基本簡(jiǎn)介

社保大病保險也就是通常所說(shuō)的“城鄉居民大病保險”，是對城鄉居民因患大病發(fā)生的高額醫療費用給予報銷(xiāo)，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使絕大部分人不會(huì )再因為疾病陷入經(jīng)濟困境。2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會(huì )等六部委《關(guān)于開(kāi)展社保大病保險工作的指導意見(jiàn)》發(fā)布，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保(合)人大病負擔重的情況，引入市場(chǎng)機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔，大病醫保報銷(xiāo)比例不低于50%。

概念簡(jiǎn)介

2012年8月24日，國家發(fā)展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會(huì )保障部、民政部、保監會(huì )六部門(mén)聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展社保大病保險工作的指導意見(jiàn)》。根據《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號)，為進(jìn)一步完善城鄉居民醫療保障制度,健全多層次醫療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,經(jīng)國務(wù)院同意?，F就開(kāi)展社保大病保險工作提出以下指導意見(jiàn)。

社保大病保險,是在基本醫療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排,可進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫療保障的有益補充。開(kāi)展這項工作，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題的迫切需要;是建立健全多層次醫療保障體系,推進(jìn)全民醫保制度建設的內在要求;是推動(dòng)醫保、醫療、醫藥互聯(lián)互動(dòng),并促進(jìn)政府主導與市場(chǎng)機制作用相結合,提高基本醫療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;是進(jìn)一步體現互助共濟,促進(jìn)社會(huì )公平正義的重要舉措[1]。

進(jìn)一步完善城鄉居民醫療保障制度,健全多層次醫療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平。

基本原則

(一)堅持以人為本,統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。充分發(fā)揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接,形成合力。

(二)堅持政府主導,專(zhuān)業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理,并加強監管指導。利用商業(yè)保險機構的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構承辦大病保險,發(fā)揮市場(chǎng)機制作用,提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

(三)堅持責任共擔,持續發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療消費水平及承受能力相適應。強化社會(huì )互助共濟的意識和作用,形成政府、個(gè)人和保險機構共同分擔大病風(fēng)險的機制。強化當年收支平衡的原則,合理測算、穩妥起步,規范運作,保障資金安全,實(shí)現可持續發(fā)展。

(四)堅持因地制宜,機制創(chuàng )新。各省、區、市、新疆生產(chǎn)建設兵團在國家確定的原則下,結合當地實(shí)際,制定開(kāi)展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng )新,完善大病保險承辦準入、退出和監管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長(cháng)期穩健運行的長(cháng)效機制。

統籌機制

(一)籌資標準。各地結合當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標準。

(二)資金來(lái)源。從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區,利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒(méi)有結余的地區,在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時(shí)統籌解決資金來(lái)源,逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

(三)統籌層次和范圍。開(kāi)展大病保險可以市(地)級統籌,也可以探索全省(區、市)統一政策,統一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。

保障內容

保障對象

大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人。

資金來(lái)源

從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費負擔。

保障標準

患者以年度計的高額醫療費用，超過(guò)當地上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民

社保大病保險年人均純收入為判斷標準，具體金額由地方政府確定。

保障范圍

大病保險的保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上,大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保、新農合補償后需個(gè)人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用,可以個(gè)人年度累計負擔的合規醫療費用超過(guò)當地統計部門(mén)公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規醫療費用,指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫療費用(可規定不予支付的事項),具體由地方政府確定。各地也可以從個(gè)人負擔較重的疾病病種起步開(kāi)展大病保險。[2]

保障水平

以力爭避免城鄉居民發(fā)生家庭災難性醫療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實(shí)際支付比例不低于50%;按醫療費用高低分段制定支付比例,原則上醫療費用越高支付比例越高。隨著(zhù)籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷(xiāo)比例,最大限度地減輕個(gè)人醫療費用負擔。

做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接,建立大病信息通報制度,及時(shí)掌握大病患者醫保支付情況,強化政策聯(lián)動(dòng),切實(shí)避免因病致貧、因病返貧問(wèn)題。城鄉醫療救助的定點(diǎn)醫療機構、用藥和診療范圍分別參照基本醫療保險、大病保險的有關(guān)政策規定執行。

承辦方式

(一)采取向商業(yè)保險機構購買(mǎi)大病保險的方式。地方政府衛生、人力資源社會(huì )

社保大病保險保障、財政、發(fā)展改革部門(mén)制定大病保險的籌資、報銷(xiāo)范圍、最低補償比例,以及就醫、結算管理等基本政策要求,并通過(guò)政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標,中標后以保險合同形式承辦大病保險,承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險,自負盈虧。商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅。已開(kāi)展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區,要逐步完善機制,做好銜接。

(二)規范大病保險招標投標與合同管理。各地要堅持公開(kāi)、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招標機制,規范招標程序。商業(yè)保險機構要依法投標。招標人應與中標商業(yè)保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務(wù),合作期限原則不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構盈利率,建立起以保障水平和參保(合)人滿(mǎn)意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長(cháng)期穩定運行,切實(shí)保障參保(合)人實(shí)際受益水平,可以在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動(dòng)態(tài)調整機制。各地要不斷完善合同內容,探索制定全省(區、市)統一的合同范本。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保(合)人權益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責任。

(三)嚴格商業(yè)保險機構基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件:符合保監會(huì )規定的經(jīng)營(yíng)健康保險的必備條件;在中國境內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上,具有良好市場(chǎng)信譽(yù);具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和較強的醫療保險專(zhuān)業(yè)能力;配備醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員;商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業(yè)務(wù),并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

(四)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規范資金管理,商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實(shí)行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù),確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險待遇。經(jīng)城鎮居民醫保、新農合經(jīng)辦機構授權,可依托城鎮居民醫保、新農合信息系統,進(jìn)行必要的信息交換和數據共享,以完善服務(wù)流程,簡(jiǎn)化報銷(xiāo)手續。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡(luò )等優(yōu)勢,為參保(合)人提供異地結算等服務(wù)。與基本醫療保險協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,按照診療規范和臨床路徑,規范醫療行為,控制醫療費用。

商業(yè)保險機構要切實(shí)加強管理,控制風(fēng)險,降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結算速度,依規及時(shí)、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。

保障范圍

20種疾病入農村大病保障，報銷(xiāo)比例不低于90%，包括兒童白血病、先心病、末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會(huì )性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。

大病醫療保險政策將保險費籌資比例調整為：一種以用人單位實(shí)際參保人數為基數，按單位上年度職工工資總額和退休人員退休金之和的4%繳納補充保險金，其享受的待遇參照目前省直職工補充醫療保險暫行辦法執行;另一種以用人單位在職職工為基數，按在職職工工資總額的10%繳納補充保險金，其中10%中的4%為稅前費，6%為稅后留利費。其享受的待遇參照目前省直國家公務(wù)員醫療補助暫行辦法執行。

城鎮職工和城鄉居民發(fā)生的符合基本醫療保險報銷(xiāo)范圍的門(mén)診特殊疾病費用在享受節本醫療保險待遇的基礎上還能享受大病醫療保險政策中大病互助補充醫療。

公務(wù)員醫療補助經(jīng)費的籌資標準由原來(lái)的暫定為上年度職工工資總額的11%調整為10%。享受公務(wù)員醫療補助政策人員，住院超過(guò)起付標準至5000元以?xún)鹊?，由原?lái)的提高報銷(xiāo)比例6個(gè)百分點(diǎn)調整為12個(gè)百分點(diǎn)。5000元以上至1萬(wàn)元、1萬(wàn)元以上至基本醫保最高支付限額以?xún)?，分別提高報銷(xiāo)比例6個(gè)百分點(diǎn)和3個(gè)百分點(diǎn)不變。大病醫療保險最高支付限額由調整后的3.5萬(wàn)元至15.5萬(wàn)元調整為3.5萬(wàn)元至20萬(wàn)元，個(gè)人負擔比例為10%。15.5萬(wàn)元至20萬(wàn)元部分由公務(wù)員醫療補助金負擔。[3]

通知規定，對有部分繳費能力的困難企業(yè)及職工參保政策也將進(jìn)行調整?；踞t療保險籌資比例由單位按上年度職工工資總額7.5%(調整后)、職工按個(gè)人上年度工資收入的2%繳納，調整為單位按5.5%、職工個(gè)人不繳納醫療保險費。職工(包括退休人員)不再建立個(gè)人賬戶(hù)，門(mén)診醫療費用全部由個(gè)人負擔;住院按目前基本醫療保險政策規定執行。未按照大病醫療保險政策執行。