施行時(shí)間

《葫蘆島市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》于2000年10月1日起正式施行。

文件全文

第一章總則

第一條

第二條實(shí)行基本醫療保險,是政府為保障城鎮職工基本醫療需求所建立的一種強制性的社會(huì )保險制度。本市轄區內下列用人單位及職工均應按照本辦法參加基本醫療保險。

(一) 國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體及其職工。

(二)城鎮各類(lèi)企業(yè)(包括國有企業(yè)、集體企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)和外商投資企業(yè))及其職工;

(三) 中央、本省、外地駐葫各級機構、企業(yè)事業(yè)單位及其職工;

(四)依據本辦法參加基本醫療保險單位中符合國家規定的退休人員和領(lǐng)取定期生活費的退職人員。

第三條基本醫療保險水平,根據財政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力,本著(zhù)低水平、廣覆蓋、保障職工基本需求和逐步完善的原則確定。

第四條建立基本醫療保險基金,實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合的管理辦法,基本醫療保險費由用人單位和職工個(gè)人共同承擔。用人單位和職工個(gè)人依照本辦法繳納基本醫療保險費。

第五條職工享受基本醫療保險待遇與個(gè)人的年齡、工資收入、繳費年限適當掛鉤,醫療費用由社會(huì )、單位和個(gè)人按比例合理負擔。

第六條基本醫療保險實(shí)行市、縣兩級統籌。連山區、龍港區、南票區、市直單位及中省直用人單位由市統一管理。

第七條市縣兩級勞動(dòng)行政部門(mén)是基本醫療保險的主管部門(mén)。各級醫療保險管理機構是本級基本醫療保險具體業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機構。

第二章基本醫療保險費征繳

第八條用人單位和職工個(gè)人按下列標準繳納基本醫療保險費:

(一)市、區參保單位按本單位職工工資總額7%繳納;

(二)參保職工按本人工資收入的2%繳納,并由用人單位從其工資中代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費;

(三)單位及其職工平均工資高于本統籌地區上年度職工平均工資300%的,以本統籌地區上年度職工平均工資的300%作為繳費工資基數;單位及其職工平均工資低于本統籌地區最低工資標準的,以統籌地區最低工資標準作為繳費工資基數;.

(四)國有企業(yè)下崗職工的基本醫療保險費包括單位繳費和個(gè)人繳費,均由再就業(yè)服務(wù)中心按照本統籌地區上年度職工平均工資的60%作為繳費工資基數;

(五)未達到退休年齡已辦理內退的職工仍按在職職工對待。

第九條用人單位因破產(chǎn)、撤消、出售等原因精減職工時(shí),應依法清償基本醫療保險費,為退休人員繳足平均壽命內預期的基本醫療保險費。

第十條基本醫療保險費按月繳納,用人單位須在每月十日前以轉帳或現金方式向醫療保險管理機構辦理繳費手續。逾期未辦理繳費手續的,由醫療保險管理機構在三日內委托開(kāi)戶(hù)銀行在其帳戶(hù)中直接劃轉。并從欠繳之日起,按日加收2%。的滯納金。

第十一條基本醫療保險費不予減免。確有困難時(shí),須提前15日提出書(shū)面申請,經(jīng)批準可以緩繳,緩繳期最長(cháng)為3個(gè)月,緩繳期內免收滯納金。

第十二條初次參加醫療保險時(shí),用人單位應預繳一個(gè)月的基本醫療保險費,并按本辦法第十五條規定劃入職工個(gè)人醫療帳戶(hù)。

第十三條用人單位繳納基本醫療保險費按下列規定列支:

(一)享受公費醫療的機關(guān)、事業(yè)單位,在財政預算內核撥到用人單位列支。

(二)其它事業(yè)單位,在社會(huì )保險費中列支。

(三)企業(yè)由職工福利費和社會(huì )保險費中列支。

第三章統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)基金

第十四條用人單位和職工本人繳納的基本醫療保險費,分別建立統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)基金。職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費全部計入個(gè)人帳戶(hù),用人單位繳納的基本醫療保險費的30%劃入個(gè)人帳戶(hù),剩余部分用于建立社會(huì )統籌基金。統籌基金主要用于支付職工住院醫療費用,個(gè)人帳戶(hù)基金主要用于支付職工本人的門(mén)診醫療費用,兩項基金分別運營(yíng)核算,不得互相擠占。

第十五條個(gè)人帳戶(hù)基金按下列辦法從用人單位和職工本人繳納的基本醫療保險費中按月劃入:

(一)職工以繳費工資為基數,按年齡段確定比例劃入。即30周歲以下按2.6%劃入;31一45周歲按3%劃入;46周歲以上按3.5%劃入;

(二)退休(退職)人員以上年度基本養老金為基數,按5%劃入?；攫B老金低于400元的,按400元為基數劃入。劃入個(gè)人帳戶(hù)的基數和比例于每年的1月1日核定。

第十六條個(gè)人帳戶(hù)基金的銀行計息辦法:當年劃入的部分,按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息轉為一年期整存整取利率計息,提前支取的,按活期存款利率計息。

第十七條職工調離醫療保險管轄范圍的,其個(gè)人帳戶(hù)基金可隨同轉移。職工死亡時(shí),個(gè)人帳戶(hù)基金可劃入合法繼承人的個(gè)人帳戶(hù),繼承人未參加基本醫療保險的其個(gè)人帳戶(hù)基金可一次性退給繼承人,沒(méi)有繼承人的,其個(gè)人帳戶(hù)基金轉入統籌基金。

第四章醫療保險待遇

第十八條參加醫療保險人員依照本辦法享受醫療保險待遇。

第十九條參保人員門(mén)診醫療費從個(gè)人帳戶(hù)基金中支付,年度內門(mén)診醫療費超過(guò)個(gè)人帳戶(hù)基金部分由本人負擔。

第二十條參保人員住院或緊急搶救,符合下列條件之一者,由統籌基金中支付醫療費:

(一)屬于《基本醫療保險病種目錄》范圍內的疾病;

(二)經(jīng)醫療保險管理機構批準不屬于《基本醫療保險病種目錄》范圍少見(jiàn)的疾病;

(三)甲類(lèi)傳染病(霍亂、鼠疫)和肺結核。

第二十一條參保人員年度內住院或緊急搶救由統籌基金支付醫療費用,在起付標準以下的醫療費用,從個(gè)人帳戶(hù)支付或個(gè)人自付。起付標準為:

(一)職工一次性住院或緊急搶救,一級及其以下醫療機構為200元;二級醫療機構為450元;廠(chǎng)礦自辦二級醫療機構為400元;三級醫療機構為650元;經(jīng)批準轉外地醫療機構就醫為700元,因公出差住院或緊急搶救起付標準為650元;

(二)退休(退職)人員在本條(一)款起付標準基礎上分別降50元(廠(chǎng)礦醫療機構就醫的不降);

(三)年度內住院或緊急搶救二次及其以上的從第二次起,起付標準在本條(一)、(二)款起付標準基礎上減半。

第二十二條參保人員年度內住院或緊急搶救由統籌基金支付醫療費用最高限額為2.1萬(wàn)元,超過(guò)最高支付限額的醫療費采取商業(yè)醫療保險的辦法解決。具體辦法另定。

第二十三條起付標準以上,最高限額以下的醫療費用,從統籌基金中支付,個(gè)人也要負擔一定比例的醫療費用。個(gè)人負擔比例如下:

(一〉繳費年限10年以下的為20%,繳費年限11一20年的為17%,繳費年限21一30年的為14%,繳費年限31年以上的為11%,退休人員繳費年限20年以下的,個(gè)人負擔比例為14%;

(二)經(jīng)批準外地就醫的個(gè)人負擔比例在本條(一)款基礎上增加15%,因公出差在外地就醫的增加10%;

(三)在一、二級醫療機構就醫的個(gè)人負擔比例在本條(一) 款基礎上降低2%。

(四)一次性住院發(fā)生的醫療費超過(guò)本人上年度繳費工資(退休人員基本養老金)2倍以上部分,個(gè)人自負比例在本條(一)、(二)、(三)款基礎上降低2%。

第二十四條《基本醫療保險診療項目范圍》中規定的基本醫療保險支付部分費用的診療項目及其它價(jià)格昂貴的醫療儀器設備的檢查、治療項目和醫用材料費,單項收費100元以上的,個(gè)人單項支付其費用的30一50%,必須使用符合《醫療保險藥品目錄》中乙類(lèi)藥品的,個(gè)人單項支付藥費30%。

第二十五條住院床位費按普通病房床位費標準執行,超過(guò)部分的床位費統籌基金不予支付。

第二十六條有下列情形之一的不屬于基本醫療保險支付范圍:

(一)未經(jīng)批準在非醫療保險定點(diǎn)醫療機構和藥店就醫購藥的;

(二)未經(jīng)批準在外地醫療機構就醫的;

(三)由于打架、斗毆、酣酒、吸毒、犯罪、故意自傷(殘)所發(fā)生的醫療費用;

(四)國家規定基本醫療保險不予支付費用的診療項目、生活服務(wù)項目和服務(wù)設施費用;

(五)機動(dòng)車(chē)輛交通肇事、醫療事故發(fā)生的醫療費用;

(六)出國及到督、澳、臺地區(含公派人員〉探視、開(kāi)會(huì )、洽談、考察、講學(xué)期間所發(fā)生的醫療費用;

(七)其它由市政府規定的不應支付的醫療費用。第二十七條參保人員因用人單位或本人中斷繳納醫療保險費,中斷期間所發(fā)生的醫療費統籌基金暫停支付。待補繳后予以審核支付。

第二十八條支付醫療費起付標準和最高限額,根據全市社會(huì )平均工資增長(cháng)的一定幅度,適時(shí)進(jìn)行調整。

第二十九條年度內個(gè)人自負醫療費超過(guò)上年度本人工資收入(繳費工資基數)10%以上的部分可由用人單位補充醫療保險解決,具體辦法另定。

第五章醫療保險登記與管理

第三十條用人單位必須在本辦法實(shí)施前一個(gè)月到醫保險管理機構辦理職工及退休人員參力叫至療保險登記手,核定繳費和劃入個(gè)人帳戶(hù)基數,并辦理繳費申報手續。

第三十一條新建單位在取得營(yíng)業(yè)執照或獲準成立在30日內,攜帶相關(guān)證件辦理職工及退休人員參保及繳費手續。

第三十二條用人單位發(fā)生職工和退休人員錄用、調出調入、退休、死亡、終止、解除勞動(dòng)關(guān)系等增減變化時(shí),應于當月憑有關(guān)手續辦理參保、注銷(xiāo)、轉移等手續。

第三十三條社會(huì )保險管理機構要為每個(gè)參保人員建立醫療保險號碼、檔案、個(gè)人帳戶(hù),制發(fā)IC卡。IC卡記載個(gè)人醫療帳戶(hù)收支情況,是參保人員就醫、購藥的憑證。參保人員可以隨時(shí)憑IC卡查詢(xún)用人單位和個(gè)人繳費情況及個(gè)人醫療帳戶(hù)收支情況。

第六章定點(diǎn)醫療和定點(diǎn)購藥

第三十四條基本醫療保險實(shí)行醫療機構和藥店定點(diǎn)管理。經(jīng)衛生行政部門(mén)批準并取得《醫療機構執業(yè)許可證》的醫療機構和經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準并取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)合格證》、《營(yíng)業(yè)執照》的藥店向市勞動(dòng)行政部門(mén)申請承辦醫療保險服務(wù)業(yè)務(wù),經(jīng)市勞動(dòng)行政部門(mén)審查和醫療保險經(jīng)辦機構確定后頒發(fā)醫療保險服務(wù)資格證書(shū),同時(shí)掛牌《葫蘆島市醫療保險定點(diǎn)醫療機構(或藥店)》,向社會(huì )公布。

第三十五條凡被確定醫療保險定點(diǎn)醫療服務(wù)機構或藥店,必須做出以下承諾:

(一)遵守國家有關(guān)醫療、藥店服務(wù)管理的法律、法規和標準,健全和完善醫療服務(wù)管理制度;

(二)嚴格執行國家、省、市物價(jià)部門(mén)規定的醫療服務(wù)和藥品價(jià)格政策;

(三)認真貫徹"因病施治、合理檢查、合理用藥"的原則,樹(shù)立良好的醫德、醫風(fēng);

(四)嚴格禁止藥品購銷(xiāo)活動(dòng)中的不正之風(fēng)和接受各種名目的贊助或回扣;

(五)不得以業(yè)務(wù)收入指標作為科室和個(gè)人獎金考核發(fā)放的依據;

(六)嚴格執行基本醫療保險制度的有關(guān)政策規定,建立與基本醫療保險管理的內部管理制度和醫療保險專(zhuān)管機構服務(wù)窗口及計算機管理系統終端。

第三十六條社會(huì )保險經(jīng)辦機構要與定點(diǎn)醫療機構簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內容、服務(wù)質(zhì)量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準、醫療費用審核與控制以及考核、獎懲等內容的協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務(wù)。協(xié)議有效期一般為一年。

第三十七條參保人員就醫或購藥時(shí)可在公布的定點(diǎn)醫療服務(wù)機構和藥店自主選擇。企業(yè)職工在本辦法實(shí)施后二年內,只能選擇本企業(yè)醫院就醫,二年后自主選擇醫療機構就醫。

第三十八條參保人員應在選定的定點(diǎn)醫療機構就醫,對確需轉診治療的要履行審批手續:

(一)在本市內各定點(diǎn)醫療機構之間轉診的,由轉出醫療機構批準;

(二)轉外地的,由轉出醫療機構批準并報醫療保險管理機構備案。

第三十九條醫療保險管理機構有權對定點(diǎn)醫療機構和藥店參保人員的醫療費用進(jìn)行檢查和審核。定點(diǎn)醫療機構和藥店有義務(wù)提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第七章醫療費的支付與結算

第四十條參保人員門(mén)診醫療,憑IC卡在定點(diǎn)醫療機構或藥店診治購藥,從個(gè)人醫療帳戶(hù)支付醫療費,由就醫醫療機構或藥店記帳結算。定點(diǎn)醫療機構或藥店應在每月5日前將上月門(mén)診醫療費用明細單上報醫療保險管理機構。于每月10日前予以撥付。

第四十一條參保人員住院或緊急搶救診治《基本醫療保險病種目錄》所列疾病發(fā)生的醫療費用，應由個(gè)人自負的，由本人與醫療機構結算;應由統籌基金支付的，由醫療機構記帳結算。

第四十二條醫療保險管理機構與定點(diǎn)醫療機構結算醫療費，實(shí)行單病種定額管理、總量控制、超文分擔、節余分成等辦法，定額標準一年一核定。

第四十三條醫療機構應于每月5日前，將上月出院病人的醫療費清單上報醫療保險管理機構。醫療保險機構應于每月10日前將核準的醫療費的90%撥付給醫療機構，其余10%留作保證金，年末視其考核情況再予以撥付。

第四十四條合理超支在年度內住院定額醫療費20%以?xún)炔糠?，醫療機構負擔 30%，保險管理機構負擔70%。超過(guò)住院定額醫療費20%以上部分全部由醫療機構負擔。

第四十五條因公出差在外地發(fā)生醫療費，由所在單位憑因公出差證明和醫療有關(guān)憑證到醫療保險管理機構報銷(xiāo)。

第四十六條經(jīng)批準轉外地醫療所發(fā)生的醫療費，先由個(gè)人墊付，診治結束后到批準轉院的醫療機構報銷(xiāo)。

第四十七條退休人員異地安置的，由醫療保險管理機構指定醫療機構就醫，所發(fā)生的醫療費由醫療保險管理機構每季度報銷(xiāo)一次。

第四十八條各定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店應使用醫療保險管理機構統一制定的《醫療費用記帳結算清單贈有關(guān)憑證結算醫療費用。

第八章監督與獎懲

第四十九條成立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會(huì )代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫療保險基金監事會(huì )，加強對醫療保險工作的監督檢查。監事會(huì )應制定工作章程。監事會(huì )日常工作由勞動(dòng)行政部門(mén)承擔。

第五十條醫療保險管理機構負責對用人單位繳費情況和醫療機構、藥后執行醫療保險政策規定，履行醫療服務(wù)責任情況進(jìn)行檢查和考核(考核辦法由醫改領(lǐng)導小組另定)，用人單位及醫療機構、藥店應當接受并配合檢查和考核，每年對各定點(diǎn)醫療機構的考核結果向社會(huì )公布。

第五十一條參保人員有權對用人單位繳費情況和醫療機構的醫療行為進(jìn)行監督，提出意見(jiàn)或投訴、舉報。

第五十二條對職工基本醫療保險工作中取得顯著(zhù)成績(jì)的醫療保險管理機構、定點(diǎn)醫療機構(藥店)、參保單位和工作人員給予表彰和獎勵。具體獎勵辦法由醫改領(lǐng)導小組制訂。

第五十三條對用人單位不按本規定參加醫療保險和繳納醫療保險費或弄虛作假少繳醫療保險費的，由勞動(dòng)行政部門(mén)向用人單位發(fā)出限期參加或繳費通知書(shū)，在限期通知書(shū)規定時(shí)間內仍不參加和繳費的按《社會(huì )保險費征繳暫行條例》予以處罰。對拒不接受處罰的，申請人民法院強制執行。

第五十四條參保人有下列情形之一，追回經(jīng)濟損失，并對責任人依照《社會(huì )保險費征繳暫行條例》等有關(guān)法規規章予以處罰:

(一)將本人的IC卡轉借他人就醫和購藥的;

(二)用他人的IC卡冒名就醫和購藥的;

(三)偽造、涂改處方、費用單據等憑證;虛報冒領(lǐng)醫療費用的。

第五十五條醫療機構和藥店及其工作人員有下列情形之一的，追回或不予結算有關(guān)費用，限期整改直至取消其定點(diǎn)醫療資格，并依照《社會(huì )保險費征繳暫行條例》等有關(guān)法規、規章予以處罰:

(一)不核實(shí)患者是否屬于本人參保，造成冒名頂替就醫的;

(二)串換病種或加重病情描述，將不屬于《基本醫療保險病種目錄》疾病列入支付醫療費范圍的;

(三)串換診療項目和藥品。將不屬于《基本醫療診療項目》、《服務(wù)設施范圍》和《藥品目錄》的支付范圍的，醫療費用列入醫療費支出范圍的;

(四)違反診療項目收費標準和藥品價(jià)格規定亂收費的;

(五)檢查、治療、用藥與病情不一致的;

(六)利用工作之便搭車(chē)開(kāi)藥的;

(七)分解住院、分解處方和辦理假住院套取定額醫療費的;

(八)具備診治條件而推倭病人的;

(九)不提供必須的檢查和治療造成不良后果的;

(十)不配合醫療保險管理機構工作的;

(十一)其他違反醫療保險政策規定的。

第五十六條定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一的，追回或不予結算有關(guān)費用，限期整改直至取消其定點(diǎn)資格，并依照《社會(huì )保險費征繳暫行條例》等有關(guān)法規、規章予以處罰:

(一)出售假冒偽劣藥品的;

(二)串換藥"品，將不屬于《藥品目錄》的藥品或物品的費用列入藥費支付范圍的;

(三)違反藥品規定零售價(jià)格及批零差價(jià)的;

(四)其他違反醫療保險政策規定的。

第五十六條醫療保險管理機構工作員有下列行為之一的，追回非法所得，依法予以處罰，直至追究刑事責任:

(一)工作失職、個(gè)人帳戶(hù)計帳和核銷(xiāo)醫療費等工作出現差錯的;

(二)有讀取行為造成醫療保險基金損失的;

(三)違反規定，將醫療保險基金挪作他用的;

(四)利用職權和工作之使索賄受賄、謀取私利的;

(五)在醫療保險管理工作中胸私舞弊、貪污受賄等行為。

第九章附則

第五十八條本辦法實(shí)施前的醫療費按原渠道解決。本辦法實(shí)施之日門(mén)診就醫或住院按本辦法執行。

第五十九條離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、軍隊離退休人員的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付有困難的由同級人民政府財政幫助解決。

第六十條職工因工(公)傷、生育發(fā)生的醫療費，由工(公)傷、生育保險基金解決。沒(méi)實(shí)行公傷、生育醫療保險的，按原資金渠道解決。

第六十一條因突發(fā)流行性疾病和自然災害等不可抗拒因素造成的大范圍危、重病人的救治醫療費，由政府協(xié)調解決。

第六十二條因投毒、食物中毒造成的救治醫療費，由責任人負責。

第六十三條國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法另行制訂。

第六十四條各縣(市)對用人單位繳納基本醫療保險費比例，劃入個(gè)人醫療帳戶(hù)比例，個(gè)人自負醫療費比例，住院最高支付限額可以適當調整，具體調整水平，由縣(市)入民政府報市人民政府批準。

第六十五條各級勞動(dòng)行政部門(mén)依據本辦法制定具體實(shí)施細則，報市政府批準后執行。本辦法執行中的具體問(wèn)題由市勞動(dòng)行政部門(mén)負責解釋。

第六十六條本辦法自二000年十月一日起施行。