籌待遇。

第十三條本辦法實(shí)施后改制的企（事）業(yè)單位退休人員補充醫療保險費的提取發(fā)放、離休人員醫療保險費的提取，按照本市原政策規定執行。

第十四條門(mén)診醫療保險費由地稅部門(mén)負責征收。門(mén)診醫療保險費征繳辦法，由市地稅部門(mén)另行制定。

門(mén)診醫療保險費納入城鎮職工基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)實(shí)行單獨列帳、單獨核算、統籌使用管理。

城鎮職工基本醫療保險基金不足支付時(shí)，按照現行財政體制予以解決，由市財政統一劃入城鎮職工基本醫療保險基金專(zhuān)戶(hù)。

第十五條個(gè)人帳戶(hù)按照下列規定劃建：

（一）在職人員、法定勞動(dòng)年齡段的靈活就業(yè)人員，按本人繳費基數2%繳納的門(mén)診醫療保險費全部按實(shí)計入個(gè)人帳戶(hù)。

（二）根據不同年齡段，按上一年度全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位（靈活就業(yè)人員本人）按繳費基數3.5%繳納的門(mén)診醫療保險費中劃入個(gè)人帳戶(hù)。具體比例為：

1.45周歲以下的，按1%劃入；

2.45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按1.3%劃入；

3.退休（退職）后至70周歲以下的，按2%劃入；

4.70周歲（含）以上的，按2.3%劃入。

第十六條門(mén)診統籌基金用于支付符合基本醫療保險范圍的應由門(mén)診統籌基金負擔部分的門(mén)診醫療費用。

第十七條個(gè)人帳戶(hù)用于下列門(mén)診醫療費：

（一）個(gè)人帳戶(hù)當年資金，用于支付符合基本醫療保險規定的在定點(diǎn)醫療機構就醫的門(mén)診醫療費和在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品的費用。

（二）個(gè)人帳戶(hù)歷年結余資金，用于支付符合基本醫療保險規定的在定點(diǎn)醫療機構就醫的門(mén)診醫療費和在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品的費用以及按規定應由個(gè)人自理和自負的醫療費用。

第十八條個(gè)人帳戶(hù)按照下列規定管理：

（一）個(gè)人帳戶(hù)年初預劃，當年全部資金可以在本年度（醫療保險年度，下同）內調劑使用。

（二）一個(gè)年度內，參保人員年齡段發(fā)生變化的，當年個(gè)人帳戶(hù)劃入比例不變，從下一年度起予以調整。

（三）參保人員死亡后，個(gè)人帳戶(hù)余額可由其法定繼承人依法繼承。

（四）參保人員出國（境）定居的，個(gè)人帳戶(hù)余額一次性發(fā)還本人。

（五）參保人員工作調動(dòng)的，個(gè)人帳戶(hù)余額可予以轉移到調入地；調入地未實(shí)行門(mén)診統籌的，其個(gè)人帳戶(hù)余額可一次性發(fā)還本人；當年度個(gè)人帳戶(hù)有透支的，應當結清透支的醫療費。

（六）異地轉入的參保人員，根據轉入當月的年齡，預劃當年剩余月份的個(gè)人帳戶(hù)。

（七）參保人員個(gè)人帳戶(hù)中當年劃入額不計息，上年末個(gè)人帳戶(hù)余額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息，每年度計息一次。

第十九條用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員參加門(mén)診統籌并按規定繳納門(mén)診醫療保險費的，參保人員在繳費當月即可享受門(mén)診統籌待遇。

第二十條參保人員個(gè)人帳戶(hù)當年資金支付完畢后，門(mén)診統籌基金起付標準為：在職人員1000元，退休人員800元。

參保人員由在職轉為退休的，當年度門(mén)診起付標準不變，從下一年度起予以調整。

第二十一條醫療保險年度內，參保人員符合基本醫療保險規定的門(mén)診醫療費，個(gè)人帳戶(hù)當年資金不足支付的，按照下列規定支付：

（一）門(mén)診醫療費在起付標準（含）以下部分，由參保人員個(gè)人自負。

（二）門(mén)診醫療費在起付標準以上至最高限額4000元（含）以下的部分，由門(mén)診統籌基金和參保人員按照下列比例負擔：

1.在三級及相應醫療機構就醫的，門(mén)診統籌基金支付50%，個(gè)人自負50%；

2.在二級及相應醫療機構就醫或者在急救車(chē)內搶救的，門(mén)診統籌基金支付60%，個(gè)人自負40%；

3.在一級及相應醫療機構、零售藥店就醫購藥的，門(mén)診統籌基金支付70%，個(gè)人自負30%；

4.在社區衛生服務(wù)機構就醫的，門(mén)診統籌基金支付80%，個(gè)人自負20%。

（三）超過(guò)最高限額4000元的門(mén)診醫療費用，門(mén)診統籌基金不予支付。

第二十二條市勞動(dòng)保障部門(mén)應當對定點(diǎn)醫療機構、零售藥店實(shí)施信用等級（a級、b級、c級）評定。定點(diǎn)醫療機構、零售藥店被評定為a級的，門(mén)診統籌基金支付比例在原檔次上浮10%，但最高不得超過(guò)80%；評定為c級的，門(mén)診統籌基金支付比例在原檔次下浮10%，但最低不得低于50%；拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫?；蛘呷∠c(diǎn)資格。

溫州市基本醫療保險定點(diǎn)單位信用等級評定管理辦法，由市勞動(dòng)保障部門(mén)另行制定。

第二十三條企（事）業(yè)單位的市級以上勞動(dòng)模范，其符合范圍的門(mén)診醫療費個(gè)人帳戶(hù)支付后的自負部分，由用人單位按溫政發(fā)49號文件規定給予補助；但改制企（事）業(yè)單位的市級以上勞動(dòng)模范，門(mén)診醫療費已按溫政發(fā)49號文件規定給予補助的，其自負部分不再予以補助。

建國前參加革命的老工人，其符合范圍的門(mén)診醫療費個(gè)人帳戶(hù)支付后的自負部分，由用人單位予以補助50%；但改制企（事）業(yè)單位的建國前參加革命的老工人，門(mén)診醫療費已按溫政辦發(fā)30號文件規定給予補助的，其自負部分不再予以補助。

第二十四條用人單位不按規定參?；蛘呃U納門(mén)診醫療保險費的，其職工（含退休、退職人員）發(fā)生的門(mén)診醫療費，門(mén)診統籌基金不予支付，由用人單位承擔。

用人單位中斷繳費后重新繳納并補繳中斷期間的門(mén)診醫療保險費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補繳后繼續享受中斷期間的門(mén)診統籌待遇。

靈活就業(yè)人員中斷繳費的，停止享受門(mén)診統籌待遇。中斷繳費后重新繳納門(mén)診醫療保險費的，繳費當月即可享受門(mén)診統籌待遇；中斷繳費后補繳中斷期間的門(mén)診醫療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門(mén)診統籌待遇。

第二十五條市勞動(dòng)保障部門(mén)應當根據方便就診、合理布局和積極發(fā)展社區衛生服務(wù)的原則，確定門(mén)診定點(diǎn)醫療機構、零售藥店，并予以公布。

醫保經(jīng)辦機構應當與門(mén)診定點(diǎn)醫療機構、零售藥店簽訂門(mén)診醫療服務(wù)合同，明確雙方的權利、義務(wù)和違約責任。

第二十六條參保人員可在門(mén)診定點(diǎn)醫療機構、零售藥店，持醫療證、社會(huì )保障卡選擇就醫。

參保人員在門(mén)診定點(diǎn)醫療機構、零售藥店發(fā)生的符合基本醫療保險規定范圍的門(mén)診醫療費，個(gè)人承擔的部分直接向門(mén)診定點(diǎn)醫療機構、零售藥店支付，門(mén)診統籌基金或者個(gè)人帳戶(hù)支付的部分由門(mén)診定點(diǎn)醫療機構、零售藥店按規定記帳。

參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門(mén)診定點(diǎn)三級醫療機構開(kāi)具轉診證明。

第二十七條常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，本人應當向所轄醫保經(jīng)辦機構提出異地安置申請，經(jīng)醫保經(jīng)辦機構登記備案后，可選擇3家當地基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構作為本人的門(mén)診定點(diǎn)醫療機構（門(mén)診定點(diǎn)醫療機構應當與住院相同）,醫療費回所轄醫保經(jīng)辦機構結算。

第二十八條參保人員經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的門(mén)診醫療費，在辦理報銷(xiāo)手續時(shí)，按其就診醫療機構的等級標準承擔應當由個(gè)人承擔的醫療費。不能提供就診醫療機構等級證明的，按照醫保經(jīng)辦機構查實(shí)的等級標準報銷(xiāo)。

第二十九條參保人員因下列情形發(fā)生的門(mén)診醫療費，門(mén)診統籌基金不予支付：

（一）未經(jīng)批準在本人門(mén)診定點(diǎn)醫療機構、零售藥店以外的醫療機構、零售藥店發(fā)生的非急診醫療費。

（二）住院期間發(fā)生的門(mén)診醫療費。

（三）其他不屬基本醫療保險支付范圍的醫療費。

第三十條門(mén)診醫療費結算辦法，由市勞動(dòng)保障部門(mén)另行制定。

門(mén)診醫療保險的就醫管理、服務(wù)監督、責任追究，本辦法未作規定的，按照《溫州市城鎮醫療保險辦法》執行。

第三十一條市勞動(dòng)保障部門(mén)可以會(huì )同財政、地稅等部門(mén)根據經(jīng)濟發(fā)展和基金收支平衡情況，制訂門(mén)診統籌繳費標準和待遇水平的調整方案，報市人民政府批準后公布執行。

第三十二條本辦法自2010年4月1日起施行。

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