法規頒布

延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《延安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》的通知

金融保險

陜西省延安市人民政府辦公室

2008-4-29[1]

法規內容

延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《延安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》的通知延政辦發(fā)〔2008〕57號各縣區人民政府，市政府各工作部門(mén)、直屬機構：　　《延安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現印發(fā)你們，請認真貫徹實(shí)施?！　　　　　　　　　　　　　　　《稹鸢四晁脑露湃昭影彩谐擎偩用窕踞t療保險暫行辦法第一章總則　　第一條為進(jìn)一步加強我市社會(huì )保障體系建設，提高城鎮居民健康水平、保障城鎮居民基本醫療需求，根據《國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》（國發(fā)〔2007〕20號）、《陜西省人民政府貫徹國務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)指導意見(jiàn)的實(shí)施意見(jiàn)》（陜政發(fā)〔2007〕34號）精神，結合我市實(shí)際，制定本暫行辦法?！　〉诙l城鎮居民基本醫療保險堅持籌資標準與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應、個(gè)人繳費與政府（單位）補助相結合的籌資方式和自愿參保的原則。實(shí)行全市統一政策，建立市級統籌、縣級經(jīng)辦、以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度?！　〉谌龡l凡具有我市城鎮戶(hù)口非從業(yè)的居民、中（?。W(xué)學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生）、少年兒童（包括長(cháng)期隨父母在城市上學(xué)、生活的農民工子女）都可以自愿參加城鎮居民基本醫療保險?！　〉谒臈l市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)是城鎮居民基本醫療保險的主管部門(mén)，負責城鎮居民基本醫療保險政策的制定、城鎮居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的資格認定，以及指導縣區城鎮居民基本醫療保險工作?！　】h區勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本級城鎮居民基本醫療保險直接責任部門(mén)，負責城鎮居民基本醫療保險政策宣傳、組織實(shí)施?！　〉谖鍡l市醫療保險經(jīng)辦處負責編制城鎮居民基本醫療保險基金預、決算和醫?；鸹I集及支付監督管理，制作參保居民醫療保險證、卡，管理“兩定機構”，指導管理縣區城鎮居民基本醫療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作?！　】h區醫療保險經(jīng)辦機構負責本級城鎮居民參加基本醫療保險資格審核、發(fā)放醫保證、卡，管理“兩定機構”和居民醫療費用審核及支付等工作?！　∮嘘P(guān)鄉鎮（辦事處）勞動(dòng)保障事務(wù)所、社區勞動(dòng)保障工作站負責本轄區城鎮居民參加基本醫療保險資格審核認定、參保登記、征徼醫療保險費等工作。第二章醫?；鸬幕I集和繳費標準　　第六條城鎮居民基本醫療保險基金的籌集　?。ㄒ唬﹨⒈＞用窭U納的醫保費；　?。ǘ└骷壺斦a助資金；　?。ㄈ┗鸬睦⑹杖牒驮鲋凳杖?；　?。ㄋ模┥鐣?huì )資助資金；　?。ㄎ澹┢渌杖??！　〉谄邨l城鎮居民基本醫療保險費繳費標準為每人每年260元?！　〕擎偩用駛€(gè)人繳納120元，中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣區財政補助80元?！　〕擎偩用裰邢硎艿捅５娜藛T、持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員、低收入家庭60周歲以上的老年人個(gè)人繳納60元，中央財政補助70元，省財政補助35元，市、縣區財政補助95元?！　⊥耆珕适趧?dòng)能力的重度殘疾人，無(wú)收入來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養人的“三無(wú)”人員，個(gè)人不繳費，中央財政補助70元，省財政補助35元，市、縣區財政補助155元?！　〉诎藯l中小學(xué)學(xué)生、少年兒童繳費標準為每人每年80元。其中：個(gè)人繳納10元，中央財政補助40元，省財政補助20元，市、縣區財政補助10元?！　〉捅＜彝ブ械膶W(xué)生和少年兒童、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童，個(gè)人繳納5元，中央財政補助45元，省財政補助22.50元，市、縣區財政補助7.5元?！　〉诰艞l市財政給各縣區的補助資金，由市財政局根據各縣區財政收入情況提出補助意見(jiàn)，報市政府同意后執行?！　〉谑畻l隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和居民生活水平的提高，城鎮居民基本醫療保險費籌資標準、市縣區財政補助標準、醫療待遇標準需要調整時(shí)，由市勞動(dòng)和社會(huì )保障局會(huì )同市財政局提出調整意見(jiàn)，報市政府同意后執行。第三章參保與繳費　　第十一條城鎮居民基本醫療保險以家庭為單位整體參保，醫療保險費按年度繳納，每年10月1日至12月20日為下年度的繳費期（2008年度繳費期延長(cháng)至2008年10月底）。城鎮居民辦理參保繳費時(shí)應攜帶戶(hù)口簿、身份證以及同一戶(hù)口簿上其他家庭成員參加醫療保險情況的有效證明、參保人近期照片，在繳費期內到戶(hù)籍所在鄉鎮、街道辦勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）辦理參保登記和繳費手續?！　〉谑l持有《延安市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》的居民，應持該證和本人身份證、戶(hù)口簿、當月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折到所在鄉鎮、街道辦勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）辦理參保登記和城鎮居民醫療保險費補助手續，勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）審核確認后，將符合享受醫療保險補助的居民花名冊報送縣區醫療保險經(jīng)辦機構。享受城鎮居民基本醫療保險補助的低保人員資格實(shí)行年審制?！　〉谑龡l持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員，應持該證和身份證、戶(hù)口簿，到戶(hù)籍所在鄉鎮、街道辦勞動(dòng)保障工作所（站）辦理參保登記和城鎮居民醫療保險費補助手續，勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）審核確認后，將符合享受醫療保險費補助的居民花名冊報送縣區醫療保險經(jīng)辦機構?！　〉谑臈l低收入家庭60周歲以上的老年人應持縣區民政部門(mén)低收入家庭證明信和戶(hù)口簿、身份證、本人近期照片，到所屬鄉鎮、街道辦勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）辦理參保登記和城鎮居民醫療保險費補助手續，勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）審核確認后，將符合享受醫保補助的花名冊報送縣區醫保經(jīng)辦機構?！　〉谑鍡l完全喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人和“三無(wú)”人員應持戶(hù)口簿、身份證、本人近期照片、《中華人民共和國殘疾人證》、勞動(dòng)保障部門(mén)出具的完全喪失勞動(dòng)能力的鑒定書(shū)或縣區民政部門(mén)出具的符合“三無(wú)”人員的證明信，到所屬的鄉鎮、街道辦勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）辦理參保登記和城鎮居民醫療保險費補助手續，勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）審核確認后，將符合享受醫保補助的花名冊報送醫保經(jīng)辦機構?！　〉谑鶙l隨父母在我市城鎮生活的農民工子女中的學(xué)生或少年兒童參加城鎮居民基本醫療保險，由家長(cháng)負責攜帶現居住地鄉鎮、街道辦事處出具的在城鎮居住的證明，父母一方勞動(dòng)合同及參加城鎮醫療保險的相關(guān)手續、原籍戶(hù)口簿、參保學(xué)生或少年兒童近期照等資料，經(jīng)所屬鄉鎮、街道辦勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）審核確認后，辦理參保繳費手續?！　〉谑邨l居民、學(xué)生、少年兒童參加城鎮居民基本醫療保險個(gè)人所繳納的醫療保險費，憑繳費單據可由有條件的直系親屬一方或雙方所在單位按總額不超過(guò)50%的比例予以補助，企業(yè)單位所需資金在稅前列支?！　〉谑藯l參加城鎮職工基本醫療保險的各類(lèi)人員不能轉入或重新參加城鎮居民基本醫療保險，職工可用本人醫保個(gè)人帳戶(hù)結余資金為直系親屬繳納城鎮居民基本醫療保險費?！　⒓映擎偩用窕踞t療保險的人員穩定就業(yè)后，應隨所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，本人參加城鎮居民基本醫療保險的實(shí)際繳費年限與參加城鎮職工基本醫療保險的實(shí)際繳費年限合并計算。參加城鎮職工基本醫療保險連續繳費滿(mǎn)10年后，可以按退休人員醫療保險規定享受醫療待遇。第四章醫療保險待遇　　第十九條城鎮居民基本醫療保險堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，統籌基金結余率原則上控制在15%?！　〉诙畻l本暫行辦法實(shí)施后，6個(gè)月內參保繳費的，不設等待期；7個(gè)月至1年內參保繳費的，設3個(gè)月等待期；1年以后參保繳費的和斷保后又續保的，設6個(gè)月等待期。等待期期間所發(fā)生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。等待期期滿(mǎn)后，按本暫行辦法的規定享受醫療待遇?！　〉诙粭l建立參保居民門(mén)診醫療費補助制度，居民每人每年補助40元，用于在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫和定點(diǎn)零售藥店購藥，超支不補，節余部分結轉下年繼續用于個(gè)人門(mén)診醫療費用。學(xué)生、少年兒童不設個(gè)人門(mén)診醫療費補助?！　〗⒈＞用裉厥獠》N門(mén)診醫療制度，參保居民在一個(gè)參保年度內發(fā)生的符合居民醫療保險規定的腎透析、器官移植后服抗排異藥和惡性腫瘤放化療門(mén)診醫療費用，按70%的比例予以報銷(xiāo)，在一個(gè)參保年度內最高支付限額為4萬(wàn)元?！　〉诙l城鎮居民基本醫療保險統籌基金用于支付參保居民住院醫療費用。藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和標準、定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理、住院和轉院審批程序按照我市城鎮職工基本醫療保險規定執行?！　〉诙龡l參保居民住院醫療費實(shí)行個(gè)人起付標準以上按比例報銷(xiāo)（詳見(jiàn)下表），并受最高支付限額控制，參保居民住院所發(fā)生的起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。在一個(gè)參保年度內，居民報銷(xiāo)最高支付限額為4萬(wàn)元；學(xué)生、少年兒童報銷(xiāo)最高支付限額為7萬(wàn)元?！　∑鸶稑藴屎蛨箐N(xiāo)比例按醫院等級確定，具體為：　　醫院等級個(gè)人起付標準（元）基金報銷(xiāo)比例三級70060%二級50070%一級40080%社區衛生服務(wù)機構20085%　　第二十四條參保居民連續繳費每滿(mǎn)3年，從下年度起最高支付限額增加1萬(wàn)元，最高支付限額封頂線(xiàn)為8萬(wàn)元?！　〉诙鍡l城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用，可以申請醫療救助解決。第五章醫療服務(wù)管理和費用結算　　　　第二十六條參保居民因病須在城鎮居民定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫、在定點(diǎn)零售藥店購藥，所需費用可用醫保ic卡結算?！　〉诙邨l參保居民與定點(diǎn)醫療機構結算住院醫療費用實(shí)行據實(shí)結算辦法，參保居民就醫時(shí)所發(fā)生的符合居民基本醫療保險基金支付范圍的醫療費，由定點(diǎn)醫療機構記明細帳，其中按照規定應由個(gè)人自付的部分，由個(gè)人以現金方式支付；應由基金支付的部分，由定點(diǎn)醫療機構墊付，次月由市、縣區醫療保險經(jīng)辦機構按有關(guān)規定支付?！　∈?、縣區定點(diǎn)醫療機構于每月月底前將當月出院病人的有關(guān)情況上報相應的醫療保險經(jīng)辦機構，經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構核準后，于次月20日前將核準的應由統籌基金支付的醫療費的90%撥付給定點(diǎn)醫療機構，其余10%留作居民基本醫療保險醫療服務(wù)協(xié)議保證金。醫療服務(wù)協(xié)議由市醫療保險經(jīng)辦處參照城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理有關(guān)規定統一制定?！　〉诙藯l參保居民因急診、緊急搶救在就近的非定點(diǎn)醫療機構住院的，家屬應在入院后48小時(shí)內（節假日順延）告知所屬的醫療保險經(jīng)辦機構，病情穩定后轉入定點(diǎn)醫療機構；未告知經(jīng)辦機構的，所發(fā)生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付?！　〉诙艞l參保居民因病情需要轉院治療的，須在所屬的醫療保險經(jīng)辦機構辦理轉院審批手續；未辦理轉院審批手續的，所發(fā)生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付?！　〉谌畻l參保居民外出期間發(fā)生急診住院治療的，須在入院后48小時(shí)內（節假日順延）告知所屬的醫療保險經(jīng)辦機構。出院后憑醫保證卡、身份證、住院發(fā)票、費用明細單、病歷復印件等資料到所屬的醫療保險經(jīng)辦機構按規定審核報銷(xiāo)。未告知所屬經(jīng)辦機構的，所發(fā)生的住院醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。第六章醫療保險監督管理　　第三十一條定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店不執行城鎮居民基本醫療保險的相關(guān)規定、不認真履行與醫療保險經(jīng)辦機構簽定的協(xié)議書(shū)條款，由經(jīng)辦機構責令限期整改；拒不整改的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)取消其定點(diǎn)資格?！　〉谌l參保居民、定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店以非法手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金，由有關(guān)部門(mén)按規定予以處罰，構成犯罪的，由司法部門(mén)依法追究刑事責任?！　〉谌龡l市、縣區財政補助資金列入同級財政預算，按參保人數計算及時(shí)劃轉到市醫療保險經(jīng)辦處城鎮居民基本醫療保險基金收入帳戶(hù)，縣區未按時(shí)足額劃轉的由市財政在轉移支付中扣除?！　〉谌臈l城鎮居民基本醫療保險基金納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)統一管理，單獨建帳，專(zhuān)款專(zhuān)用，確?；鸢踩?。監察、審計、財政、勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)要加強對城鎮居民基本醫療保險基金使用情況的監督、檢查?！　〉谄哒赂絼t　　　　第三十五條本暫行辦法從2008年1月1日起施行?！　「郊撼擎偩用窕踞t療保險市對縣區財政補助比例表縣區名稱(chēng)市財政補助比例%吳起縣30安塞縣30志丹縣30寶塔區50子長(cháng)縣50甘泉縣50富縣80洛川縣80黃陵縣80宜川縣80延長(cháng)縣80延川縣80黃龍縣80[2]