金昌市人民政府令

第33號

《金昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》已經(jīng)2010年3月3日市人民政府第46次常務(wù)會(huì )議討論通過(guò)，現予公布。

市長(cháng):張令平

二○一○年三月六日

內容

金昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

第一條 為了加快城鄉一體化建設步伐,建立健全適合金昌特色的新型醫療保險制度,實(shí)現城鄉居民病有所醫,提高全民健康水平,共享經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展成果,根據《金昌市人民政府關(guān)于印發(fā)金昌市深化醫藥衛生體制改革實(shí)施方案(2009-2011年)的通知》(金政發(fā)〔2009〕68號)文件精神,結合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條 城鄉居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"居民醫療保險"),堅持政府補助為主,個(gè)人繳費為輔的原則;堅持"以收定支,收支平衡,略有結余"的原則,確定居民醫療保險籌資標準和待遇水平。

第三條 居民醫療保險參保范圍:不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鄉居民均可自愿參保。

第四條 居民醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構成。統籌基金用于參保居民因患病住院、符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠住院所發(fā)生的醫療費用、特殊病種發(fā)生的門(mén)診費用及本辦法規定的其他費用。個(gè)人賬戶(hù)用于支付門(mén)診醫療費用。

第五條 居民醫療保險基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù),實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。

財政部門(mén)設立城鄉居民基本醫療保險財政專(zhuān)戶(hù)。醫療保險經(jīng)辦機構分別設立城鄉居民基本醫療保險收入過(guò)渡戶(hù)和城鄉居民基本醫療保險支出戶(hù)。

第六條 居民醫療保險實(shí)行市級統籌,分賬核算,統一政策規定、統一醫療服務(wù)、統一基金管理、統一結算辦法。

第七條 市人力資源和社會(huì )保障局是居民醫療保險工作的主管部門(mén),負責制定政策、綜合協(xié)調以及業(yè)務(wù)指導工作。

縣、區人力資源和社會(huì )保障局所屬的醫療保險經(jīng)辦機構負責本行政區域內居民醫療保險的具體業(yè)務(wù),主要包括參保居民登記、征收個(gè)人繳費、統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)的支出管理、報送基金的使用計劃、編報基金的預決算等。

鄉(鎮)政府、社區負責本轄區內參保居民個(gè)人費用的征繳以及宣傳動(dòng)員居民參加醫療保險等有關(guān)事宜。

第八條 財政部門(mén)負責居民醫療保險財政補助資金的預算安排和補助資金撥付工作;民政部門(mén)負責對居民中低保戶(hù)、城市低收入家庭60周歲以上的老年人、農村五保戶(hù)等人員參保資格確認和對參保居民醫療救助工作;殘聯(lián)負責對居民中殘疾人參保資格確認工作;衛生部門(mén)和食品藥品監管部門(mén)負責對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的監督檢查和管理工作。

公安、教育、審計、物價(jià)、計劃生育等部門(mén)按照各自的工作職責配合做好居民醫療保險工作。

第九條 居民醫療保險基金的來(lái)源:

(一)財政補助資金;

(二)居民個(gè)人繳納的醫療保險費;

(三)社會(huì )捐助的資金;

(四)保險基金利息收入。

第十條 居民醫療保險費由財政和個(gè)人共同負擔。具體統籌標準為:

(一)居民統籌標準每人每年170元。其中:個(gè)人繳費每人每年50元,財政補助資金除中央、省級財政每人每年補助外,不足部分由市、縣(區)財政分別按50%承擔。

城鄉低保人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人,城市低收入家庭60周歲以上的老年人,農村殘疾戶(hù)中的多殘疾人、無(wú)經(jīng)濟收入或無(wú)生活來(lái)源的三級殘疾人、五保戶(hù)、二女結扎戶(hù)個(gè)人繳費部分經(jīng)相關(guān)部門(mén)審核確認后,從民政部門(mén)醫療救助資金中代繳。

(二)中小學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)和少年兒童統籌標準每人每年130元。其中:個(gè)人繳費每人每年30元,財政補助資金除中央、省級財政每人每年補助外,不足部分由市、縣(區)財政分別按50%承擔。

城鄉低保人員、一、二級的殘疾未成年人個(gè)人繳費部分經(jīng)相關(guān)部門(mén)審核確認后,從民政部門(mén)醫療救助資金中代繳。

第十一條 居民醫療保險費按年度繳納,每年12月底前足額繳納次年個(gè)人參保費用。

第十二條 居民醫療保險費由鄉(鎮)、社區機構使用財政統一票據代收,縣、區醫療保險經(jīng)辦機構負責收繳并集中劃入財政專(zhuān)戶(hù)管理。

第十三條 居民醫療保險確定起付標準、支付比例和最高支付限額。

第十四條 參保居民住院治療時(shí),應先自付一定數額起付標準費用。學(xué)生兒童起付標準為:三級醫療機構300元,二級醫療機構為200元,一級醫療機構100元。其他居民起付標準為:三級醫療機構500元,二級醫療機構300元,一級醫療機構100元。充分發(fā)揮中醫藥、民族醫藥"簡(jiǎn)、便、驗、廉"的特點(diǎn),各級中醫院住院治療起付標準均降低20%。

第十五條 參保居民住院治療時(shí),對超過(guò)起付標準以上的醫療費用,三級醫療機構按60%比例支付,二級醫療機構按70%比例支付,一級醫療機構按90%比例支付,低于起付標準的醫療費用由個(gè)人自付。參保居民使用純中藥和中醫診療技術(shù)治療疾病的費用,其支付比例在同級醫院原報銷(xiāo)比例的基礎上提高10%。

第十六條 居民醫療保險基金最高報銷(xiāo)住院費限額:中小學(xué)生和少年兒童每人每年4萬(wàn)元;低保人員、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人,城市低收入家庭60周歲以上的老年人,農村多殘疾戶(hù)中的殘疾人、無(wú)經(jīng)濟收入或無(wú)生活來(lái)源的三級殘疾人、五保戶(hù)、二女結扎戶(hù)每人每年3.5萬(wàn)元;其他居民每人每年3萬(wàn)元。

第十七條 參保居民一個(gè)年度內住院費用個(gè)人自付部分累計超過(guò)1萬(wàn)元以上,超出部分按照60%給予補助,最高補助限額6萬(wàn)元。

第十八條 參保居民每人每年從居民基本醫療保險基金中按20元標準建立個(gè)人賬戶(hù),用于當年參保居民門(mén)診醫療費用支出。

第十九條 參保居民患惡性腫瘤(白血病)放化療、腎衰竭透析治療、器官移植的抗排異治療、屬高度危險組和極度危險組的原發(fā)性高血壓、出現右心衰竭的肺原性心臟病、處于活動(dòng)期的慢性肝炎、糖尿病伴并發(fā)癥、處于活動(dòng)期的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、重型系統性紅斑狼瘡、再生性障礙性貧血、甲亢、精神病的門(mén)診特殊病種,其門(mén)診費用500元以上部分,按照70%報銷(xiāo),其中:前3種病種一個(gè)年度內最高報銷(xiāo)限額2萬(wàn)元,后9種病種一個(gè)年度內最高報銷(xiāo)限額3000元。

第二十條 凡在定點(diǎn)醫療機構正常平產(chǎn)分娩并符合國家計劃生育政策的參保居民(女方參保),城市居民一次性補助醫療費用500元,農村居民由衛生部門(mén)按照有關(guān)規定給予補助后,剩余費用由統籌基金補助,但補助總額不超過(guò)500元。

第二十一條 中小學(xué)生和少年兒童發(fā)生無(wú)責任人的意外傷害事故,其門(mén)診醫療費用超過(guò)100元以上部分,按60%報銷(xiāo),每人每次最高報銷(xiāo)限額為3000元。

第二十二條 下列醫療費用,不屬于居民醫療保險統籌基金支付范圍:

(一)掛號、伙食、陪床和療養的費用;

(二)未經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構確認的非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的費用;

(三)交通事故、醫療衛生事故、意外人身傷害明確由第三方負責的費用;

(四)斗毆、酗酒、吸毒等法律、法規規定的由個(gè)人承擔責任所發(fā)生醫療費用;

(五)施行美容或者對先天性殘疾進(jìn)行非功能性需要矯正或治療的費用;

(六)個(gè)人故意所導致的醫療費用,如自殺、自傷等(精神病除外);

(七)明確由工傷保險基金支付的醫療費用。

第二十三條 居民醫療保險統籌基金的支付范圍按照全省統一規定的城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務(wù)設施標準以及國家和省上的規定執行。并將基本藥物全部納入基本醫療保險甲類(lèi)藥品目錄,其報銷(xiāo)比例在同級醫院原報銷(xiāo)的基礎上高于非基本藥物10%。

第二十四條 參保居民住院實(shí)行定點(diǎn)醫療機構管理。居民醫療保險的定點(diǎn)醫療機構按照城鎮職工醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理(定點(diǎn)醫療機構名單由市人力資源和社會(huì )保障局向社會(huì )公布)。

第二十五條 居民醫療保險實(shí)行首診負責制和雙向轉診制度。參保居民住院時(shí)應就近選擇具有定點(diǎn)資格的社區衛生服務(wù)中心或二級及其以下醫院為首診醫療機構。對診斷、治療有困難的疾病,按照逐級轉診原則轉上級醫院或專(zhuān)科醫院診治;對于上級醫院已經(jīng)確診且下級醫療機構能夠治療的疾病,實(shí)行由上向下轉院制度。

參保居民轉入本地上級醫院或轉外就醫的,須經(jīng)原醫院副主任以上醫師或科主任建議、院長(cháng)簽字,報縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構審查同意后方可轉診。

第二十六條 參保居民在統籌地區以外居住、探親、農村在外務(wù)工和在外上學(xué)的居民,因病住院治療的,應在當地定點(diǎn)醫療機構住院治療。

異地住院醫療費用先由個(gè)人墊付,憑本人身份證、疾病診斷證明、住院費用明細清單、住院收費收據,務(wù)工人員和學(xué)生還要出具務(wù)工單位及學(xué)校證明等資料到參保所在地醫療保險經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)手續。

第二十七條 居民醫療保險統籌基金年度支付期限從當年1月1日至12月31日止。參保居民在當年12月31日仍住院的,費用按下年度標準結算。

第二十八條 定點(diǎn)醫療機構要嚴格按照居民醫療保險統籌基金待遇支付范圍提供醫療服務(wù),嚴格掌握出入院標準,做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務(wù),為參?；颊咛峁┟咳召M用明細清單,使用醫療保險目錄以外的藥物和治療時(shí),要征得參?；颊咄?。

第二十九條 居民醫療保險統籌基金專(zhuān)款專(zhuān)用,不得擠占挪用?；鸾Y余轉下年度使用。

第三十條 醫療保險經(jīng)辦機構每季向社會(huì )公布基金的收支情況,定點(diǎn)醫療機構每月向社會(huì )公布醫療費用報銷(xiāo)情況,接受財政、監察部門(mén)的監督檢查。市審計部門(mén)要每年對基金收支情況進(jìn)行專(zhuān)項審計。

第三十一條 居民醫療保險工作人員有下列行為之一的,按有關(guān)規定依法給予處理。

(一)審核、支付醫療費等環(huán)節中徇私舞弊、損公肥私的;

(二)利用職權和工作之便收受他人財物、謀取私利的;

(三)造成居民醫療保險統籌基金損失的。

第三十二條 定點(diǎn)醫療機構及其工作人員違反服務(wù)協(xié)議的,由市人力資源和社會(huì )保障局依據協(xié)議處理。

第三十三條 參保居民將參保證件轉借他人冒名住院或采用其他手段騙取居民醫療保險基金的,除追回所發(fā)生的全部費用外,并依法給予處理。

第三十四條 成立金昌市城鄉居民基本醫療保險工作領(lǐng)導小組,領(lǐng)導小組下設辦公室,辦公室設在市人力資源和社會(huì )保障局,主要負責擬訂城鄉居民基本醫療保險辦法,編制基金預決算和年度工作計劃,聽(tīng)取年度基金收支情況,并根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長(cháng)幅度等因素提出調整意見(jiàn),報市人民政府同意后實(shí)施。

第三十五條 居民醫療保險經(jīng)辦機構經(jīng)費按參保人數每人每年1元列入市級財政預算,主要用于支付鄉(鎮)、社區等有關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)費。

第三十六條 本辦法實(shí)施后,原《金昌市新型農村合作醫療大病補助暫行辦法》(金昌市人民政府令2006年第12號)、《金昌市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(金昌市人民政府令2008年第10號)、《金昌市新型農村居民合作醫療試行辦法》(金昌市人民政府令2008年第13號)和《關(guān)于調整金昌市城鎮居民基本醫療保險有關(guān)規定的會(huì )議紀要》(金昌市政府市長(cháng)辦公會(huì )議紀要2008年第40號),同時(shí)廢止。

第三十七條 本辦法由金昌市人民政府負責解釋。

第三十八條 本辦法自發(fā)布之日起30日后施行,有效期5年。