通知

寧波市城鎮職工基本醫療保險暫行規定

(2000年6月22日市政府第15次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，市政府令第81號發(fā)布)

內容

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮職工的基本醫療，建立和完善職工基本醫療保險制度，根據國家、省有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本規定。

第二條 本規定適用于本市行政區域內的城鎮所有用人單位及其職工，包括企業(yè)(指國有企業(yè)、城鎮集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮私營(yíng)企業(yè)和其他城鎮企業(yè))、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。

在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機構及其職 工，應當按照本規定參加基本醫療保險。

城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應當按照市有關(guān)規定參加基本醫療保險。

第三條 建立職工基本醫療保險制度必須堅持下列原則:

(一)基本醫療保險的籌資和保障水平應當與當地經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展水平相適應

(二)城鎮所有用人單位及其職工都應當參加基本醫療保險，并實(shí)行屬地管理;

(三)基本醫療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔;

(四) 基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。

第四條 市和縣(市)、區勞動(dòng)行政部門(mén)主管基本醫療保險工作。 勞動(dòng)行政部門(mén)下屬的醫療保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保機構)具體負責基本醫療保險管理工作。

衛生、財政、稅務(wù)、物價(jià)、藥品監督等部門(mén)應當按照各自職責協(xié)同做好本規定的實(shí)施工作。

第五條 基本醫療保險逐步實(shí)行市級統籌，分步實(shí)施。

市本級(含寧波經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區、寧波保稅區、市科技園區、大榭開(kāi)發(fā)區)和各區合為同一基本醫療保險統籌單位，對住院醫療保險統籌基金和重大疾病醫療救助金實(shí)行統一管理。

各縣(市)的基本醫療保險由各縣(市)人民政府在規范和完善大病醫療費用社會(huì )統籌的基礎上，各自實(shí)行統籌。

第二章 基本醫療保險費征繳和管理

第六條 基本醫療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個(gè)人不繳納基本醫療保險費。 用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數(以下簡(jiǎn)稱(chēng)繳費基數)繳納基本醫療保險費:

(一)企業(yè)按在職職工繳費基數之和的5.5%繳納住院醫療保險費，納入住院醫療保險統籌基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)統籌基金)企業(yè)在職職工個(gè)人繳費按市有關(guān)規定執行。企業(yè)應按有關(guān)規定建立基本醫療保險職工個(gè)人帳戶(hù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人帳戶(hù))。

(二)國家機關(guān)和依照或參照國家公務(wù)員制度管理的機關(guān)及事業(yè)單位(以下統稱(chēng)國家機關(guān))按在職職工繳費基數之和的9%繳納基本醫療保險費，其中在職職工繳費基數之和的5.5%由市醫保機構納入統籌基金，其余部分按規定納入個(gè)人帳戶(hù)。國家機關(guān)在職職工個(gè)人按本人上年月平均工資的2%繳納基本醫療保險費，由國家機關(guān)按月在其工資收入中代扣代繳。

(三)其他事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位(以下統稱(chēng)其他用人單位)及其在職職工，由勞動(dòng)行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)根據各用人單位的實(shí)際情況審核確定繳費辦法:對應當參照企業(yè)繳費的，適用本條第(一)項;對應當參照國家機關(guān)繳費的，適用本條第(二)項。

職工上年月平均工資高于全市上年職工社會(huì )月平均工資300%的，按全市上年職工社會(huì )月平均工資的300%確定其繳費基數;職工上年月平均工資低于全市上年職工社會(huì )月平均工資60%的，按全市上年職工社會(huì )月平均工資的60%確定其繳費基數。

第七條 轉業(yè)(復員)軍人、外省市調入本市、新參加工作和重新就業(yè)等各類(lèi)新增人員當年繳費基數符合第六條規定的，由用人單位按實(shí)申報;無(wú)當年繳費基數的，由用人單位根據職工本人工資情況按規定確定。

在再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的住院醫療保險費，由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年職工社會(huì )月平均工資的60%作為基數繳納，所需經(jīng)費由企業(yè)、財政、失業(yè)保險機構各出資三分之一;由再就業(yè)服務(wù)中心實(shí)行全托管的企業(yè)下崗職工，按醫保機構核定的繳費基數繳納住院醫療保險費，所需經(jīng)費由企業(yè)、財政、養老保險機構各出資三分之一;其他下崗職工的醫療保險繳費按市有關(guān)規定執行。

職工與用人單位解除勞動(dòng)合同后自謀職業(yè)的，在繼續參加養老保險的基礎上可由個(gè)人繳費參加住院醫療保險;失業(yè)職工允許按規定參加住院醫療保險。

第八條 基本醫療保險費采用預繳辦法，當月繳費，次月享受。

用人單位必須連續并足額繳納基本醫療保險費。未按規定繳納的,從未繳納月份的次月起,其職工不再享受基本醫療保險待遇。中斷繳費后重新繳費的，必須連續足額繳納基本醫療保險費滿(mǎn)6個(gè)月后，方可重新享受基本醫療保險待遇。

第九條 用人單位應當在本規定施行之日起30日內，到醫保機構辦理基本醫療保險申報手續。新建單位應當在辦理社會(huì )保險登記之日起30日內到醫保機構辦理基本醫療保險申報手續。

用人單位招用人員，應當在招用后的30日內，到醫保機構為所招用的人員辦理基本醫療保險手續。

第十條 用人單位應按本單位參加基本醫療保險的職工(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)人數每人每月5元繳納重大疾病醫療救助金。重大疾病醫療救助金由市醫保機構統一管理。

第十一條 企業(yè)繳納的基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金在應付福利費和勞動(dòng)保險費中列支;國家機關(guān)和其他用人單位繳納的基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金在社會(huì )保障費中列支。

第十二條 基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金由各級地方稅務(wù)部門(mén)按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務(wù)部門(mén)另行制定。用人單位應及時(shí)足額繳納基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統籌基金。

基本醫療保險費不得減免，不計征稅費。

第十三條 職工基本醫療保險基金和重大疾病醫療救助金按市有關(guān)社會(huì )保障基金管理辦法進(jìn)行管理。

第十四條 建立基本醫療保險基金監督委員會(huì )，依法對基本醫療保險基金的收支管理進(jìn)行監督。

基本醫療保險基金監督委員會(huì )由政府有關(guān)部門(mén)、用人單位、醫療機構、工會(huì )代表和有關(guān)專(zhuān)家組成，其辦事機構設在勞動(dòng)行政部門(mén)。

第十五條 基本醫療保險基金按下列辦法計算利息:當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會(huì )保障財政專(zhuān)戶(hù)的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第十六條 參保人員在本規定施行后辦理退休手續，其基本醫療保險繳費年限(含經(jīng)醫保機構審核的視同繳費年限)不足15年的，用人單位和參保人員應一次性補繳基本醫療保險費滿(mǎn)15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫療保險待遇。

第十七條 企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)，其主體不再存在的，應按全市上年職工社會(huì )月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫療費。

第三章 統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)

第十八條 參保人員個(gè)人繳納的基本醫療保險費全部計入個(gè)人帳戶(hù)，用人單位按繳費基數的一定比例繳納的基本醫療保險費分為兩部分，分別用于劃入個(gè)人帳戶(hù)和建立統籌基金。

個(gè)人帳戶(hù)主要用于支付門(mén)診醫療費和住院醫療費中應由個(gè)人承擔的部分，統籌基金主要用于支付住院、特殊病種門(mén)診和家庭病床醫療費。個(gè)人帳戶(hù)和統籌基金分別運行，單獨核算，不得相互擠占。

第十九條 企業(yè)參保人員個(gè)人帳戶(hù)由各用人單位建立和管理，逐步過(guò)渡到由醫保機構統一管理。

國家機關(guān)參保人員個(gè)人帳戶(hù)由市、區兩級醫保機構分級建立和管理，具體管理辦法另行制定。

其他用人單位，參照企業(yè)繳費的，其參保人員個(gè)人帳戶(hù)管理適用本條第一款;參照國家機關(guān)繳費的，其參保人員個(gè)人帳戶(hù)管理適用本條第二款。

第二十條 個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，用于規定范圍內的醫療消費，可以結轉使用和繼承。

第四章 基本醫療保險待遇

第二十一條 基本醫療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。

用人單位和職工按規定繳納基本醫療保險費后，參保人員從次月起開(kāi)始享受基本醫療保險待遇，可以在醫保機構確定的定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥，也可以憑定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

第二十二條 基本醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準等，由勞動(dòng)行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第二十三條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診發(fā)生的醫療費，由個(gè)人帳戶(hù)支付或個(gè)人自行承擔。

參保人員每次在定點(diǎn)醫療機構住院或急診留院觀(guān)察所發(fā)生的醫療費，在統籌基金起付標準以?xún)鹊?，由個(gè)人自行承擔;統籌基金起付標準以上部分的醫療費用，由統籌基金與個(gè)人按一定比例分擔。

統籌基金起付標準按醫療機構的不同等級設立:一級醫院，800元;二級醫院，1200元;三級醫院，1600元。

第二十四條 統籌基金起付標準以上部分的醫療費用，按下列辦法支付:年度內住院醫療費(含統籌基金起付標準費用)累計在全市上年職工社會(huì )平均工資2倍以下(含2倍)的部分，由參保人員承擔20%(退休人員承擔15%)，其余由統籌基金支付;在全市上年職工社會(huì )平均工資2倍以上至4倍以下(含4倍)的部分，由參保人員承擔15%(退休人員承擔10%)，其余由統籌基金支付。

惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門(mén)診項目醫療費用可列入統籌基金支付范圍。統籌基金起付標準為年度內醫療費用累計1600元，起付標準以上部分由統籌基金支付80%，參保人員承擔20%。特殊病種門(mén)診就醫的具體管理辦法由勞動(dòng)行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。

參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設立家庭病床的，其醫療費按住院醫療費相同辦法列入統籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費用計算。具體管理辦法由勞動(dòng)行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。

統籌基金支付范圍內年度累計醫療費在上年職工社會(huì )平均工資4倍以上至15萬(wàn)元以下(含15萬(wàn)元)部分，由重大疾病醫療救助金支付90%，參保人員承擔10%。

統籌基金支付范圍內年度累計醫療費超過(guò)15萬(wàn)元的，超過(guò)部分通過(guò)社會(huì )醫療救助辦法解決。

第二十五條 參保人員因病轉外地就醫而發(fā)生的統籌基金支付范圍內的醫療費，在個(gè)人自行承擔10%后，再按第二十三條、第二十四條辦理。

第二十六條 參保人員因病需要進(jìn)行列入基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍內的檢查、治療以及使用基本醫療保險乙類(lèi)目錄藥品的，先由個(gè)人按規定自行承擔部分醫療費后，再按第二十三條、第二十四條辦理。

第二十七條 企業(yè)在參加住院醫療保險并建立個(gè)人帳戶(hù)的基礎上，可以建立職工補充醫療保險。補充醫療保險費在工資總額4%以?xún)炔糠?，從應付福利費中列支;應付福利費不足列支的，經(jīng)同級財政部門(mén)核準后可列入成本。

第二十八條 國家公務(wù)員參加基本醫療保險后，可按國家有關(guān)規定享受醫療補助。

第二十九條 參保人員因醫療費用個(gè)人承擔過(guò)多而影響基本生活的，所在單位應給予適當補助。

省、部級以上勞動(dòng)模范個(gè)人承擔醫療費確有困難的，由用人單位和當地人民政府幫助解決。

第三十條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，支付確有困難的，由當地人民政府幫助解決。

第三十一條 二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，不足支付時(shí)由當地人民政府幫助解決。

第五章 醫療服務(wù)和費用結算

第三十二條 基本醫療保險的醫療服務(wù)由定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店承擔。

經(jīng)各級衛生行政部門(mén)批準并取得《醫療機構執業(yè)許可證》的醫療機構;經(jīng)軍隊主管部門(mén)批準有資格開(kāi)展對外服務(wù)并經(jīng)地方衛生行政部門(mén)變更注冊取得執業(yè)許可證的軍隊醫療機構;經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準，持有《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》和《營(yíng)業(yè)執照》的藥品零售藥店，均可向勞動(dòng)行政部門(mén)申請定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店資格。

定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店由勞動(dòng)行政部門(mén)審查確定后，頒發(fā)定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店資格證書(shū)，并向社會(huì )公布。

定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應當與醫保機構簽定協(xié)議，明確各自的權利和義務(wù)。

定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理辦法由勞動(dòng)行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第三十三條 對醫療機構實(shí)行分類(lèi)管理,逐步推行醫藥分開(kāi)核算、分別管理制度，理順醫療服務(wù)價(jià)格，規范醫療服務(wù)行為。

第三十四條 企業(yè)(包括參照企業(yè)進(jìn)行基本醫療保險管理的其他用人單位，下同)參保人員患病需要住院的，應憑《醫療保險證》向定點(diǎn)醫療機構交納一定額度的預付金，用于需由個(gè)人承擔的醫療費用。

國家機關(guān)(包括參照國家機關(guān)進(jìn)行基本醫療保險管理的其他用人單位，下同)參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫時(shí)，必須持有《醫療保險證》和IC卡;在定點(diǎn)零售藥店購藥，必須持有《醫療保險證》、IC卡和定點(diǎn)醫療機構的處方;需要住院的，應憑《醫療保險證》和IC卡向定點(diǎn)醫療機構交納一定額度的預付金，用于需由個(gè)人承擔的醫療費用。

第三十五條 參保人員轉院就醫一般應按逐級轉院的原則辦理。轉外地醫院限于本省省級或上海市市級公立三級醫院。

參保人員因病情嚴重需要轉外地就醫的，應由市級定點(diǎn)醫療機構的副主任醫師以上職稱(chēng)醫師提出轉外地就醫意見(jiàn)，經(jīng)該定點(diǎn)醫療機構出具同意轉院證明后，憑轉院證明到醫保機構辦理轉院審批手續。

第三十六條 參保人員定居外地或長(cháng)駐外地工作，在住地附近的公立醫院就醫的醫療費，符合統籌基金支付范圍的，經(jīng)醫保機構審核，可列入統籌基金支付范圍。

第三十七條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的基本醫療保險支付范圍內的醫療費，由醫保機構與定點(diǎn)醫療機構直接結算。定點(diǎn)醫療機構應當將醫療費用結算單、門(mén)診處方及住院醫療費明細表等，定期報送醫保機構。

醫保機構依據規定的支付范圍和支付標準對醫療費進(jìn)行審核，扣除不符合規定的醫療費用后，定期撥付醫療機構。

第三十八條 企業(yè)參保人員在統籌地區以外的醫療機構住院發(fā)生的醫療費先由個(gè)人墊付，由用人單位在規定的時(shí)間內憑《醫療保險證》、病歷、處方、出院小結、醫療費有效票據及費用清單等到醫保機構審核結算;國家機關(guān)參保人員在統籌地區以外的醫療機構就醫發(fā)生的醫療費先由個(gè)人墊付，由用人單位在規定的時(shí)間內憑《醫療保險證》、IC卡、病歷、處方、出院小結、醫療費有效票據及費用清單等到醫保機構審核結算。

第三十九條 參保人員參保前所住醫院不是定點(diǎn)醫療機構的，參保后應當轉入定點(diǎn)醫療機構。確因病情危重不能轉院的，用人單位應在參保后2日內到醫保機構辦理登記備案手續，出院后按有關(guān)規定結算參保后的醫療費用。

第六章 法律責任

第四十條 未按規定辦理基本醫療保險參保手續，或者未按規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動(dòng)行政部門(mén)責令限期改正;情節嚴重的，依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下罰款;情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第四十一條 參加基本醫療保險的單位違反財務(wù)、會(huì )計、統計的有關(guān)規定，偽造、變造、故意銷(xiāo)毀有關(guān)帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險繳費基數無(wú)法確定的，依照有關(guān)法律、行政法規的規定給予行政處罰、紀律處分或追究刑事責任，并依法征繳基本醫療保險費;延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

第四十二條 不符合享受基本醫療保險待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫療費和其他醫療保險待遇的個(gè)人，由勞動(dòng)行政部門(mén)責令退還;情節嚴重的，由勞動(dòng)行政部門(mén)處以500元以上2000元以下的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第四十三條 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反規定造成基本醫療保險基金損失的，醫保機構應向定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店追回損失費用，由勞動(dòng)行政部門(mén)視情節給予警告、責令限期整改、暫?；蛉∠涠c(diǎn)資格。

第四十四條 勞動(dòng)行政部門(mén)、醫保機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫療保險費流失的，由勞動(dòng)行政部門(mén)追回流失的保險費;構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

第四十五條 任何單位、個(gè)人挪用基本醫療保險基金的，追回被挪用的基本醫療保險基金;有違法所得的，予以沒(méi)收，并入基本醫療保險基金;構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的，對直接責任人員依法給予行政處分。

第七章 附 則

第四十六條 基本醫療保險繳費率和待遇標準，根據經(jīng)濟社會(huì )事業(yè)發(fā)展和基本醫療保險基金收支平衡情況需要調整的，由市人民政府決定。

第四十七條 醫保機構所需經(jīng)費，列入財政預算，由同級財政撥付。

第四十八條 參保人員在參加基本醫療保險之前發(fā)生的醫療費用，按原辦法處理。

參保人員的工傷、生育醫療費按照有關(guān)規定處理，不在基本醫療保險基金中列支。

因突發(fā)性疾病流行或不可抗拒因素造成大范圍的急危重病人，所產(chǎn)生的醫療費用，由各級人民政府協(xié)調解決。

第四十九條 本規定所稱(chēng)年度是指當年5月1日至次年4月30日。

第五十條 全市上年職工社會(huì )平均工資以市統計局公布的數據為準。

第五十一條 本規定具體應用中的問(wèn)題由市勞動(dòng)行政部門(mén)負責解釋。

第五十二條 本規定自2001年1月1日起施行。

第二十一條 基本醫療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。

用人單位和職工按規定繳納基本醫療保險費后，參保人員從次月起開(kāi)始享受基本醫療保險待遇，可以在醫保機構確定的定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥，也可以憑定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

第二十二條 基本醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準等，由勞動(dòng)行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定。

第二十三條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構門(mén)診發(fā)生的醫療費，由個(gè)人帳戶(hù)支付或個(gè)人自行承擔。

參保人員每次在定點(diǎn)醫療機構住院或急診留院觀(guān)察所發(fā)生的醫療費，在統籌基金起付標準以?xún)鹊?，由個(gè)人自行承擔;統籌基金起付標準以上部分的醫療費用，由統籌基金與個(gè)人按一定比例分擔。......