焦作市人民政府辦公室通知

焦作市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)焦作市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實(shí)施辦法的通知

焦政辦〔2011〕100號

各縣(市)區人民政府，焦作新區管委會(huì )，市人民政府各部門(mén)，有關(guān)單位:

《焦作市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。

焦作市人民政府辦公室

二○一一年九月三十日

焦作市城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌實(shí)施辦法

第一章總則

第一條 為進(jìn)一步完善城鎮基本醫療保險、城鎮職工生育保險制度，提高城鎮基本醫療保險和職工生育保險統籌層次，增強基金抗風(fēng)險能力，根據《河南省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的意見(jiàn)》(豫政〔2011〕50號)和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省醫藥衛生體制五項重點(diǎn)改革2011年度實(shí)施方案的通知》(豫政辦〔2011〕26號)精神，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮基本醫療保險和職工生育保險市級統籌的基本原則是:統一城鎮基本醫療保險和職工生育保險政策，增強制度公平性;在基金分級管理的基礎上，建立市級風(fēng)險調劑金，增強保障能力;統一經(jīng)辦流程，提升服務(wù)能力;統一信息管理，方便參保人員就醫;強化政府責任，促進(jìn)制度可持續發(fā)展。

第二章城鎮職工基本醫療保險

第三條 城鎮職工基本醫療保險的繳費基數。用人單位以上年度單位職工工資總額為繳費基數，職工以本人上年度工資收入為繳費基數。全市職工基本醫療保險采用單繳費基數繳費，即在職職工繳納基本醫療保險費，符合醫療保險政策規定的退休人員不繳納基本醫療保險費(包括單位繳費部分)。參保職工工資收入低于焦作市上年度在崗職工平均工資60%的，按照60%核定基數;高于焦作市上年度在崗職工平均工資300%的，按照300%核定基數。

第四條 城鎮職工基本醫療保險用人單位的繳費比例統一調整為用人單位在職職工上年度工資總額的7%，在職職工繳費比例仍為本人工資收入的2%。取消《焦作市人民政府辦公室關(guān)于轉發(fā)焦作市困難企業(yè)參加基本醫療保障實(shí)施意見(jiàn)通知》(焦政辦〔2003〕51號)中關(guān)于征收退休人員基本醫療保險風(fēng)險調劑金的規定。

第五條 城鎮職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)劃賬基數和比例統一為:用人單位在職人員以個(gè)人繳費基數作為個(gè)人賬戶(hù)劃賬基數;用人單位退休人員以本單位在職職工平均繳費基數作為個(gè)人賬戶(hù)劃賬基數;關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員以全市上年度在崗職工平均工資的60%為基數作為個(gè)人賬戶(hù)劃賬基數。個(gè)人賬戶(hù)劃賬比例統一按在職人員45歲以下3.1%、45歲以上3.5%劃撥，退休人員按3.7%的比例劃撥。

第六條 參保城鎮職工發(fā)生醫療費用且由城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付的，其起付標準、統籌基金支付比例統一為:一級醫療機構200元、85%(退休人員為90%);二級醫療機構600元、80%(退休人員為85%);三級醫療機構800元、75%(退休人員為80%);經(jīng)批準轉統籌區外定點(diǎn)醫療機構800元、65%(退休人員為75%)。

第七條 城鎮職工基本醫療保險藥品目錄按《河南省基本醫療保險藥品目錄2010年版》執行;基本醫療保險診療項目、醫療服務(wù)設施范圍及支付標準按我市現行文件規定執行;門(mén)診重癥慢性病病種范圍及待遇標準按我市現行文件規定執行。

第八條 城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額為6萬(wàn)元。

第九條 城鎮職工大額補充醫療保險費籌資標準、支付比例和最高支付限額按我市現行文件規定執行。

第十條 符合醫保政策規定已辦理醫保退休手續的退休人員，單位欠繳醫療保險費期間其應享受的由統籌基金支付的醫療保險待遇不受影響。

第十一條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間，參加城鎮職工基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇。其基本醫療保險費以當地上年度在崗職工平均工資的60%為基數計算，按照《中華人民共和國社會(huì )保險法》的規定從征繳的失業(yè)保險金中直接劃入醫療保險經(jīng)辦機構的賬戶(hù)(包括單位繳費的7%和個(gè)人繳費的2%)，失業(yè)人員個(gè)人不繳費，并從參加醫保當月起，按規定享受相應的住院和門(mén)診待遇。

第三章城鎮居民基本醫療保險

第十二條 城鎮居民基本醫療保險統一按照我市現行文件規定執行。

第四章城鎮職工生育保險

第十三條 城鎮職工生育保險費由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳費。用人單位應當以本單位上年度職工月平均工資總額(有雇工的個(gè)人工商戶(hù)以市區上年度在崗職工月平均工資)的0.8%繳納生育保險費。國家機關(guān)和其他由財政負擔工資的用人單位，生育保險繳費比例為本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%。

第十四條 女職工因生育所發(fā)生的醫療費，由生育保險基金按以下限額標準支付:

(一)產(chǎn)前檢查(圍產(chǎn)保健):200元/例;

(二)正常分娩:1200元/例;

(三)異常分娩(包括臀位助產(chǎn)、臀位牽引、胎頭吸引器助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)):1400元/例;

(四)剖宮產(chǎn):3000元/例;

(五)剖宮產(chǎn)的同時(shí)做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù):3600元/例。

第十五條 符合規定的女職工因生育引起并發(fā)癥的醫療費用，在產(chǎn)假期間由生育保險基金支付;產(chǎn)假期滿(mǎn)后需繼續治療的費用，按照基本醫療保險規定辦理。

第十六條 職工實(shí)施下列計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫療費用由生育保險基金據實(shí)支付。計劃生育手術(shù)具體包括:

(一)放置或取出宮腔內節育器;

(二)實(shí)施輸精(卵)管絕育手術(shù);

(三)符合國家和省計劃生育規定，實(shí)施輸(精)卵管絕育手術(shù)后又實(shí)施復通手術(shù);

(四)人工終止妊娠(非醫學(xué)需要選擇性別的人工終止妊娠的除外)。

第十七條 生育、計劃生育手術(shù)醫療費用中不符合我市基本醫療保險藥品目錄、診療目錄和醫療服務(wù)設施項目的費用，生育保險基金不予支付。計劃生育部門(mén)已統一支付計劃生育檢查費、手術(shù)費的，生育保險基金不再支付。

第十八條 城鎮職工生育保險其他相關(guān)事項均按照《河南省職工生育保險辦法》(河南省人民政府令第115號)的規定執行。

第五章風(fēng)險調劑金管理

第十九條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工生育保險市級統籌采取建立市級風(fēng)險調劑基金制度。

第二十條 市級風(fēng)險調劑金從市本級及縣(市)區基金中分別提取，提取比例暫定為當年實(shí)際征收保險費的10%。

第二十一條 市級風(fēng)險調劑金在市本級及各縣(市)區當期基金支付不足、使用累計結余后仍出現缺口時(shí)調劑使用。調劑最高額度原則上不超過(guò)市直及各縣(市)區各自上繳調劑金累計結余的2倍，經(jīng)調劑后仍不能彌補基金缺口的，由同級財政予以補貼。

第二十二條 市級風(fēng)險調劑金納入市社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，實(shí)行分別列賬、單獨核算。市級風(fēng)險調劑金的具體使用管理辦法由市人力資源社會(huì )保障局會(huì )同市財政局另行制定。

第二十三條 建立城鎮基本醫療保險、生育保險工作目標責任制。各縣(市)區政府要增強社會(huì )保險責任，積極采取有效措施，確保完成市下達的年度擴面征繳任務(wù)，凡未完成擴面征繳任務(wù)基金出現缺口的，市級風(fēng)險調劑金不予調劑，由當地政府負責解決。對三項保險合計收入征收超額完成目標總任務(wù)的，各級政府按超征收數額的5%給予經(jīng)辦機構經(jīng)費補助，補助經(jīng)費由經(jīng)辦機構按照用款項目列入每年部門(mén)預算安排。

第六章經(jīng)辦流程管理

第二十四條 全市實(shí)行統一的基本醫療保險和生育保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規程和管理制度，統一醫療費用結算方式、統一就醫管理辦法。

第二十五條 參保人員住院發(fā)生的醫療費用，統籌基金支付部分，由參保地醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。定點(diǎn)醫療機構對參保人員住院期間發(fā)生的醫療費用實(shí)行即時(shí)結算。

第二十六條 統一定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店的準入退出機制和考核管理辦法，建立"兩定"單位互認機制，實(shí)現標準化管理。

第二十七條 參保人員可在全市范圍內選擇定點(diǎn)醫療機構就醫治療。需往統籌區外醫療機構住院治療的，應經(jīng)二級甲等或以上定點(diǎn)醫療機構或傳染病、精神病、結核病等專(zhuān)科定點(diǎn)醫療機構辦理轉診手續，并到參保地醫療保險經(jīng)辦機構辦理備案手續。

第二十八條 異地居住人員可在居住地選擇1-3家就醫治療的定點(diǎn)醫療機構，并向參保地醫療保險經(jīng)辦機構備案。

第二十九條 參保人員在我市醫保異地就醫即時(shí)結算協(xié)作區以外旅游、探親、出差等外出期間突發(fā)疾病需緊急住院治療的，可就近選擇當地的基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構治療，其發(fā)生的符合規定的醫療費用由個(gè)人全額墊付。出院后60天內，憑原始發(fā)票、急診證明、病歷復印件、長(cháng)期醫囑和臨時(shí)醫囑復印件、醫療費用匯總明細等材料到參保地醫療保險經(jīng)辦機構辦理結算手續。其住院費用按本市三級定點(diǎn)醫療機構支付標準結算。

第七章信息系統管理

第三十條 整合現有的醫保信息資源，依托"金保工程"的實(shí)施，使用全市統一的應用軟件，建立統一的信息管理系統，建立全市集中的數據庫，實(shí)現數據集中管理、系統互通、資源共享，在全市范圍內實(shí)現參保人員在所有"兩定單位"就醫購藥"一卡通"和實(shí)現即時(shí)結算。

第八章附則

第三十一條 城鎮基本醫療保險、生育保險待遇調整應根據我市經(jīng)濟發(fā)展水平、基金結余規模和上級規定，由人社行政部門(mén)適時(shí)調整。

第三十二條 本《辦法》自2011年10月1日起施行。