?最近小編在網(wǎng)上看到了一個(gè)理賠案例，一男子為了省錢(qián)沒(méi)有去離家很近的三甲醫院就醫，而是跑到了離家很遠的二甲醫院就醫，誰(shuí)知申請理賠時(shí)保險公司以未在指定醫院就診拒賠了，未在指定醫院就診保險會(huì )賠嗎？保險公司為什么要對醫院進(jìn)行限制？感興趣的朋友一起來(lái)看看！

一、案例詳情

30歲的何某在2018年2月份的時(shí)候前往銀行向家人匯款時(shí)，被業(yè)務(wù)員推銷(xiāo)購買(mǎi)了一份人身意外險，附加了保額為1萬(wàn)元的意外醫療險。

投保5個(gè)月后，何某意外受傷，受傷時(shí)附近有一家三甲醫院，何某考慮到費用問(wèn)題去了離家稍微遠一點(diǎn)的二甲醫院就醫，住院期間總花費3萬(wàn)元。

出院后，何某想起自己購買(mǎi)的意外險附加有意外醫療險，于是向保險公司申請理賠，然而在理賠申請發(fā)出后，卻收到了保險公司的拒賠通知。拒賠理由是何某就診的醫院不在保險的保障范圍內。雙方經(jīng)過(guò)多次溝通無(wú)果，何某遂將保險公司告上法院。

二、案例分析

庭審中，保險公司辯稱(chēng)，何某所購買(mǎi)的保險合同中，對醫療機構的范圍有明確約定，而何某就診的醫院并不在約定范圍內，因此不能理賠?！侗ｋU法》有規定，被保險人未在合同約定的醫院就診的話(huà)，保險公司有權利拒絕賠付，人民法院應予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。

何某在意外受傷后，沒(méi)有選擇離家很近的三甲醫院就診，而是選擇離家有3個(gè)小時(shí)距離的二甲醫院就醫，可見(jiàn)當時(shí)的情況并不屬于緊急情況，因此保險公司請求法院參照相關(guān)法律法規來(lái)辦理案例，支持拒賠。令保險公司意外的是，法院最終給出的判決結果是，保險公司必須賠付何某1萬(wàn)元的理賠款。

保險公司拒賠的理賠明明很合理，為什么最后還是要賠付？

原來(lái)是因為何某購買(mǎi)保險的地點(diǎn)在銀行，由于業(yè)務(wù)員在辦理的過(guò)程中比較著(zhù)急，漏掉了最重要的一項，何某并未在保單上簽字署名，僅繳納了保費，法院認為保單上沒(méi)有簽字說(shuō)明保險人并未向何某明確說(shuō)明合同免責條款的內容，未盡如實(shí)告知義務(wù)，該免責條款喪失效力。

很多人在購買(mǎi)保險的時(shí)候，不會(huì )認真查看保險合同，認為只要投保后發(fā)生的任何醫療費用，都能通過(guò)保險來(lái)理賠。實(shí)際上，在保險合同中，對于患者就醫的范圍是有明確規定的，大部分醫療險對醫院限制為二級或二級以的公立醫院，我們經(jīng)常去的那種康復中心、診所都不在醫療險的理賠范圍內。

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三、未在指定醫院就診，保險會(huì )賠嗎？

一般情況下，商業(yè)保險也有指定的就診醫院，如果被保險人未在指定醫院就診，是直接不予理賠的。

案例中，何某就是因為選擇的醫院不在合同約定范圍內，因此與保險公司產(chǎn)生了理賠糾紛，雖然何某為了節省就醫成本選擇了離家比較遠的醫院看病，但保險理賠完全是按照合同來(lái)的，合同規定哪些醫院可以理賠，哪些醫院不能理賠，要想拿到理賠款需要在保險指定的醫院就診。

說(shuō)到指定的就診醫院，國家衛生管理部門(mén)把醫院分為三個(gè)等級，其中一、二級醫院又分為甲、乙、丙三等，三級醫院分為特、甲、乙、丙四等。一級醫院是基層醫院和保健中心，直接向社區群眾提供預防、治療、保健和康復服務(wù)。二級醫院是向多個(gè)社區提供綜合醫療衛生服務(wù)，并承擔某些教學(xué)和科研任務(wù)。三級醫院屬于級別比較高一點(diǎn)的醫院，向多個(gè)地區提供高水平專(zhuān)科性醫療衛生服務(wù)、執行高等教育和科研任務(wù)。

很多大型醫院會(huì )在顯眼的地方標出自己屬于哪個(gè)等級，消費者進(jìn)入醫院第一眼就能看到。如果不知道自己所在的醫院是什么等級，可以提前打電話(huà)進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，以免因為就診醫院不符合要求，導致理賠被拒。

有些朋友會(huì )擔心，自己買(mǎi)的保險產(chǎn)品不同，對醫療機構的要求不一樣，此時(shí)應該怎么辦？買(mǎi)了保險一定要看投保須知、保障內容、免責條款，保險合同中對于就診的醫院能不能賠，都會(huì )寫(xiě)得清清楚楚。只要是國家規定的額二級或二級以上醫院保險都是可以賠付的，但康復醫院、精神、護理、療養、戒酒、戒毒等醫療機構一般都不在理賠范圍以?xún)取?/p>

一般來(lái)說(shuō)，保險產(chǎn)品的適用條款和投保須知，可以在保險公司的官方網(wǎng)站或第三方平臺上找到，可以看到保單對指定醫療機構的要求。如果你覺(jué)得太麻煩，可以致電保險客服進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。此外，我們還需要注意一些特殊的醫療機構限制條款，比如是否除外某些地區、某些特定醫院。

四、保險公司為什么要對醫院進(jìn)行限制？

保險公司這樣做的主要原因是確保被保險人獲得合理的醫療服務(wù)，并有效控制醫療費用風(fēng)險。保監會(huì )規定，保險公司在確定保險產(chǎn)品定點(diǎn)醫院時(shí)，應當遵循方便投保人、合理管理醫療費用的原則，做好對投保人和被保險人的宣傳和解釋工作，引導其合理利用醫療資源，節約醫療費用。

簡(jiǎn)而言之，就是選擇醫療服務(wù)質(zhì)量高、管理先進(jìn)、成本合理的醫院作為承包服務(wù)機構，形成定點(diǎn)醫院網(wǎng)絡(luò )，確保醫療資源能夠得到最大化的利用。另外級別高一點(diǎn)的醫院，老百姓比較認可信譽(yù)相對來(lái)說(shuō)也比較好，也能讓保險公司獲得良好的外界認可。

寫(xiě)在最后

案例中的何某雖然遭到了保險公司的拒賠，好在法院查出了事情的真相，使得案件有一個(gè)好的結尾，雖然何某拿到手的錢(qián)不多，但也說(shuō)明了法院很大程度上都會(huì )向著(zhù)消費者，維護消費者的合法權益。

最后小編再次啰嗦一下，投保前建議先看清楚合同約定，了解商業(yè)保險的指定醫院范圍，是否對醫院的等級、醫院的性質(zhì)（公立還是私立）有要求，這樣才能更好地享受醫療服務(wù)，減少理賠糾紛的發(fā)生。

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