通知公告

成都市人民政府令第154號

《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》已經(jīng)2008年11月3日市政府第22次常務(wù)會(huì )議討論通過(guò)，現予以公布，自2009年1月1日起施行。

市長(cháng):葛紅林

二○○八年十一月十八日

辦法內容

第一條 (目的依據)

為進(jìn)一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，規范基本醫療保險管理，保障城鎮職工基本醫療需求，根據國家有關(guān)規定，結合成都市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 (參保范圍)

本市行政區域內的下列城鎮單位和人員，應當參加城鎮職工基本醫療保險:

(一)企業(yè)(包括各種所有制和組織形式的企業(yè))及其職工;

(二)國家機關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會(huì )團體及其專(zhuān)職人員;

(三)民辦非企業(yè)單位及其職工;

(四)個(gè)體工商戶(hù)及其雇工、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員;

(五)法律、法規規定或經(jīng)省、市政府批準的其他單位和人員。

本市行政區域內的外國人、無(wú)國籍人、港澳臺地區人員、離休干部和已在省本級和本市行政區域外參加城鎮職工基本醫療保險的人員不適用本辦法。

第三條 (基本原則)

城鎮職工基本醫療保險遵循以下原則:

(一)基本醫療保險水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應;

(二)基本醫療保險費由單位和個(gè)人共同繳納;

(三)基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌與個(gè)人賬戶(hù)相結合;

(四)基本醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有節余。

第四條 (主管部門(mén))

市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責全市城鎮職工基本醫療保險管理工作。區(市)縣勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責本區(市)縣行政區域內的城鎮職工基本醫療保險管理工作。

市和區(市)縣社會(huì )保險經(jīng)辦機構、醫療保險經(jīng)辦機構依照各自職責負責辦理城鎮職工基本醫療保險業(yè)務(wù)。

第五條 (統籌模式)

城鎮職工基本醫療保險基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)基本醫療保險基金)實(shí)行市級統籌，統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法。

第六條 (繳費標準)

單位職工的基本醫療保險費由單位和職工按月共同繳納，有雇工的個(gè)體工商戶(hù)雇工的基本醫療保險費由雇主和雇工按月共同繳納，從業(yè)年齡內無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員(以下統稱(chēng)個(gè)體參保人員)的基本醫療保險費由本人按月繳納:

(一)單位繳納基本醫療保險費，以全部職工工資總額為繳費基數，繳費費率為7.5%;

(二)有雇工的個(gè)體工商戶(hù)繳納基本醫療保險費，以雇主和全部雇工的工資總額為繳費基數，繳費費率為7.5%;

(三)職工或個(gè)體工商戶(hù)雇主和雇工個(gè)人繳納基本醫療保險費，以本人上月工資為繳費基數，繳費費率為2%，由所在單位或雇主在工資中代扣代繳;

(四)個(gè)體參保人員繳納基本醫療保險費，可按上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為9.5%;也可按上一年度成都市職工平均工資為繳費基數，繳費費率為4%，不建個(gè)人賬戶(hù)，享受住院醫療保險待遇。

除本條第一款第(四)項外的參保人員，月工資低于上一年度成都市職工月平均工資60%的，按60%計算繳費基數;月工資超過(guò)上一年度成都市職工月平均工資300%的，其超過(guò)部分不計入繳費基數。

第七條 (基金構成)

基本醫療保險基金分設統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)，統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)分別核算，互不擠占。

第八條 (個(gè)人賬戶(hù)設立)

單位參保人員個(gè)人和雇工繳納的基本醫療保險費，全部計入個(gè)人賬戶(hù);個(gè)體參保人員和單位及雇主繳納的基本醫療保險費，按一定比例計入個(gè)人賬戶(hù);退休人員的個(gè)人賬戶(hù)金全部從征收的基金中劃入。具體劃入標準為:

(一)未滿(mǎn)50周歲的在職參保人員，個(gè)人繳費全部計入后，每1周歲再增加本人繳費基數的0.02%;

(二)已滿(mǎn)50周歲的在職參保人員，個(gè)人繳費全部計入后，每1周歲再增加本人繳費基數的0.035%;

(三)未滿(mǎn)50周歲的個(gè)體參保人員，按本人繳費基數的2%劃入后，每1周歲再增加本人繳費基數的0.02%;

(四)已滿(mǎn)50周歲的個(gè)體參保人員，按本人繳費基數的2%劃入后，每1周歲再增加本人繳費基數的0.035%;

(五)退休人員，按上一年度成都市職工平均工資2%劃入后，每1周歲再按上一年度成都市職工平均工資增加0.035%。本人基本養老金高于上一年度成都市職工平均工資的，以本人基本養老金為個(gè)人賬戶(hù)計入基數。

個(gè)人賬戶(hù)金利息按國家、省有關(guān)規定年末計入個(gè)人賬戶(hù)。

第九條 (個(gè)人賬戶(hù)支付范圍)

個(gè)人賬戶(hù)金屬于參保人員個(gè)人所有，可以結轉和繼承，除參保人員長(cháng)期在本市行政區域外工作、居住或死亡等原因外，個(gè)人賬戶(hù)金不得提取。其支付范圍為:

(一)參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品或有利于疾病治療和康復的醫療器械等發(fā)生的費用;

(二)參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的門(mén)診醫療費用、應由個(gè)人自付的住院醫療費用。

第十條 (統籌基金支付范圍)

統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高限額以下符合本辦法規定報銷(xiāo)范圍內的費用:

(一)住院醫療費用;

(二)因患特殊疾病需長(cháng)期進(jìn)行門(mén)診治療發(fā)生的門(mén)診醫療費用;

(三)因病喪失全部或部分行動(dòng)能力，在定點(diǎn)醫療機構開(kāi)設的家庭病床發(fā)生的醫療費用;

(四)門(mén)診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的醫療費用;

(五)住院期間因所在醫療機構條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫療機構的檢查和手術(shù)費用;

(六)入院前3日內的陽(yáng)性特殊檢查費用;

(七)因工作、居住等原因在異地就醫發(fā)生的符合基本醫療保險規定的醫療費用。

醫療保險經(jīng)辦機構按照有關(guān)規定，對參保人員的家庭病床、特殊疾病門(mén)診、異地就醫(含市外轉診)等申請進(jìn)行審核。具體管理辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)另行制定。

第十一條 (統籌基金起付標準)

統籌基金起付標準按醫院級別確定，一級醫院200元，二級醫院400元，三級醫院800元，符合條件并與醫療保險經(jīng)辦機構簽訂住院醫療服務(wù)協(xié)議的社區衛生服務(wù)中心(含鄉鎮衛生院，下同)160元，市外轉診起付標準為2000元。有下列情形之一的，起付標準可進(jìn)行減免:

(一)參保人員在一個(gè)自然年度內多次住院的，逐次降低100元，但最低不低于160元;

(二)參保人員因精神病或艾滋病在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合基本醫療保險報銷(xiāo)范圍的住院醫療費用不計統籌基金起付標準;

(三)年滿(mǎn)100周歲及以上的參保人員，因病在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合基本醫療保險報銷(xiāo)范圍的住院醫療費用不計統籌基金起付標準;

(四)參保人員因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病，系統性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫療機構多次住院發(fā)生的符合基本醫療保險報銷(xiāo)范圍的住院醫療費用，一年計算一次起付標準。起付標準按參保人員年度內首次所住定點(diǎn)醫療機構的級別確定;

(五)參保人員因病情需要，由低級別的定點(diǎn)醫療機構轉往高級別的定點(diǎn)醫療機構、由專(zhuān)科醫院轉往綜合醫院，只補計統籌基金起付標準差額;由高級別專(zhuān)科醫院轉往同級別或低級別綜合醫院或由高級別定點(diǎn)醫院轉往符合條件的社區衛生服務(wù)中心，不再另計統籌基金起付標準。

已按本條規定執行起付標準的參保人員，辦理門(mén)診特殊疾病和家庭病床時(shí)，應按成都市基本醫療保險門(mén)診特殊疾病和家庭病床管理辦法的規定支付起付標準。

第十二條 (統籌基金最高支付限額)

一個(gè)自然年度內統籌基金為個(gè)人支付的醫療費累計不超過(guò)上一年度成都市職工平均工資的4倍。

第十三條 (統籌基金支付比例)

參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其數額在統籌基金起付標準以上的部分，扣除個(gè)人首先自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付:三級醫院85%，二級醫院90%，一級醫院92%，與醫療保險經(jīng)辦機構簽訂了住院醫療服務(wù)協(xié)議的社區衛生服務(wù)中心95%。在此基礎上，年滿(mǎn)50周歲的增加2%，年滿(mǎn)60周歲的增加4%，年滿(mǎn)70周歲的增加6%，年滿(mǎn)80周歲的增加8%，年滿(mǎn)90周歲的增加10%。根據年齡增加后的醫療費報銷(xiāo)比例，不得超過(guò)100%。

年滿(mǎn)100周歲及以上參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合基本醫療保險報銷(xiāo)范圍的住院醫療費報銷(xiāo)比例為100%。

個(gè)人首先自付的費用包括:

(一)使用除手術(shù)外單項價(jià)格在200元以上的檢查、治療項目費20%的費用;

(二)實(shí)施單項價(jià)格在1000元以上手術(shù)費10%的費用;

(三)使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中乙類(lèi)藥品費10%的費用;

(四)使用特殊醫用材料和施行統籌基金支付部分費用的診療項目應由個(gè)人自付的費用。具體標準由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)另行制定。

第十四條 (床位費)

本市城鎮職工基本醫療保險住院床位費按日限額納入報銷(xiāo)范圍的標準為:一級醫院和社區衛生服務(wù)中心15元，二級醫院20元，三級醫院30元。專(zhuān)科醫院或專(zhuān)科病房床位費在上述標準基礎上，按照物價(jià)部門(mén)規定的上浮比例執行。

第十五條 (不予支付情形)

參保人員發(fā)生的下列醫療費用不屬于統籌基金支付范圍:

(一)基本醫療保險藥品目錄、醫療服務(wù)設施和診療項目、醫用材料目錄和支付標準范圍以外的醫療費用;

(二)工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫療費用;

(三)除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用;

(四)因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫療費用;

(五)因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(不含艾滋病)等進(jìn)行治療發(fā)生的醫療費用;

(六)因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫療費用;

(七)第三方責任等引發(fā)的非疾病醫療費用;

(八)在港澳臺地區和境外發(fā)生的醫療費用;

(九)因交通事故、醫療事故發(fā)生的醫療費用。

交通事故能提供公安交通管理部門(mén)出具的肇事方逃逸或無(wú)第三方責任人的相關(guān)證明，且沒(méi)有獲得相關(guān)賠償或補償的，其在定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的醫療費用可列入統籌基金支付范圍。

第十六條 (繳費年限)

繳費年限按下列規定執行:

(一)本辦法實(shí)施前，單位和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)已參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員，連續不間斷繳費達到法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規定，經(jīng)有關(guān)部門(mén)辦理退休手續、領(lǐng)取養老金后，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇;

(二)本辦法實(shí)施前，已參加本市城鎮職工基本醫療保險的國有、集體企業(yè)和機關(guān)事業(yè)單位，破產(chǎn)、改制或機構改革后，與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系的職工，應以個(gè)體身份連續不間斷參加城鎮職工基本醫療保險，繳費至法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規定，經(jīng)有關(guān)部門(mén)辦理退休手續、領(lǐng)取養老金后，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受基本醫療保險待遇;

(三)本辦法實(shí)施前，經(jīng)批準繳納住院基本醫療保險費的參保人員，達到法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規定，經(jīng)有關(guān)部門(mén)辦理退休手續、領(lǐng)取養老金后，不再繳納基本醫療保險費，建立個(gè)人賬戶(hù)，繼續享受基本醫療保險待遇;

(四)本辦法實(shí)施前，個(gè)體參保人員繳納基本醫療保險費累計滿(mǎn)15年的，達到法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規定，經(jīng)有關(guān)部門(mén)辦理退休手續、領(lǐng)取養老金后，不再繳納基本醫療保險費。繳納基本醫療保險費的累計年限不足15年的，應按規定繼續繳費至累計繳費年限達到15年;

(五)本辦法實(shí)施以后，初次參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員，連續不間斷繳費滿(mǎn)15年或累計繳費滿(mǎn)20年，達到法定退休年齡并按國家和省、市有關(guān)規定，經(jīng)有關(guān)部門(mén)辦理退休手續、領(lǐng)取養老金后，不再繳納基本醫療保險費。連續不間斷繳納基本醫療保險費不足15年或累計繳納基本醫療保險費不足20年的，應按規定繼續繳費至連續繳費年限達到15年或累計繳費年限達到20年。

第十七條 (費用清償)

企業(yè)破產(chǎn)以及單位改制、解散或撤銷(xiāo)，應當依照相關(guān)規定優(yōu)先清算、清償基本醫療保險費。

第十八條 (欠費處理)

參保單位和個(gè)人未按照本辦法的規定，連續不間斷足額繳納基本醫療保險費發(fā)生欠費時(shí)，按下列規定處理:

(一)參保單位、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)和個(gè)人從欠費之日起，停止享受醫療保險待遇;

(二)欠費3個(gè)月以下補足的，連續享受醫療保險待遇;

(三)單位及有雇工的個(gè)體工商戶(hù)因特殊情況欠費，經(jīng)申請并按規定足額補繳欠費期間的基本醫療保險費、利息和滯納金后，可補記參保人員個(gè)人賬戶(hù)金和繳費年限。欠費期間發(fā)生的住院醫療費，統籌基金按規定予以支付;

(四)個(gè)體參保人員欠費4個(gè)月以上的視為中斷，欠費期間的保費不能補繳。重新參保后，繳費年限可累計計算。

第十九條 (保險關(guān)系銜接)

軍隊轉業(yè)、復員和退役到地方工作的人員，軍齡視為繳費年限。在6個(gè)月內接續醫療保險關(guān)系的，從繳費之日起享受醫療保險待遇;超過(guò)6個(gè)月接續醫療保險關(guān)系的，按本辦法第二十條第一款規定執行。

本市城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和非城鎮戶(hù)籍從業(yè)人員綜合社會(huì )保險之間的保險關(guān)系轉移銜接辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)另行制定。

第二十條 (待遇支付起始時(shí)間)

初次參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員、中斷基本醫療保險關(guān)系或欠費4個(gè)月以上的，自參?；蛑匦聟⒈Ｖ掌?，連續繳費滿(mǎn)12個(gè)月以后發(fā)生的住院醫療費用，統籌基金按本辦法規定予以支付，個(gè)人賬戶(hù)從繳費當月起計入。

單位職工繳費不滿(mǎn)12個(gè)月突發(fā)重大疾病，經(jīng)所在單位申報、醫療保險經(jīng)辦機構核實(shí)，其住院醫療費按本辦法規定支付。

第二十一條 (結算管理)

統籌基金由醫療保險經(jīng)辦機構按項目付費和定額結算相結合的支付方式，與基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店結算:

(一)參保人員門(mén)診就醫或購藥，屬于基本醫療保險支付范圍的門(mén)診醫療費或藥費，憑社會(huì )保險卡在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店記賬，由定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店與醫療保險經(jīng)辦機構結算;

(二)參保人員住院期間的醫療費用，統籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫療機構與醫療保險經(jīng)辦機構結算，應由個(gè)人負擔的部分由定點(diǎn)醫療機構與個(gè)人結算。參保人員入院時(shí)，應向定點(diǎn)醫療機構預付一定數額的醫療費用，用于支付應由個(gè)人承擔的部分。具體數額由定點(diǎn)醫療機構根據病情確定，出院時(shí)定點(diǎn)醫療機構直接與參保人員結算。

第二十二條 (基金監管)

基本醫療保險基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得挪用。社會(huì )保險經(jīng)辦機構、醫療保險經(jīng)辦機構用于醫療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預算解決。

勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)、財政部門(mén)對基本醫療保險基金實(shí)行監督管理;審計部門(mén)定期對醫療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。

第二十三條 (計息與超支處理)

統籌基金按國家、省的規定計息，利息部分納入統籌基金管理。

統籌基金出現超支時(shí)，市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)、財政部門(mén)應及時(shí)向市政府報告，由市政府采取措施予以解決。

第二十四條 (定點(diǎn)管理)

城鎮職工基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理，定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)確定。

市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)會(huì )同市衛生、藥監等部門(mén)，根據國家和省有關(guān)規定，制定定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理辦法。

第二十五條 (基本醫療目錄)

市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)根據國家和省有關(guān)規定，制定基本醫療保險有關(guān)醫療服務(wù)設施和診療項目、藥品目錄的管理辦法，明確支付標準。

醫院制劑納入基本醫療保險用藥范圍和支付標準，由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)審核確定。

第二十六條 (服務(wù)協(xié)議)

醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店按年度簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內容包括:服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)內容、服務(wù)規范，統籌基金支付費用控制指標，醫療費用結算辦法、支付標準及違約責任等。

第二十七條 (定點(diǎn)機構管理責任)

定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應配備專(zhuān)職或兼職管理人員，與醫療保險經(jīng)辦機構共同做好醫療服務(wù)管理工作。對參保人員的醫療費用實(shí)行單獨建賬，并按要求真實(shí)、及時(shí)、準確地向醫療保險經(jīng)辦機構提供參保人員醫藥費用等有關(guān)信息。

醫療保險經(jīng)辦機構檢查和審核參保人員醫療費用，定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應積極配合。

第二十八條 (參保單位違規責任)

參保單位違反有關(guān)財務(wù)、會(huì )計、統計法律、法規和國家有關(guān)規定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)賬冊、材料，或者不設賬冊，致使醫療保險費基數無(wú)法確定的，依照國務(wù)院《社會(huì )保險費征繳暫行條例》處理;遲延繳費的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠費之日起，按日加收2‰的滯納金并入基本醫療保險基金，并對直接負責的主管人員和直接責任人員處5000元以上2萬(wàn)元以下的罰款。逾期拒不繳納醫療保險費、滯納金的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)申請人民法院強制執行。

參保單位未按照規定申報應當繳納的醫療保險費數額的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令限期改正;逾期不改的，對單位處以瞞報工資數額1倍以上3倍以下罰款，對其直接負責的主管人員和直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節嚴重的，對直接負責的主管人員和直接責任人員可以處5000元以上1萬(wàn)元以下的罰款。

第二十九條 (個(gè)人違規責任)

參保人員或其他人員有下列行為之一的，由醫療保險經(jīng)辦機構追回其從基本醫療保險基金中報銷(xiāo)的醫療費用，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)處200元以上1000元以下罰款;并視情節輕重，暫停其6個(gè)月以上24個(gè)月以下基本醫療保險待遇;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)將本人的社會(huì )保險卡借給他人冒名住院或辦理門(mén)診特殊疾病、家庭病床就醫的;

(二)偽造或冒用他人社會(huì )保險卡住院或辦理門(mén)診特殊疾病、家庭病床就醫的;

(三)偽造、涂改醫療文書(shū)、單據等有關(guān)憑證，虛報冒領(lǐng)基本醫療保險待遇的;

(四)其他騙取基本醫療保險基金的行為。

第三十條 (定點(diǎn)醫療機構違規責任)

定點(diǎn)醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經(jīng)辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令整改，并處違規金額1至3倍的罰款，對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款;情節嚴重的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)醫療機構資格;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院的;

(二)未按規定查驗身份證明和社會(huì )保險卡導致他人冒名住院的;

(三)經(jīng)核實(shí)無(wú)病歷記載或病歷記載與發(fā)生的醫療費用不符的，或確屬過(guò)度用藥、診療的;

(四)采取虛記費用、串換藥品或診療項目、偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的;

(五)其他違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金損失的。

第三十一條 (定點(diǎn)零售藥店違規責任)

定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經(jīng)辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令整改，處違規金額1至3倍的罰款，并對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款;情節嚴重的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)零售藥店資格;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)不按處方規定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品，擅自更改外配處方的;

(二)違反藥品價(jià)格政策，弄虛作假，造成基本醫療保險基金損失的;

(三)為參保人員套取個(gè)人賬戶(hù)現金的;

(四)用參保人員的個(gè)人賬戶(hù)支付個(gè)人賬戶(hù)使用范圍外的其他費用的;

(五)其他違反基本醫療保險規定的行為。

第三十二條 (經(jīng)辦部門(mén)的違規責任)

社會(huì )保險經(jīng)辦機構、醫療保險經(jīng)辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)責令改正，對直接負責的主管人員和直接責任人由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)或者監察機關(guān)依法給予行政處分;構成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任;造成基本醫療保險基金流失的，由勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責追回:

(一)減免參保單位和在職職工應當繳納的醫療保險費的;

(二)不按規定審核參保單位、職工的繳費工資基數，以及違反基本醫療保險基金使用管理規定，造成基本醫療保險基金損失的;

(三)擅自更改基本醫療保險待遇或者放寬支付標準的。

第三十三條 (獎勵制度)

對舉報騙取醫療保險待遇或基本醫療保險基金行為的單位和個(gè)人，勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)可給予適當的獎勵，獎勵經(jīng)費由同級財政單獨列支。

第三十四條 (補充醫療保險)

在實(shí)行基本醫療保險的基礎上，建立重大疾病醫療補助制度、補充醫療保險制度。具體管理辦法由市人民政府另行制定。

第三十五條 (實(shí)施細則)

市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)應根據本辦法的規定制定實(shí)施細則，報市人民政府備案。

第三十六條 (政策調整)

本辦法實(shí)施過(guò)程中，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整時(shí)，市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)可對本辦法進(jìn)行修改，報市人民政府同意后執行。

城鎮職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)和統籌基金支付范圍和標準，由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長(cháng)幅度等因素適時(shí)調整。

第三十七條 (解釋機關(guān))

本辦法具體應用中的問(wèn)題由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責解釋。

第三十八條 (術(shù)語(yǔ)解釋)

本辦法中下列用語(yǔ)的含義:

(一)本辦法所稱(chēng)"以上"或"以下"，均含本數;

(二)本辦法所稱(chēng)"起付標準"，是指統籌基金在支付報銷(xiāo)范圍內住院醫療費時(shí)的起始標準，標準以下的部分由個(gè)人負擔;

(三)本辦法所稱(chēng)"最高支付限額"，是指在一個(gè)自然年度內，統籌基金為參保人員個(gè)人支付的醫療費最高額度;

(四)本辦法所稱(chēng)"一次性住院醫療費"，是指一張出院證或病情證明所證實(shí)的從入院到出院期間連續不間斷發(fā)生的醫療費用總額;

(五)本辦法所稱(chēng)"年度"、"自然年度"均指每年的1月1日至12月31日;

(六)本辦法所稱(chēng)"急救"和"搶救"是指對突然遭受意外傷害者或病情嚴重危急者所進(jìn)行的緊急救治。

第三十九條 (施行時(shí)間)

本辦法自2009年1月1日起施行。成都市人民政府2000年12月1日發(fā)布的《成都市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(成府發(fā)〔2000〕184號)和2006年6月30日發(fā)布的《成都市城鎮職工基本醫療保險補充規定》(成府發(fā)〔2006〕54號)同時(shí)廢止。