基本信息

關(guān)于印發(fā)《固始縣城鄉困難群眾住院醫療

保險實(shí)施方案》的通知

各鄉、鎮人民政府，縣直有關(guān)單位:

《固始縣城鄉困難群眾住院醫療保險實(shí)施方案》已經(jīng)縣政府同意，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際，認真貫徹執行。

詳細內容

固始縣城鄉困難群眾住院醫療保險

實(shí) 施 方 案

為貫徹落實(shí)信陽(yáng)市人民政府《關(guān)于全面建立城鄉困難群眾住院醫療保險制度的通知》(信政文[2006]156 號)、《關(guān)于印發(fā)信陽(yáng)市城鄉困難群眾住院醫療保險實(shí)施方案的通知》(信政文[2006]157號)精神，全面建立和實(shí)施城鄉困難群眾住院醫療保險制度，進(jìn)一步完善我縣城鄉醫療救助體系，切實(shí)保障困難群眾的醫療需求，現結合我縣實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。

一、承保范圍及收費金額

城鄉困難群眾住院醫療保險承保范圍包括城鄉醫療救助對象普通疾病住院醫療保險和大病住院醫療保險兩個(gè)方面。

(1)凡通過(guò)有效程序審核審批、納入城市低保范圍的城鎮居民，以社區為單位，由民政部門(mén)確認后，向中國人壽投保。參保人數為全部城市低保對象。參保標準為每人每年60元。保險期間為一年。

(2)凡通過(guò)有效程序審核審批、享受農村低保和農村五保供養待遇的農村居民，以鄉鎮為單位，由當地民政部門(mén)確認后，向中國人壽投保。參保人數為全部農村低保和農村五保對象。低保對象參保標準為每人每年40元，五保對象參保標準為每人每年30元。保險期間為一年。

二、承保對象

(1)持《固始縣城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》等有效證件的城市低保家庭成員;

(2)持《固始縣農村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》等有效證件的農村低保家庭成員;

(3)持《河南省農村五保戶(hù)供養證》等有效證件的五保供養對象。

三、投保方式

城鄉醫療救助對象住院醫療保險由政府投保，中國人壽保險固始支公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中國人壽)承保，定點(diǎn)醫療機構提供醫療服務(wù)。 中國人壽按照本方案有關(guān)規定承擔保險責任，各相關(guān)部門(mén)要認真履行職責，依法實(shí)施監督，積極給予配合，切實(shí)保障城鄉醫療救助對象的合法權益。

四、服務(wù)窗口

中國人壽固始支公司設立城鄉困難群眾住院醫療保險服務(wù)中心，在公司營(yíng)業(yè)大廳開(kāi)設服務(wù)窗口、配備專(zhuān)職人員負責辦理救助對象住院醫療保險理賠審核、資金兌付和檔案管理等工作。各定點(diǎn)醫療服務(wù)機構設立帶有明顯標志的服務(wù)窗口，指派專(zhuān)人為救助對象住院治療提供全程服務(wù)。同時(shí),中國人壽固始支公司的服務(wù)中心和各定點(diǎn)醫院在明顯位置設立困難群眾住院醫療保險宣傳欄，公示相關(guān)政策、優(yōu)惠措施、就診流程、索賠流程、監督(投訴)電話(huà)及注意事項等，最大限度地方便困難群眾就醫。鄉鎮民政所可視情況與中國人壽聯(lián)合設立服務(wù)窗口，為救助對象住院審批和政策咨詢(xún)提供服務(wù)。

五、承保

以固始縣人民政府作為投保人，填寫(xiě)投保單，分鄉鎮提供醫療救助對象花名冊;由縣財政部門(mén)，按民政部門(mén)認定的醫療救助對象人數和"信政文[2006]156號"文件明確的各類(lèi)對象參保標準以及本地醫療救助對象參保金總額2%的比例，于每年9月30日前向同級中國人壽公司足額撥付參保資金和管理費用。中國人壽保險公司按規定與投保對象簽定醫療保險合同，合同正本交由本級人民政府或受其委托的業(yè)務(wù)主管部門(mén)留存。同時(shí)，中國人壽為參保人員印發(fā)《信陽(yáng)市城鄉困難群眾住院醫療保險明白卡》，分別注明索賠須知、定點(diǎn)醫院、參保人員信息、所交保費和保險賠付金額、注意事項等?！睹靼卓ā酚芍袊藟坌抨?yáng)分公司統一印制，交由民政部門(mén)發(fā)放到每一個(gè)參保對象家中。

六、理賠標準及程序

(一)普通疾病理賠標準

(1)城市醫療救助對象患者患普通疾病住院醫療保險報銷(xiāo)標準:投保對象住院期間支出醫藥費在扣除其各項醫療保險支付費用和單位報銷(xiāo)部分后，個(gè)人實(shí)際負擔的醫療費用超出起付線(xiàn)200元部分，按照70%的比例由中國人壽予以賠付。每人每年最高享受賠付金額為3000元。

用藥范圍和診療項目按照城鎮職工基本醫療保險藥品目錄和相關(guān)標準執行。

(2)農村低保對象患普通疾病住院醫療保險報銷(xiāo)標準:農村低保對象因病住院一次性支出診療費用超過(guò)起付線(xiàn)200元部分，按照70%的比例由中國人壽給予賠付;已參加新型合作醫療保險的低保對象，在扣除相應報銷(xiāo)后屬個(gè)人承擔部分，由中國人壽按70%的比例賠付。每人每年最高享受賠付金額為3000元。

農村五保對象普通疾病住院醫療保險報銷(xiāo)標準:農村五保對象因病住院診療費超過(guò)起付線(xiàn)50元，超出部分由中國人壽按95%賠付;已參加新型農村合作醫療保險的，在扣除相應報銷(xiāo)后屬個(gè)人承擔部分，由中國人壽予以全額報銷(xiāo)。每人每年最高享受理賠金額為5000元。

農村醫療救助對象用藥范圍和診療項目按照新型合作醫療藥品目錄和相關(guān)標準執行。

(二)大病范圍

本方案所稱(chēng)大病主要指以下12種疾病:

(1)惡性腫瘤需放射治療或者化學(xué)藥物治療的;

(2)慢性腎功能不全(失代償期以上)需定期血透、腹透的;

(3)異體器官移植抗排斥反應和并發(fā)癥治療;

(4)急性腦血管疾病后遺癥;

(5)肝硬化;

(6)冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(非隱匿型);

(7)II期及以上高血壓病;

(8)慢性肺源性心臟病;

(9)再生障礙性貧血;

(10)系統性紅斑狼瘡;

(11)嚴重燒傷;

(12)高危難產(chǎn)孕婦分娩搶救。

(三)大病理賠標準

城鄉醫療救助對象患大病住院治療，其診療費用在扣除城鎮職工基本醫療保險、單位及農村新型合作醫療報銷(xiāo)后，個(gè)人負擔的醫療費用仍然超過(guò)起付標準的，由中國人壽給予大病住院醫療賠付。

城鄉低保對象患大病住院一次性支出診療費用總額在扣除其它醫療保險、單位報銷(xiāo)后，剩余部分仍超過(guò)起付線(xiàn)200元的，其超過(guò)部分，由中國人壽按80%的比例予以賠付，一次住院報銷(xiāo)最高金額不超過(guò)10000元;已參加農村新型合作醫療保險的農村低保對象，在扣除相應報銷(xiāo)后屬個(gè)人承擔部分，由中國人壽按80%的比例予以賠付，一次住院報銷(xiāo)最高金額不超過(guò)10000元。城鄉低保對象每人每年累計享受賠付金額不超過(guò)30000元。

農村五保對象患大病住院一次性支出診療費超過(guò)50元的，其超出部分，由中國人壽按95%的比例予以賠付;已參加新型合作醫療保險的，在扣除相應報銷(xiāo)后屬個(gè)人承擔部分，由中國人壽予以全額報銷(xiāo)。每人每年累計享受賠付金額不超過(guò)50000元。

(四)理賠程序

1、參保人員患普通疾病醫療出院后，向中國人壽服務(wù)中心提供診斷證明、住院病歷、出院證明、用藥清單、發(fā)票原件、其他保險及單位報銷(xiāo)憑證、低保證或五保證、戶(hù)口本等，經(jīng)審核后，1個(gè)工作日內獲得賠付。參加城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療以及工作單位給予部分報銷(xiāo)的救助對象，可提供經(jīng)縣級以上醫保中心、新農合主管部門(mén)和工作單位簽章的上述文本材料的復印件，同時(shí)提供其他保險及單位報銷(xiāo)憑證。

2、參保人員患《信陽(yáng)市城鄉困難群眾住院醫療保險實(shí)施方案(試行)》中明確的12種重大疾病醫療出院后，由本人向村(居)委會(huì )提出申請，附縣級以上定點(diǎn)醫療服務(wù)機構出具的"大病"診斷書(shū)、住院病歷、出院證明、用藥清單、發(fā)票原件、其他保險及單位報銷(xiāo)憑證、低保證或五保證、戶(hù)口本等。村委會(huì )(社區)收到相關(guān)材料，初審通過(guò)后張榜公布3天，無(wú)異議的上報鄉鎮人民政府復審;鄉鎮人民政府自受理申請材料之日起3個(gè)工作日內入戶(hù)復查，將復查材料上報縣民政局審批;縣民政局在3個(gè)工作日內會(huì )同中國人壽辦理審批手續、兌付賠付資金。

(五)城鄉醫療救助對象普通疾病和"大病"醫療保險，用藥范圍和診療項目分別按照城鎮職工基本醫療和新型農村合作醫療藥品目錄及相關(guān)標準執行;賠付標準在扣除其他報銷(xiāo)和起付線(xiàn)后其超出部分，城鄉低保對象、農村五保對象(含參加新農合)患普通疾病住院分別按總支出的70%和95%的比例賠付、患大病住院分別按總支出的80%和95%的比例賠付。

七、定點(diǎn)醫院及其管理

(一)通過(guò)資格驗證，對城鄉困難群眾住院醫療保險定點(diǎn)醫療服務(wù)機構進(jìn)行選擇確定。優(yōu)先確定縣人民醫院和中心鄉鎮衛生院等基礎設施和管理水平較好的醫療衛生機構作為定點(diǎn)醫院?？h衛生局、民政局和中國人壽共同研究制定《固始縣城鄉困難群眾住院醫療保險定點(diǎn)醫院管理辦法》，明確定點(diǎn)醫院應具備的基本條件，并以醫療主管部門(mén)文件下發(fā)各定點(diǎn)醫療服務(wù)機構執行。同時(shí)，中國人壽保險公司要與各定點(diǎn)醫院簽訂《固始縣城鄉困難群眾住院醫療保險服務(wù)協(xié)議書(shū)》，確保定點(diǎn)醫院為城鄉醫療救助對象在掛號、門(mén)診、醫療、用藥、大項目檢查及住院治療等方面實(shí)行嚴格管理，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，實(shí)行優(yōu)惠政策。

(二)各定點(diǎn)醫院指定專(zhuān)人為城鄉醫療救助對象患者從入院登記、聯(lián)系病房、查驗病情、合理用藥、辦理轉出院手續等方面提供全過(guò)程服務(wù)。中國人壽向各定點(diǎn)醫院派出住院代表，負責對定點(diǎn)醫院的協(xié)議執行情況進(jìn)行監督檢查，對救助對象的醫療服務(wù)進(jìn)行全程監控。

八、資金管理

縣財政每年根據城鄉困難群眾住院醫療保險的實(shí)際需要，將參保資金列入財政預算。其主要來(lái)源為上級撥付的醫療救助專(zhuān)項補助資金、市縣兩級財政撥款。

縣政府建立城鄉困難群眾住院醫療保險應急備用基金，由本級財政設立專(zhuān)戶(hù)管理。中國人壽建立城鄉困難群眾住院醫療保險資金預警制度，即當資金余額接近臨界值時(shí)，中止支付并及時(shí)報告本級人民政府，經(jīng)政府批準后，向中國人壽注入醫療救助資金。

按照"盈虧分攤、風(fēng)險共擔"的原則，建立健全雙向約束機制，每一保險年度結束后，由審計部門(mén)對會(huì )計核算結果進(jìn)行審計，以審計部門(mén)審計結論為準，每保險年度賠付率低于90%的部分視為盈余，高于90%的部分視為虧損。如有盈余，政府與中國人壽按4:6比例分成，政府所得部分全部轉入下年度作為醫療救助對象參保資金;如有虧損，政府給予適當補助。

縣民政局和中國人壽固始支公司依據本保險年度審計部門(mén)的審計結論，可對下一保險年度參保標準、賠付比例及起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)等政策提出調整意見(jiàn)，報縣政府審批后執行。

九、相關(guān)政策

定點(diǎn)醫院對參保人員就醫提供優(yōu)惠服務(wù)。

(一) 免收掛號費(含病歷工本費)、門(mén)診費、會(huì )診費、救護車(chē)費、取暖費、降溫費;床位費減半;手術(shù)費、檢查費、血液費減收20%。

(二) 采取適當醫療技術(shù)，使用同質(zhì)低價(jià)藥品及衛生材料。嚴禁銷(xiāo)售加成。

(三) 屬于單病種最高限價(jià)的病種，最高限價(jià)標準降低10%，并逐步擴大單病種最高限價(jià)病種的數量。

中國人壽及定點(diǎn)醫院要增加人員編制和辦公經(jīng)費，盡快實(shí)現規范化運作和微機聯(lián)網(wǎng)管理。網(wǎng)通公司按照支持"三農"政策，為中國人壽網(wǎng)絡(luò )租賃實(shí)行優(yōu)惠，衛生、勞動(dòng)與社會(huì )保障部門(mén)向中國人壽及定點(diǎn)醫院提供新型農村合作醫療和城鎮職工基本醫療保險信息軟件及藥品目錄，并隨時(shí)通報國家醫療政策變化方面的信息，共同研究化解政策影響的措施。

十、監督檢查

中國人壽固始支公司每季度公布一次賠付情況，接受社會(huì )監督。審計、財政部門(mén)每年對中國人壽醫療保險資金使用情況進(jìn)行一次審計。民政、監察部門(mén)定期對中國人壽的賠付情況、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監督檢查，并建立檢查結果通報制度?？h城鄉困難群眾住院醫療保險工作領(lǐng)導小組辦公室定期收集工作信息，每季度匯總工作情況，如發(fā)現問(wèn)題責令其限期整改;重大情況及時(shí)向本級政府和有關(guān)部門(mén)報告。對虛報冒領(lǐng)、擠占挪用、貪污浪費和開(kāi)具假證明、假處方、假票據以及串換藥品等違法違規行為，依法依紀嚴肅處理。

各相關(guān)部門(mén)加強檔案資料管理，認真做好城鄉困難群眾住院醫療保險各類(lèi)數據的統計上報工作。定點(diǎn)醫院按月報送就醫信息報表;中國人壽服務(wù)中心按月報送賠付信息報表;民政、衛生和中國人壽按月向對應的上級主管部門(mén)上報工作情況，城鄉困難群眾住院醫療保險工作領(lǐng)導小組辦公室每月編制一期綜合信息，報送政府領(lǐng)導和縣直有關(guān)部門(mén)。

本實(shí)施細則自2006年10月1日起執行。