基本信息

上海市職工基本醫療保險辦法(滬府令8號)

( 2013年11月8日 )

上海市人民政府令第8號

《上海市職工基本醫療保險辦法》已經(jīng)2013年9月30日市政府第25次常務(wù)會(huì )議通過(guò)，現予公布，自2013年12月1日起施行。[1]

市長(cháng) 楊雄

2013年10月14日

辦法章程

(2013年10月14日上海市人民政府令第8號公布)

第一章總則

第一條(目的和依據)

為了保障職工基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》和《上海市貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定〉的實(shí)施方案》，制定本辦法。

第二條(適用范圍)

本辦法適用于本市行政區域內的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)(以下統稱(chēng)"用人單位")及其職工的基本醫療保險與相關(guān)管理活動(dòng)。

本辦法所稱(chēng)的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

第三條(有關(guān)定義)

本辦法所稱(chēng)的門(mén)急診自負段標準，是指職工一年內在定點(diǎn)醫療機構門(mén)急診就醫所發(fā)生的醫療費用，按照本辦法由職工個(gè)人醫療帳戶(hù)當年計入資金支付后、地方附加醫療保險基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"附加基金")支付前，職工個(gè)人自負的金額。

本辦法所稱(chēng)的統籌基金起付標準，是指職工一年內在定點(diǎn)醫療機構住院或者急診觀(guān)察室留院觀(guān)察所發(fā)生的醫療費用，按照本辦法由統籌基金支付前，職工個(gè)人自負的金額。

本辦法所稱(chēng)的統籌基金和附加基金的支付比例，是指職工一年內在定點(diǎn)醫療機構就醫所發(fā)生的醫療費用，按照本辦法由統籌基金或者附加基金支付的部分。

本辦法所稱(chēng)的統籌基金最高支付限額，是指職工一年內在定點(diǎn)醫療機構就醫所發(fā)生的醫療費用，按照本辦法由統籌基金支付的最高金額。

第四條(管理部門(mén))

市人力資源社會(huì )保障局是本市基本醫療保險的行政主管部門(mén)，負責本市基本醫療保險的統一管理。區、縣醫療保險辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"區、縣醫保辦")負責本轄區內的基本醫療保險管理工作。

市發(fā)展改革、衛生計生、財政、審計、食品藥品監管、民政等部門(mén)按照各自職責，協(xié)同做好基本醫療保險管理工作。

本市社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責基本醫療保險費的征繳工作。

市醫療保險事務(wù)管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"市醫保中心")是本市醫療保險經(jīng)辦機構，負責醫療費用的結算、撥付以及基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"個(gè)人醫療帳戶(hù)")的管理工作。

第五條(相關(guān)標準、比例的調整)

基本醫療保險繳費比例、門(mén)急診自負段標準、統籌基金起付標準、統籌基金和附加基金的支付比例、統籌基金最高支付限額，應當根據基本醫療保險水平與本市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應、保持基本醫療保險待遇合理梯度和提高醫療資源使用效率的原則，適時(shí)進(jìn)行調整。具體調整方案，由市人力資源社會(huì )保障局會(huì )同有關(guān)部門(mén)研究、論證并報市人民政府同意后公布執行。[1]

第二章登記和繳費

第六條(登記手續)

用人單位按照市人力資源社會(huì )保障局的規定，向指定的社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理基本醫療保險登記手續。其中，新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內，辦理基本醫療保險登記手續。

用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發(fā)生變更的，應當自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內，向原辦理登記機構辦理注銷(xiāo)或者變更登記手續。

社會(huì )保險經(jīng)辦機構在辦理本條前兩款規定的手續時(shí)，應當根據市人力資源社會(huì )保障局的要求進(jìn)行審核，并按照規定，及時(shí)將用人單位的登記、變更登記或者注銷(xiāo)登記情況告知市醫保中心。

第七條(職工繳費基數的計算方式及繳費比例)

在職職工的繳費基數為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過(guò)上一年度本市在職職工月平均工資300%的，超過(guò)部分不計入繳費基數;低于上一年度本市在職職工月平均工資60%的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60%為繳費基數。

在職職工個(gè)人應當按照其繳費基數2%的比例，繳納基本醫療保險費。退休人員個(gè)人不繳納基本醫療保險費。

第八條(用人單位繳費基數的計算方式及繳費比例)

用人單位的繳費基數為本單位職工繳費基數之和。

用人單位應當按照其繳費基數9%的比例，繳納基本醫療保險費，并按照其繳費基數2%的比例，繳納地方附加醫療保險費。

第九條(醫療保險費的列支渠道)

用人單位繳納的醫療保險費，按照財政部門(mén)規定的渠道列支。

第十條(征繳管理)

用人單位和在職職工繳費數額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會(huì )保險費征繳管理的有關(guān)規定執行。[1]

第三章基本醫療保險基金和附加基金

第十一條(基本醫療保險基金)

基本醫療保險基金，由統籌基金和個(gè)人醫療帳戶(hù)構成。

用人單位繳納的基本醫療保險費，除按照本辦法第十三條規定計入個(gè)人醫療帳戶(hù)外，其余部分納入統籌基金。

第十二條(個(gè)人醫療帳戶(hù)的建立)

市醫保中心在用人單位辦理基本醫療保險登記手續并按照規定繳納醫療保險費后，應當為職工建立個(gè)人醫療帳戶(hù)。

第十三條(個(gè)人醫療帳戶(hù)的資金計入)

在職職工繳納的基本醫療保險費，全部計入本人的個(gè)人醫療帳戶(hù)。

用人單位繳納的基本醫療保險費的30%左右計入個(gè)人醫療帳戶(hù)。

用人單位繳納的基本醫療保險費計入個(gè)人醫療帳戶(hù)的標準，按照不同年齡段有所區別。

在職職工的年齡段劃分為:

(一)34歲以下的;

(二)35歲至44歲的;

(三)45歲以上的。

退休人員的年齡段劃分為:

(一)退休至74歲以下的;

(二)75歲以上的。

用人單位繳納的基本醫療保險費計入個(gè)人醫療帳戶(hù)的具體標準及其調整，由市人力資源社會(huì )保障局會(huì )同有關(guān)部門(mén)研究、論證并報市人民政府同意后公布執行。

第十四條(個(gè)人醫療帳戶(hù)資金的停止計入)

職工應當繳納而未繳納基本醫療保險費或者中斷享受基本養老保險待遇的，停止按照本辦法第十三條規定計入資金。

第十五條(個(gè)人醫療帳戶(hù)資金的使用和計息)

個(gè)人醫療帳戶(hù)資金歸個(gè)人所有，可以跨年度結轉使用和依法繼承。

個(gè)人醫療帳戶(hù)資金，分為當年計入資金和歷年結余資金。

個(gè)人醫療帳戶(hù)年末資金，按照有關(guān)規定計息，并計入個(gè)人醫療帳戶(hù)。

第十六條(個(gè)人醫療帳戶(hù)資金的查詢(xún))

職工可以查詢(xún)本人個(gè)人醫療帳戶(hù)中資金的計入和支出情況，市醫保中心應當為職工查詢(xún)提供便利。

第十七條(附加基金)

用人單位繳納的地方附加醫療保險費，全部納入附加基金。[1]

第四章職工就醫和醫療服務(wù)的提供

第十八條(定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的定義)

本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)醫療機構，是指經(jīng)衛生計生部門(mén)批準取得執業(yè)許可并經(jīng)市人力資源社會(huì )保障局審核后，準予建立基本醫療保險結算關(guān)系的醫療機構。

本辦法所稱(chēng)的定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監管部門(mén)批準取得經(jīng)營(yíng)資格并經(jīng)市人力資源社會(huì )保障局審核后，準予建立基本醫療保險結算關(guān)系的藥品零售企業(yè)。

第十九條(定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)要求)

定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店應當為職工提供服務(wù),并根據基本醫療保險診療項目、醫療服務(wù)設施和用藥范圍以及支付標準，申請醫療費用結算。

第二十條(診療項目、醫療服務(wù)設施、用藥范圍和支付標準)

本市基本醫療保險診療項目、醫療服務(wù)設施和用藥范圍以及支付標準的規定，由市人力資源社會(huì )保障局會(huì )同有關(guān)部門(mén)根據國家規定制定。

第二十一條(職工的就醫和配藥)

職工可以到本市范圍內的定點(diǎn)醫療機構就醫。

職工可以在定點(diǎn)醫療機構配藥，也可以按照規定到定點(diǎn)零售藥店配藥。

職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當地醫療機構就醫。

第二十二條(醫療保險憑證)

職工在本市定點(diǎn)醫療機構就醫、到定點(diǎn)零售藥店配藥時(shí)，應當出示其醫療保險憑證。

定點(diǎn)醫療機構或者定點(diǎn)零售藥店應當對職工的醫療保險憑證進(jìn)行核驗。

任何個(gè)人不得冒用、偽造、變造、出借醫療保險憑證。[1]

第五章醫療費用的支付

第二十三條(職工享受基本醫療保險待遇的條件)

用人單位及其職工按照規定繳納醫療保險費的，自繳納醫療保險費的次月起，職工可以享受基本醫療保險待遇;未繳納醫療保險費的，職工不能享受基本醫療保險待遇。

用人單位按照有關(guān)規定申請緩繳醫療保險費的，在批準的緩繳期內，職工不停止享受基本醫療保險待遇。

應當繳納而未繳納醫療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫療保險費后，職工方可繼續享受基本醫療保險待遇。

用人單位及其職工繳納醫療保險費的年限(含視作繳費年限)累計超過(guò)15年的，職工退休后可以享受基本醫療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市人力資源社會(huì )保障局另行規定。

職工到達法定退休年齡、辦理退休手續后，可領(lǐng)取養老金的當月，用人單位繳納的基本醫療保險費計入其個(gè)人醫療帳戶(hù)的部分，按照其在職最后一個(gè)月的計入標準計入;其醫療費用的支付，按照退休人員的基本醫療保險規定執行。

本辦法施行前已按照有關(guān)規定享受基本醫療保險待遇的退休人員，不受本條規定的限制。

第二十四條(在職職工門(mén)診急診醫療費用)

在職職工一年內門(mén)診急診就醫或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十七條規定以外的費用，先由其個(gè)人醫療帳戶(hù)當年計入資金支付。不足部分由個(gè)人支付至門(mén)急診自負段標準計1500元，超過(guò)部分按照下列規定支付(不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費用):

(一)44歲以下人員，在一級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付65%;在二級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付60%;在三級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付50%。

(二)45歲以上人員，在一級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付75%;在二級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付70%;在三級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付60%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的，超過(guò)門(mén)急診自負段標準部分的醫療費用，在一級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付75%;在二、三級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付70%。

在職職工發(fā)生的門(mén)急診自負段標準部分的醫療費用以及按照本條規定由附加基金支付后其余部分的醫療費用，個(gè)人醫療帳戶(hù)有歷年結余資金的，先由歷年結余資金支付，仍不足支付的，由在職職工自負。

在職職工到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費用，可以由個(gè)人醫療帳戶(hù)歷年結余資金支付。

第二十五條(退休人員門(mén)診急診醫療費用)

退休人員一年內門(mén)診急診就醫或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十八條規定以外的費用，先由其個(gè)人醫療帳戶(hù)當年計入資金支付。不足部分由個(gè)人支付至門(mén)急診自負段標準計700元，超過(guò)部分按照下列規定支付(不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費用):

(一)69歲以下人員，在一級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付80%;在二級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付75%;在三級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付70%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作并于2001年1月1日后辦理退休手續的人員，超過(guò)門(mén)急診自負段標準部分的醫療費用，在一級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付85%;在二級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付80%;在三級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付75%。

(二)70歲以上人員，在一級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付85%;在二級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付80%;在三級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付75%。

2000年12月31日前辦理退休手續的人員一年內門(mén)診急診就醫或者到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十六條、第二十八條規定以外的費用，先由其個(gè)人醫療帳戶(hù)當年計入資金支付。不足部分由個(gè)人支付至門(mén)急診自負段標準計300元，超過(guò)部分按照下列規定支付(不含到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費用):在一級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付90%;在二級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付85%;在三級醫療機構門(mén)診急診的，由附加基金支付80%。

退休人員發(fā)生的門(mén)急診自負段標準部分的醫療費用以及按照本條規定由附加基金支付后其余部分的醫療費用，個(gè)人醫療帳戶(hù)有歷年結余資金的，先由歷年結余資金支付，仍不足支付的，由退休人員自負。

退休人員到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費用，可以由個(gè)人醫療帳戶(hù)歷年結余資金支付。

第二十六條(門(mén)診大病和家庭病床醫療費用)

職工在門(mén)診進(jìn)行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執性精神病)(以下統稱(chēng)"門(mén)診大病")所發(fā)生的醫療費用，在職職工的，由統籌基金支付85%;退休人員的，由統籌基金支付92%。其余部分由其個(gè)人醫療帳戶(hù)歷年結余資金支付，仍不足支付的，由職工自負。

職工家庭病床所發(fā)生的醫療費用,由統籌基金支付80%,其余部分由個(gè)人醫療帳戶(hù)歷年結余資金支付，仍不足支付的，由職工自負。

第二十七條(在職職工的住院、急診觀(guān)察室醫療費用)

在職職工住院或者急診觀(guān)察室留院觀(guān)察所發(fā)生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。起付標準為1500元。

在職職工一年內住院或者急診觀(guān)察室留院觀(guān)察所發(fā)生的醫療費用，累計超過(guò)起付標準的部分，由統籌基金支付85%。

在職職工發(fā)生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個(gè)人醫療帳戶(hù)歷年結余資金支付，仍不足支付的，由在職職工自負。

第二十八條(退休人員的住院、急診觀(guān)察室醫療費用)

退休人員住院或者急診觀(guān)察室留院觀(guān)察所發(fā)生的由統籌基金支付的醫療費用，設起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為700元;2001年1月1日后退休的，起付標準為1200元。

退休人員一年內住院或者急診觀(guān)察室留院觀(guān)察所發(fā)生的醫療費用，累計超過(guò)起付標準的部分，由統籌基金支付92%。

退休人員發(fā)生的起付標準以下的醫療費用以及由統籌基金支付后其余部分的醫療費用，由個(gè)人醫療帳戶(hù)歷年結余資金支付，仍不足支付的，由退休人員自負。

第二十九條(統籌基金的最高支付限額及以上費用)

統籌基金的最高支付限額為34萬(wàn)元。職工在一年內住院、急診觀(guān)察室留院觀(guān)察所發(fā)生的起付標準以上的醫療費用，以及門(mén)診大病或者家庭病床醫療費用，在最高支付限額以下的，由統籌基金根據本辦法第二十六條、第二十七條、第二十八條規定的支付比例支付。

統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負。

第三十條(部分特殊病種的醫療費用支付)

職工因甲類(lèi)傳染病所發(fā)生的符合基本醫療保險規定的門(mén)診急診和住院、急診觀(guān)察室留院觀(guān)察所發(fā)生的醫療費用，全部由統籌基金支付。

職工因生育以及因工傷、職業(yè)病所發(fā)生的醫療費用，由生育保險基金或者工傷保險基金按照國家和本市的有關(guān)規定支付。

第三十一條(不予支付的情形)

下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付?；踞t療保險基金先行支付后，有權按照規定向第三人追償。[1]

第六章醫療費用的結算

第三十二條(醫療費用的記帳和帳戶(hù)劃扣)

職工就醫或者配藥時(shí)所發(fā)生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理:

(一)屬于統籌基金和附加基金支付的，定點(diǎn)醫療機構應當如實(shí)記帳;

(二)屬于個(gè)人醫療帳戶(hù)資金支付的，定點(diǎn)醫療機構或者定點(diǎn)零售藥店應當從職工的個(gè)人醫療帳戶(hù)中劃扣，個(gè)人醫療帳戶(hù)資金不足支付的，應當向職工收取。

定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店對職工就醫或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用，應當向職工收取。

第三十三條(醫療費用的申報結算)

定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店對從職工個(gè)人醫療帳戶(hù)中劃扣的醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。

定點(diǎn)醫療機構對屬于統籌基金和附加基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的區、縣醫保辦結算。

職工對根據本辦法第二十一條第三款規定所發(fā)生的可由統籌基金、附加基金或者個(gè)人醫療帳戶(hù)資金支付的醫療費用，憑其醫療保險憑證向指定的區、縣醫保辦結算。

第三十四條(醫療費用的核準與撥付)

區、縣醫保辦對申請結算的醫療費用，應當在收到申請結算之日起10個(gè)工作日內進(jìn)行初審，并將初審意見(jiàn)報送市人力資源社會(huì )保障局。

市人力資源社會(huì )保障局應當在接到區、縣醫保辦的初審意見(jiàn)之日起10個(gè)工作日內，作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市人力資源社會(huì )保障局在作出暫緩支付決定后，應當在90日內作出準予支付或者不予支付的決定并告知相關(guān)單位。

經(jīng)市人力資源社會(huì )保障局核準的醫療費用，市醫保中心應當在核準之日起7個(gè)工作日內，從醫療保險基金支出戶(hù)中予以撥付;經(jīng)市人力資源社會(huì )保障局核準不予支付的醫療費用，由定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店或者職工自行負擔。

第三十五條(醫療費用的結算方式)

市人力資源社會(huì )保障局可以采取總額預付結算、服務(wù)項目結算、服務(wù)單元結算等方式，與定點(diǎn)醫療機構結算醫療費用;超出結算標準的醫療費用，由醫療保險基金與定點(diǎn)醫療機構按照規定分擔。

第三十六條(申請費用結算中的禁止行為)

定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店或者個(gè)人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門(mén)診急診處方、醫療費用單據等不正當手段，結算醫療費用。[1]

第七章法律責任

第三十七條(監督檢查)

對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店以及參保人員遵守基本醫療保險各項規定情況進(jìn)行監督檢查，按照《上海市基本醫療保險監督管理辦法》有關(guān)規定執行。

第三十八條(定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、參保人員違法行為的法律責任)

定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店以及參保人員違反本辦法規定，造成醫療保險基金損失的，按照國家和本市有關(guān)規定處理。

第三十九條(醫保管理部門(mén)違法行為的法律責任)

人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)和市醫保中心的工作人員有下列行為之一的，由市人力資源社會(huì )保障局責令改正;給醫療保險基金、用人單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔賠償責任，并對負有直接責任的主管人員和其他直接責任人員給予警告、記過(guò)或者記大過(guò)處分;情節較重的，給予降級或者撤職處分;情節嚴重的，給予開(kāi)除處分:

(一)未履行社會(huì )保險法定職責的;

(二)未將醫療保險基金存入財政專(zhuān)戶(hù)的;

(三)克扣或者拒不按時(shí)支付醫療保險待遇的;

(四)丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個(gè)人權益記錄的;

(五)有違反社會(huì )保險法律、法規的其他行為的。[1]

第八章附則

第四十條(醫療保險基金的管理和監督)

統籌基金和附加基金的管理和監督活動(dòng)，依照國家和本市社會(huì )保險基金的有關(guān)規定執行。統籌基金和附加基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行統一管理，單獨列帳，專(zhuān)款專(zhuān)用，并應當接受市人民政府建立的社會(huì )保險基金監督組織以及財政、審計部門(mén)的監督。

統籌基金和附加基金的年度預算和決算，由市人力資源社會(huì )保障局會(huì )同市財政局按規定編制，報市人民政府批準后執行。

第四十一條(靈活就業(yè)人員的基本醫療保險)

本市無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫療保險的，可以設置享受醫療保險待遇的等待期。等待期屆滿(mǎn)后，參保人員按照本辦法規定，享受相應的基本醫療保險待遇。

等待期的具體設置辦法，由市人力資源社會(huì )保障局另行制定。

第四十二條(其他人員的基本醫療保險)

參加職工基本醫療保險的非城鎮戶(hù)籍外來(lái)從業(yè)人員繳納基本醫療保險費和享受基本醫療保險待遇，按照本市有關(guān)規定執行。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，由失業(yè)保險基金按照規定為其繳納基本醫療保險費，享受相應的基本醫療保險待遇。

第四十三條(延長(cháng)工作年限人員的特別規定)

到達法定退休年齡，根據國家規定暫不辦理退休手續、延長(cháng)工作年限的人員，按照在職職工的基本醫療保險規定執行;辦理退休手續后，按照同年齡段已退休人員的基本醫療保險規定執行。

第四十四條(施行日期)

本辦法自2013年12月1日起施行。2000年10月20日上海市人民政府令第92號發(fā)布，根據2008年3月28日《上海市人民政府關(guān)于修改〈上海市城鎮職工基本醫療保險辦法〉的決定》修正，根據2010年12月20日上海市人民政府令第52號公布的《上海市人民政府關(guān)于修改〈上海市農機事故處理暫行規定〉等148件市政府規章的決定》修正并重新發(fā)布的《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》同時(shí)廢止。[1]

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《上海市職工基本醫療保險辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)已于2013年9月30日經(jīng)上海市政府第25次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，將于2013年12月1日起正式實(shí)施。

2000年12月1日，根據市政府頒布的《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》(第92號令)，上海市城鎮職工基本醫療保險制度正式實(shí)施。十余年來(lái)，職工基本醫療保險制度運行平穩，為保障和改善民生、促進(jìn)經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、維護社會(huì )穩定起到了重要作用。2010年以來(lái)，國家相繼頒布了《社會(huì )保險法》、《實(shí)施<中華人民共和國社會(huì )保險法>若干規定》等法律法規。為貫徹實(shí)施《社會(huì )保險法》，市政府也相繼發(fā)布了一系列規范性文件。因此，此次重新制定《上海市職工基本醫療保險辦法》，并廢止《上海市城鎮職工基本醫療保險辦法》，調整的實(shí)體內容，是依據新頒布的國家法律、法規的相關(guān)規定，并根據上海實(shí)際，進(jìn)行了慎重斟酌，作了適當的細化和完善。同時(shí)，調整的實(shí)體內容雖已實(shí)施，但需要以政府規章的形式予以確定。

1、擴大了適用范圍根據《社會(huì )保險法》的有關(guān)規定，《辦法》將適用于上海行政區域內的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)，其中的"企業(yè)"不僅限于"城鎮企業(yè)"，實(shí)質(zhì)上是將上海所有企業(yè)及其職工納入職工基本醫療保險制度，擴大的適用范圍涉及原參加小城鎮綜合保險的上海郊區用人單位及其從業(yè)人員、原參加綜合保險的外來(lái)從業(yè)人員以及有雇工的個(gè)體工商戶(hù)及其幫工。

2、調整了部分繳費比例用人單位按繳費基數繳納基本醫療保險費的比例由原10%調整為9%，但用人單位繳納地方附加醫療保險費的比例仍為2%，在職職工個(gè)人2%的繳費比例也不作調整。

3、提高了門(mén)急診醫療待遇上海調整完善門(mén)急診醫療保險待遇的做法，一是簡(jiǎn)化人群分檔，改變原來(lái)出生年月的劃分標準，將人群劃分為在職45歲以下、45歲至退休、退休至70歲以及70歲以上四檔;二是適當拉開(kāi)不同級別醫院自負比例，適當提高不同人群在不同級別醫院的醫?；鹬Ц侗壤?三是確保新老辦法平穩銜接，保證所有參保人員的門(mén)診待遇不下降，對"退休老人"待遇不變，對1955年12月31日前出生、2000年12月31日前參加工作的人員采用待遇就高的過(guò)渡辦法。

4、明確了相關(guān)標準和比例的調整原則和程序，基本醫療保險制度中涉及到諸多標準和比例，如門(mén)急診自負段標準、統籌基金起付標準、統籌基金和附加基金的支付比例以及統籌基金最高支付限額。此次廢舊立新，除對這些標準和比例作了相對確定的定義外，對調整所應遵循的原則作了明確，即基本醫療保險水平與上海經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應、保持基本醫療保險待遇合理梯度和提高醫療資源使用效率;對調整程序作了明確，即具體調整方案，由市人力資源社會(huì )保障局會(huì )同有關(guān)部門(mén)研究、論證并報市人民政府同意后公布執行。

5、擴大了門(mén)診大病范圍上海職工基本醫療保險制度實(shí)施以來(lái)，門(mén)診大病范圍已有所擴大，主要涉及惡性腫瘤的治療方式和部分精神病病種。從嚴格基金支付項目、醫保管理部門(mén)依法行政的角度考慮，需要將上述現已擴大并實(shí)施的范圍予以明確和固定?！掇k法》將納入門(mén)診大病范圍的惡性腫瘤治療方式由原化學(xué)治療、放射治療，擴大到內分泌特異治療、同位素治療、介入治療和中醫治療，以及部分精神病病種如精神分裂癥、中重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執性精神病，從而保障了這部分參保人員的醫療需求。

6、完善了個(gè)人賬戶(hù)資金使用辦法為引導參保人員主動(dòng)節約個(gè)人賬戶(hù)資金，完善了個(gè)人賬戶(hù)資金使用辦法，即參保人員用完當年個(gè)人賬戶(hù)資金(而不是原規定用完歷年個(gè)人賬戶(hù)資金)后即進(jìn)入"自負段"，歷年個(gè)人賬戶(hù)資金可用于支付個(gè)人自負段和共付段的個(gè)人自負部分。同時(shí)，在職職工和退休人員到定點(diǎn)零售藥店配藥所發(fā)生的費用，也可由個(gè)人醫療帳戶(hù)歷年結余資金支付。

7、提高了統籌基金最高支付限額按照國家要求，上海職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額從制度建立最初的7萬(wàn)元提高到34萬(wàn)元。

8、對靈活就業(yè)人員設置享受醫保待遇等待期，《社會(huì )保險法》規定，靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫療保險，這意味著(zhù)對這部分人群參加基本醫療保險，法律規定為自愿而非強制。為防止靈活就業(yè)人員逆向選擇，降低基金風(fēng)險，對首次參?；蛑袛鄥⒈５撵`活就業(yè)人員，在享受基本醫療保險待遇方面設置6個(gè)月的等待期，是有必要的，市政府有關(guān)部門(mén)此前已經(jīng)過(guò)慎重考慮和論證。同時(shí)，考慮到設置等待期需要較強的可操作性，因此，《辦法》明確，由市人力資源社會(huì )保障局制定等待期的具體設置辦法。[2]