特征

1.數量性。健康保險統計是研究健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展中的各種數量表現，包括數量現象的多少，數量現象之間的關(guān)系，以及數量現象質(zhì)與量互變的界限等，比如醫療保險中，投保量的多少、投保量與賠付量之間的關(guān)系，保單數量達到多少才會(huì )發(fā)生保單質(zhì)量總體的變化等。

2.全面性。健康保險統計研究的是大量數量現象，是全面的數量，而不是只有少數的局部的數量現象。通過(guò)對全面的數量現象的研究，反映出一定范圍內健康保險的規模和結構、業(yè)務(wù)發(fā)展速度以及效益與效率等指標，從中找出所蘊含的規律性。

3.時(shí)間性。健康保險統計研究的是一定時(shí)間期間范圍的數量現象。這個(gè)時(shí)間期間可以是1年、1個(gè)月，也可以是更長(cháng)的時(shí)間期問(wèn)?？梢苑从衬骋惶囟〞r(shí)點(diǎn)健康保險的現狀，也可以反映一個(gè)特定時(shí)期內健康保險的動(dòng)態(tài)。

4.質(zhì)與量的辯證統一性。健康保險統計研究的是健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展中的數量現象，這種數量現象不但反映了健康保險本身的情況，透過(guò)這些數量現象也反映出了其他有關(guān)的方方面面，比如醫療服務(wù)、醫療制度、社會(huì )保障等，因此健康保險體現出它的辯證統一性;健康保險統計反映了健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展中的諸多數量特征，同時(shí)通過(guò)對這些數量現象的分析，也反映出健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展中的一些質(zhì)量特性，比如健康保險某些險種的承保質(zhì)量、險種條款擬定的合理性等，因此健康保險統計具有數量與質(zhì)量的辯證統一性。

在人險的地位

我國保險業(yè)實(shí)行的是分業(yè)經(jīng)營(yíng)、分業(yè)監管的制度，也就是人壽保險公司只能經(jīng)營(yíng)人身保險業(yè)務(wù)，財產(chǎn)保險公司只能經(jīng)營(yíng)財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)?！侗ｋU法》第九十二條規定:"同一保險人不得同時(shí)兼營(yíng)財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)和人身保險業(yè)務(wù)"。人身保險分為人壽保險、意外傷害保險和健康保險等幾類(lèi);健康保險又分成疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等幾小類(lèi)。在這些健康保險種類(lèi)中，保險金的給付往往具有補償性質(zhì)或定額給付性。如疾病保險、醫療保險補償的是被保險人在疾病治療中支付的醫療費用或護理費用，具有損失補償性;或者是定額給付因疾病住院的住院津貼以及因疾病喪失收入能力而發(fā)生的收入損失的定額失能補貼，因此健康保險的性質(zhì)與一般人壽保險有很大不同，而且短期健康保險往往期限較短，也與長(cháng)期性的人壽保險有很大不同，所以，《保險法》在第九十二條同時(shí)又規定:"經(jīng)營(yíng)財產(chǎn)保險業(yè)務(wù)的保險公司經(jīng)保險監督管理機構核定，可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險業(yè)務(wù)和意外傷害保險業(yè)務(wù)。"

在實(shí)務(wù)險地位

健康保險業(yè)務(wù)中的數量現象是健康保險統計數據來(lái)源的最主要渠道。通過(guò)對采集來(lái)的健康保險業(yè)務(wù)數據和其他資料的綜合、歸納、分析等相應統計手段，形成能客觀(guān)反映各種數量現象之間本質(zhì)的關(guān)系、體現健康保險發(fā)展規律和趨勢的各種類(lèi)別的統計報告，可以作為保險監管機構對保險行業(yè)風(fēng)險監控和償付能力監管的重要參考依據。這些統計報告同時(shí)又為健康保險實(shí)務(wù)的進(jìn)一步完善提供依據。因此，健康保險統計對于設計保險實(shí)務(wù)流程、改善實(shí)務(wù)以及具體實(shí)務(wù)操作具有舉足輕重的地位。

毫無(wú)疑問(wèn)，保險公司在研發(fā)新的健康保險產(chǎn)品的時(shí)候，必須以過(guò)去年度或有關(guān)產(chǎn)品的統計信息作為研發(fā)的數據基礎和科學(xué)依據。

在產(chǎn)品銷(xiāo)售推廣階段，確立產(chǎn)品的細分市場(chǎng)、目標顧客和宣傳產(chǎn)品都要有數據做依托，銷(xiāo)售渠道的選擇也同樣離不開(kāi)統計數據信息的支持。

實(shí)務(wù)流程的核保階段是健康保險承保工作中最重要的環(huán)節。核保的目的是避免危險的逆選擇，實(shí)現保險公司有效益地發(fā)展。由于被保險人的年齡、性別、工作性質(zhì)、嗜好、身體狀況等各不相同，患病或者發(fā)生意外傷害的概率是很不相同的，因此保險理賠的概率也會(huì )有很大不同。對保險公司而言，承保不同的被保險人所承擔的風(fēng)險是不同的，核保的目的就是通過(guò)對被保險人的身體狀況、職業(yè)、經(jīng)濟能力、投保動(dòng)機等因素做風(fēng)險程度的評估和分類(lèi)，并對不同類(lèi)型、組別的被保險人決定是否承保及確定適當承保條件，使保險公司承擔的不同群體的實(shí)際風(fēng)險發(fā)生概率維持在精算所預定的范圍之內。所有這些都必須有科學(xué)依據，這些依據中非常重要的內容，就是健康保險統計工作通過(guò)對相關(guān)數據的采集、綜合、分析所得出的結論，以統計分析結論為依據，采用相應的核保技術(shù)和手段，以確保保險公司的健康經(jīng)營(yíng)。

健康保險理賠核賠階段是兌現保險公司承諾，對被保險人發(fā)生保單約定的保險事故支付賠款，為被保險人提供經(jīng)濟補償，實(shí)現被保險人購買(mǎi)健康保險產(chǎn)品的初衷，是保險職能的具體體現，也是客戶(hù)購買(mǎi)保險的根本目的。對保險公司而言，理賠階段也是健康保險風(fēng)險控制的最后環(huán)節，它能夠在保險公司經(jīng)營(yíng)的各個(gè)環(huán)節都能起到檢驗與促進(jìn)的作用。健康保險理賠除了必須按照合同的約定切實(shí)遵循保險理賠原則，還要做大量的調查工作。這些具體的理賠調查，就包含有保險統計的內容，一方面要依據相關(guān)的統計分析資料對被保險人的索賠申請進(jìn)行分析判斷，排除其欺詐和不實(shí)因素，還要對調查得來(lái)的新的數量現象進(jìn)行綜合整理和統計分析，以確定最終的理賠數額。所有理賠核賠的過(guò)程形成新的數據信息，成為統計數據信息新的來(lái)源。

在健康保險實(shí)務(wù)中還有一些風(fēng)險防范措施，如規定被保險人的就診醫院，設立保單觀(guān)察期、確定保單免賠額度或免責期限、設立保險公司與保戶(hù)共同分擔保單責任的比例等，這些措施的采用無(wú)不需要以往統計數據、統計信息和分析等健康保險統計工作的成果做依據。

健康保險統計還為推動(dòng)健康保險優(yōu)良服務(wù)提供統計支持。在健康保險的客戶(hù)服務(wù)中，服務(wù)項目的推出、服務(wù)手段的采用、服務(wù)設施的建立都要依據以往的統計資料，在服務(wù)中形成的數據資料為進(jìn)一步改善健康保險實(shí)務(wù)流程提供定量依據。

作用

(一)對健康保險業(yè)務(wù)的作用

1.健康保險統計可以為健康保險管理政策的制定提供依據。統計分析是統計工作中的重點(diǎn)，它主要是利用已掌握的統計資源，通過(guò)數據的對比分析、分組分析、綜合指標分析、數據平衡分析等分析方法，深入地對健康保險統計數據進(jìn)行分析和研究，為科學(xué)制定健康保險的管理提供對策和方案。

從健康保險統計的全過(guò)程來(lái)看，通過(guò)統計報表制度、調查和初步取得的統計資料，可以對各類(lèi)健康保險的承保情況、理賠情況等資料進(jìn)行由表及里、由此及彼的分析研究，對數字之間的深層關(guān)系進(jìn)行分析，找出健康保險發(fā)展規律，為制定、完善健康保險管理政策和指導今后的工作提供依據。例如，通過(guò)本期與上期統計指標的對比，分析健康保險管理費用的構成是否合理，理賠款的升降幅度、保單數量和保險費收入是否達到計劃要求等，來(lái)評價(jià)健康保險工作質(zhì)量和效果。

在健康保險工作中，統計分析也是人們了解健康保險的重要窗口。在健康保險業(yè)務(wù)不斷發(fā)展的情況下，健康保險業(yè)務(wù)品種層出不窮，相關(guān)領(lǐng)導部門(mén)和管理者很難僅憑個(gè)人經(jīng)驗準確把握復雜多變的局面，從而做出正確、科學(xué)的決策。在這種情況下，健康保險統計分析的優(yōu)勢隨之顯現，它可以把數據、情況、問(wèn)題、建議等情況融為一體，既有定量分析，又有定性分析，能更集中、更系統、更清楚地反映事物客觀(guān)實(shí)際，便于閱讀、理解和利用，從而為監管機構以及相關(guān)管理者的管理決策提供科學(xué)依據。

2.健康保險統計是健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展的主要信息來(lái)源。統計調查是統計工作中的一項重要手段，它關(guān)系到統計數據的采集質(zhì)量，也決定著(zhù)統計工作效率。通過(guò)統計調查而采集來(lái)的保險統計信息要通過(guò)不同方式向不同對象發(fā)布。不同的統計信息內容，有的要向監管機構發(fā)布，是監管機構了解健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展的重要渠道，作為監管機構進(jìn)行風(fēng)險管控的有關(guān)依據;有的要向政府機關(guān)發(fā)布和報告，是政府全面了解健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展情況的基本形式，作為政府有關(guān)部門(mén)制定相應社會(huì )政策的一個(gè)參考;有的要向社會(huì )發(fā)布，是社會(huì )公眾了解健康保險發(fā)展的渠道，便于人們對健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展的了解，是人們購買(mǎi)健康保險商品的一個(gè)參照指標。

3.健康保險統計是健康保險探索發(fā)展中發(fā)現數量界限的主要手段。健康保險統計指標體系包括的內容很多，有多種分類(lèi)方法，如用于日常統計工作的常用統計指標;用于對業(yè)務(wù)運行情況進(jìn)行評價(jià)的評價(jià)指標;用于對社會(huì )效益進(jìn)行評估的評估指標;用于對健康保險運行進(jìn)行預測分析的預警指標等。這些指標都可以從各項統計信息所反映的它們之間的數量關(guān)系反映出來(lái)，可以從中發(fā)現業(yè)務(wù)發(fā)展中的數量界限。比如，某項健康保險業(yè)務(wù)保險費的收入與理賠款之間的相互關(guān)系，可以反映出該項業(yè)務(wù)的盈虧點(diǎn)。

4.健康保險統計還是探索健康保險發(fā)展理論研究資料的來(lái)源。保險理論研究需要大量的數據資料和各類(lèi)統計信息，為觀(guān)點(diǎn)提供佐證和依據。健康保險要健康穩定發(fā)展，離不開(kāi)理論研究，而搜集資料是保險理論研究工作非常重要的一個(gè)環(huán)節。充足的資料可以為理論研究中相關(guān)觀(guān)點(diǎn)的提出提供有力支持。在需要搜集的各種資料中，統計資料是其中極其重要的部分。統計資料所提供的數據以及數量現象之間的相互關(guān)系，可以清晰地表達研究的意圖和目的，因此健康保險統計資料是一個(gè)重要的資料源泉，對探索健康保險的發(fā)展有著(zhù)重要的意義。

(二)對整個(gè)保險業(yè)務(wù)的作用

健康保險是介于人身保險與財產(chǎn)保險之間的一個(gè)保險業(yè)務(wù)門(mén)類(lèi)，它具有人身保險的某些特性，比如它承保的對象是人不是物，不是財產(chǎn)，也不是責任;它承保的風(fēng)險是由于人的疾病帶來(lái)的財產(chǎn)損失、費用支出的增加或既有收入的減少;但它同時(shí)還具有財產(chǎn)保險的某些特性，LL女i:i它補償的是由于人們因疾病所支出的醫療費用、康復費用，或由于疾病而減少的既有收入，因此它具有如財產(chǎn)保險那樣的補償性質(zhì)。健康保險統計所產(chǎn)生的數據、統計資料、統計分析和統計報告，對于同樣是以人身作為保險標的的人身保險和對于具有補償性質(zhì)的財產(chǎn)保險都具有很重要的參考意義;健康保險統計對于意外傷害保險的作用更是不言而喻，因為在人身意外傷害保險中，承保的風(fēng)險是人們受到外來(lái)的、突然發(fā)生的意外事件對人體的傷害，雖然它的補償是定額的，但人身傷害事件引發(fā)的身體傷害，同樣需要治療和康復，而這些治療、康復費用的補償，與健康保險有重合的地方，所以健康保險統計的數據、資料、分析和報告對意外傷害保險具有重要的借鑒意義。

(三)對經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展的作用

統計工作是健康保險的一項重要工作，它通過(guò)統計指標體系、統計調查、統計分析來(lái)向各級健康保險監管機構傳遞正確的健康保險發(fā)展信息，同時(shí)還能真實(shí)準確地反映社會(huì )醫療事業(yè)發(fā)展情況，對完善社會(huì )保障體系建設，構建和諧的社會(huì )醫療保障制度具有現實(shí)意義。

1.健康保險統計所反映出來(lái)的數據、信息、資料和所形成的統計分析、統計報告等信息，依據其統計信息所涵蓋的范圍，能夠準確地反映一個(gè)地區乃至整個(gè)國家，整體人群的健康狀況，疾病發(fā)生的規律，以及防病治病的實(shí)際費用狀況，為國家和地方各級政府制定切合實(shí)際的醫療衛生政策，建立社會(huì )醫療保障制度，提供翔實(shí)的經(jīng)驗數據。

2.通過(guò)健康保險統計的一些指標，比如對某些疾病發(fā)生狀況的統計信息，可以從一個(gè)方面反映社會(huì )人群某些疾病發(fā)生狀況，對地方各級醫療衛生部門(mén)出臺相應的防病治病的措施有重要的參考價(jià)值。

3.健康保險統計中關(guān)于理賠的統計資料反映出來(lái)的參保人員因醫療保險賠款的總費用及增長(cháng)情況，醫療費用的支付結構，各類(lèi)別醫療費用分布狀況，人均醫療費用和人均賠款等信息資料，政府部門(mén)可以用來(lái)評價(jià)相關(guān)地區衛生醫療部門(mén)技術(shù)能力和服務(wù)水平，以進(jìn)一步改善醫療機構的經(jīng)濟效益和社會(huì )效益。

4.健康保險提供的產(chǎn)品十分豐富，保障程度較高。健康保險產(chǎn)品不僅包括醫療費用補償型、住院津貼型、疾病保險產(chǎn)品、失能收入損失保險和長(cháng)期護理保險等風(fēng)險保障產(chǎn)品，還具有健康管理服務(wù)功能，通過(guò)降低患病率或減輕患病程度來(lái)減少整個(gè)社會(huì )對醫療資源的消費，提高社會(huì )人群的健康水平。因此，健康保險統計信息十分完備，數量較大，統計數據類(lèi)別齊全，經(jīng)濟和社會(huì )管理部門(mén)都可以從健康保險統計信息資料中找到有重要參考意義的數據資料，發(fā)現經(jīng)濟社會(huì )運行中存在的問(wèn)題，改進(jìn)工作。比如社會(huì )醫療衛生部門(mén)可以從健康保險統計信息中發(fā)現醫療衛生機構運行中出現的問(wèn)題，及時(shí)解決，不斷提高對醫療保衛生事業(yè)發(fā)展形勢的監測預警水平，促進(jìn)醫療衛生事業(yè)的穩步發(fā)展。

區別保險統計

保險統計與健康保險統計

保險統計是一個(gè)總的概念，它包含了保險市場(chǎng)和保險行業(yè)發(fā)展各類(lèi)要素的統計，還包含了保險各類(lèi)別業(yè)務(wù)統計的總和。它從上述各個(gè)方面搜集、整理、分析、解釋保險市場(chǎng)和行業(yè)發(fā)展、保險各類(lèi)別業(yè)務(wù)發(fā)展過(guò)程中的數據資料，以揭示其數量運動(dòng)的規律性，從而為保險市場(chǎng)的發(fā)展提供數量方面的依據。在日常工作中，人們也把這一過(guò)程中所涉及的數據資料稱(chēng)為保險統計，也常常把搜集、整理、分析、解釋這些數據所使用的方法稱(chēng)為保險統計。因此保險統計具有統計資料、統計方法、統計分析過(guò)程三種含義。

保險統計有三個(gè)特點(diǎn):

1.保險統計研究的是數量表現。在保險業(yè)務(wù)活動(dòng)中，許多現象都可以用數值來(lái)表現，如火災賠款支出、保險費收入、某個(gè)險種的損失率、保險企業(yè)開(kāi)發(fā)某險種的成本支出、保險企業(yè)的利潤、人壽保險的年齡分組、出險標的占全部標的的比重等。這些數量表現正是保險統計賴(lài)以揭示數量規律的基礎。

2.保險統計研究的是數量差異性表現。由于客觀(guān)世界的復雜性和偶然性因素的作用，數量現象呈現出差異性，使人們不能一下子認識到現象的本質(zhì)。如，某險種各個(gè)月份承保的數量不同;人壽保險中各個(gè)年齡組賠款數量的不同;承保車(chē)輛的使用年限不相同;航行中的船舶所遭遇的風(fēng)險不同;保險資金運用中資金所遭遇的風(fēng)險和利潤的不同等。由于現象間數量表現的差異性和不確定性，需要保險統計采取特有的方法描述其數量差異的本質(zhì)，揭示這些不確定性現象的規律。因此數量現象的差異性是保險統計的前提。

3.保險統計研究的是大量數量的差異性表現。保險統計從單個(gè)數量現象著(zhù)眼，但不在于僅僅關(guān)注于單個(gè)的數量現象，其目的在于描述和揭示由大量單個(gè)現象所構成的總體數量規律，概括這種由大量數量現象所揭示的數量差異性的穩定性。比如，火災的發(fā)生在某個(gè)企業(yè)具有偶然性，但通過(guò)大量差異性數量的統計分析，就可以發(fā)現火災發(fā)生的頻率在某個(gè)地區就有一個(gè)穩定的比率。再比如，某險種的損失率在各個(gè)不同年份并不相同，但通過(guò)對一定數量年份的統計分析就會(huì )發(fā)現，它的損失率有一個(gè)相對穩定的比率。因此可以說(shuō)，保險統計是從個(gè)體現象的數量表現人手，進(jìn)而上升到對總體現象數量特征的認識的活動(dòng)。健康保險是保險統計在保險的一個(gè)險種類(lèi)別的具體運用。因此它具備了保險統計的一般性意義和特征，還具有健康保險特有的特征。保險統計與健康保險統計的關(guān)系是一般和具體、總體與個(gè)體的關(guān)系。