印發(fā)信息

各鎮人民政府，各街道辦事處，市政府各部門(mén):

現將《義烏市基本醫療保險實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請結合實(shí)際，認真貫徹執行。

義烏市人民政府

2014年6月26日

義烏市基本醫療保險實(shí)施辦法

辦法全文

第一章 總 則

第一條 根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮居民醫療保險制度建設試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》(浙政發(fā)〔2006〕45號)、《浙江省人民政府關(guān)于建立新型農村合作醫療制度的實(shí)施意見(jiàn)》(浙政發(fā)〔2003〕24號)等精神，結合本市實(shí)際，制定本辦法

第二條 基本醫療保險堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續的原則，以職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險為基礎，以職工補充醫療保險、城鄉居民大病醫療保險為補充。

第三條 基本醫療保險水平要與社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。堅持公平與效率相結合、權利與義務(wù)相統一，調動(dòng)參保積極性，保持待遇水平相對平衡，實(shí)現各項制度順利銜接。

第四條 市 人力社保局負責本辦法的組織實(shí)施;市人力社保局下屬的醫療保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保經(jīng)辦機構)負責承辦基本醫療保險具體業(yè)務(wù)和基金的管理、支付?？偣?會(huì )、婦聯(lián)、發(fā)改委、教育局、公安局、民政局、財政(地稅)局、衛生局、計生委、審計局等部門(mén)，按照各自職責，協(xié)同做好基本醫療保險有關(guān)工作。

第二章 職工基本醫療保險

第五條 本市用人單位和職工、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)及其雇工，應當參加職工基本醫療保險;無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工基本醫療保險。

第六條 職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。其中用人單位以全部在職職工上月工資總額為繳費基數，按7%比例繳納;在職職工以本人上年度月平均工資核定繳費基數，按2%比例繳納，由用人單位從其工資中代扣代繳;其他人員以不低于上年度省平均工資60%為繳費基數，按用人單位和職工個(gè)人繳費比例之和繳納。

第七條 職工基本醫療保險基金實(shí)行統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。職工繳費全部劃入個(gè)人帳戶(hù)，單位繳費按下列規定劃入個(gè)人帳戶(hù)，其余部分納入統籌基金:

(一)在職人員繳費年限不滿(mǎn)20年的，按本人繳費基數的1%劃入，滿(mǎn)20年但不滿(mǎn)30年的，按本人繳費基數的1.5%劃入，滿(mǎn)30年及以上的，按本人繳費基數的2%劃入。

(二)退休人員按本人退休費(統籌支付的養老金)的5%劃入，每月不低于60元。退休人員在上述基礎上每月再根據其工齡按每年1元的標準劃入。

第八條 醫保經(jīng)辦機構為每位參保人員建立醫療保險個(gè)人帳戶(hù)，用于支付門(mén)診醫療費用及住院費用中屬個(gè)人負擔的部分，個(gè)人帳戶(hù)不足支付時(shí)，由本人現金支付。個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸參保人員所有，可按規定轉移、清算和依法繼承。

從職工基本醫療保險統籌基金和參保人員個(gè)人賬戶(hù)中每月各提取5元，建立普通門(mén)診統籌基金。門(mén)診統籌基金有結余的，劃轉住院統籌基金。

第九條 參加職工基本醫療保險人員，在連續繳費滿(mǎn)6個(gè)月后享受醫療保險待遇。

第十條 參保人員退休時(shí)，其職工基本醫療保險繳費年限累計滿(mǎn)25年的，可享受退休人員醫療保險待遇，不再繳納職工基本醫療保險費。不足年限的，可由本人以上年度省平均工資80%為繳費基數、按5.5%比例一次性繳足所缺年限的職工基本醫療保險費后，享受退休人員的醫療保險待遇。

參保人員在我市職工基本醫療保險制度實(shí)施前，符合國家規定的連續工齡或工作年限可視同醫療保險繳費年限。

第十一條 門(mén)診醫療待遇

(一)基本特殊病種(慢性病)門(mén)診待遇:一個(gè)醫療年度內的起付標準為500元，起付標準以上符合特殊病種目錄范圍的醫療費用按住院標準支付。

(二)普通門(mén)診待遇:一個(gè)醫療年度內，參保人員在本市定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的累計門(mén)診醫療費用(不包括特殊病種門(mén)診)，100元(含)以下由本人自付，100元以上1100以下按鎮街中心衛生院52%(其中一般診療費按70%比例支付)、其它定點(diǎn)醫療機構18%比例支付。中藥飲片及針炙推拿項目按上述比例提高20%標準報銷(xiāo)結算。

第十二條 住院醫療待遇

一個(gè)醫療年度內，參保人員符合規定的住院醫療費用應由個(gè)人先承擔起付標準，鎮街中心衛生院起付標準為500元，本地其他定點(diǎn)醫療機構為800元，本地三級甲等綜合性醫療機構為1000元，市外醫療機構為1500元;兩次以上(含兩次)住院的起付標準，按所住醫療機構類(lèi)別起付標準的50%計算。起付標準以上的醫療費用，按在職人員90%、退休人員95%比例支付，最高限額為23萬(wàn)元(含基本特殊病種門(mén)診費用)。

第十三條 參加職工基本醫療保險的企業(yè)退休人員，可享受兩年一次免費健康體檢，經(jīng)費由市財政承擔。

第三章 城鄉居民基本醫療保險

第十四條 本市戶(hù)籍未享受職工基本醫療保險待遇的居民參加城鄉居民基本醫療保險，應以家庭戶(hù)為單位。與參加職工基本醫療保險三年以上人員共同在本市生活的非本市戶(hù)籍配偶及子女，可參加城鄉居民基本醫療保險。

第十五條 城鄉居民基本醫療保險費采取個(gè)人繳費和財政補助相結合的辦法籌集。

個(gè)人繳費設立兩個(gè)標準，小額每人每年160元，大額每人每年800元，每個(gè)家庭戶(hù)只能選擇一個(gè)標準參保。

財政補助包括市財政補助和鎮(街道)財政補助兩部分。市財政補助每人每年400元(含健康體檢費);鎮(街道)財政補助每人每年100元。

非本市戶(hù)籍參保人員財政不予補助，由本人全額繳納。

第十六條 下 列人員個(gè)人繳費由市財政按小額標準補助:五保戶(hù)、低保戶(hù)、特困殘疾人、"三老"人員(義烏解放前脫產(chǎn)參加我黨工作一年以上的老黨員、老游擊隊員、老交通 員)、農村戶(hù)籍獨生子女及其父母、城鎮戶(hù)籍獨生子女、上年度已參加被征地農村居民養老保險或土地承包經(jīng)營(yíng)權流轉農民養老保險人員。

第十七條 下列人員個(gè)人繳費由市財政按大額標準補助:年滿(mǎn)60周歲且無(wú)固定收入的縣級(含)以上農村勞動(dòng)模范和三八紅旗手、按月發(fā)放生活費的退職民辦教師、享受定期撫恤補助的烈屬、犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、在鄉七至十級殘疾軍人、在鄉復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、"兩參"退伍軍人。

第十八條 在義高校大學(xué)生(全日制)應按小額標準參加城鄉居民基本醫療保險，享受大額標準住院、特殊病種門(mén)診待遇，不享受普通門(mén)診統籌待遇。

第十九條 城鄉居民基本醫療保險基金分為普通門(mén)診統籌基金和住院統籌基金。普通門(mén)診統籌基金按每人每年100元的標準建立。年度基金有結余的，門(mén)診統籌基金劃轉住院統籌基金，住院統籌基金結轉下年度使用。

第二十條 門(mén)診醫療待遇

(一)基本特殊病種(慢性病)門(mén)診待遇:一個(gè)醫療年度內的起付標準為500元，起付標準以上符合特殊病種目錄范圍的醫療費用按小額62%、大額75%比例支付。

(二)普通門(mén)診待遇:大額參保人員參照職工基本醫療保險門(mén)診待遇;小額參保人員累計門(mén)診醫療費用在100元以上900以下參照職工基本醫療保險門(mén)診比例支付。

第二十一條 住院醫療待遇

一個(gè)醫療年度內，參保人員符合規定的住院醫療費用應由個(gè)人先承擔起付標準，起付標準參照職工基本醫療保險。起付標準以上的醫療費用，小額參保人員按鎮街中心衛生院72%、其他定點(diǎn)醫療機構62%比例支付，最高限額為9萬(wàn)元(含基本特殊病種門(mén)診費用);大額參保人員按鎮街中心衛生院85%、其他定點(diǎn)醫療機構75%比例支付，最高限額為18萬(wàn)元(含基本特殊病種門(mén)診費用)。

符合條件的參保人員住院分娩每次可享受500元補助。

第二十二條 已參保的中小學(xué)生、兒童及60歲以上人員享受每年一次免費健康體檢，其余參保人員每?jì)赡晗硎芤淮巍?/p>

第四章 職工補充醫療保險

第二十三條 本市下列單位人員應當參加職工補充醫療保險:機關(guān)、事業(yè)單位正式工作人員(含退休人員，下同);市屬?lài)衅髽I(yè)、集體企業(yè)經(jīng)人力社保部門(mén)辦理聘用手續的人員;自謀職業(yè)人員;已辦理退休手續的原失業(yè)人員、個(gè)體參保人員;其他符合規定的參保人員。

第二十四條 基金籌集標準

(一)機關(guān)事業(yè)單位以參保人員上月工資(含退休費)總額為繳費基數，按6%的比例繳納。已終止、注銷(xiāo)事業(yè)單位的退休人員由市財政按退休費的6%列入預算。

(二)企業(yè)單位按全部在職職工上月工資總額的3%繳納。我市職工基本醫療保險制度實(shí)施時(shí)未參保的企業(yè)退休人員，由醫保經(jīng)辦機構在其個(gè)人帳戶(hù)中按本人退休費的3%提取。

(三)我市職工基本醫療保險制度實(shí)施時(shí)已參保的自謀職業(yè)人員和已參保的企業(yè)退休人員(含所有享受企業(yè)養老待遇人員)，由市財政按繳費工資總額或退休費總額的3%列入預算。

第二十五條 基金支付范圍

(一)劃入個(gè)人賬戶(hù)。機關(guān)、事業(yè)單位在職人員按本人繳費基數的3%、綜合財政預算單位(全額撥款單位)退休人員按退休費的5%、其他事業(yè)單位退休人員按退休費的3%劃入。

(二)支付特殊病種(慢性病)門(mén)診待遇。

1.補充特殊病種(慢性病)一個(gè)醫療年度內的起付標準為500元。起付標準以上符合特殊病種目錄范圍的醫療費用按職工基本醫療保險住院標準支付。

2.惡性腫瘤特殊病種人員在本地定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫發(fā)生的起付標準以上目錄外化療藥品和靶向治療藥品費用按50%比例支付。

(三)支付住院醫療費用中扣除職工基本醫療保險基金支付部分后剩余的個(gè)人自付部分。具體支付辦法為:

1.職工基本醫療保險統籌支付超限額部分、特殊診療項目自付部分、報銷(xiāo)比例自付部分、目錄內藥品自付部分(自付比例超過(guò)3%部分除外)按90%比例支付。

2.經(jīng)備案的轉外自付比例部分、目錄外藥品的費用(單味及復方均不予支付的中藥飲片除外)、統籌不支付的限制類(lèi)藥品和醫用材料費用、非進(jìn)口醫用材料超限額部分按50%比例支付。

第二十六條 特殊醫療困難補助

機關(guān)參保人員(含依法享受公務(wù)員醫療待遇的參保人員)在一個(gè)醫療年度內發(fā)生的醫療費用，按規定報銷(xiāo)后，其住院和特殊病種門(mén)診自付醫療費用超過(guò)本人年工資收入50%以上的，需由本人提出申請、單位簽署意見(jiàn)，經(jīng)醫保經(jīng)辦機構審核、市人力社保局核準，報市政府批準后，超過(guò)部分按50-80%標準給予補助。

第五章 城鄉居民大病醫療保險

第二十七條 參加我市城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險的參保人員(已享受職工補充醫療保險人員除外)，可享受城鄉居民大病醫療保險。

第二十八條 市 財政設立獨立的城鄉居民大病醫療保險基金專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用。每年從城鄉居民基本醫療保險結余基金、職工基本醫療保險統籌結余基金中籌集大病醫療保險資金，結 余不足或沒(méi)有結余的，在當年征繳的城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險統籌基金中解決?；I資標準按當年城鄉居民基本醫療保險征繳額(含財政補助)、參 保職工基本醫療保險最低繳費額(統籌部分)的2-5%籌集，具體金額由市財政局會(huì )同市人力社保局按大病保障要求確定。

第二十九條 保障待遇

一個(gè)醫療年度內，參保人員住院和特殊病種門(mén)診發(fā)生的醫療費用，按規定報銷(xiāo)后的個(gè)人累計(含單次)負擔的合規醫療費用超過(guò)城鄉居民大病醫療保險起付標準部分，按下列規定支付:

(一)起付標準

當年醫療年度起付線(xiàn)以統籌地上年度城鄉居民人均可支配收入結合省標準，按就低原則確定，以千元為單位，四舍五入。

(二)合規醫療費用范圍、支付比例及最高支付限額

1.基本醫療保險統籌支付超限額部分、特殊診療項目自付部分、報銷(xiāo)比例自付部分、目錄內藥品自付部分(自付比例超過(guò)3%部分除外)和住院起付標準費用，城鄉居民醫療保險小額參保人員、大額參保人員和職工基本醫療保險參保人員分別按65%、70%、75%的比例支付。

2.住院期間發(fā)生的目錄外藥品費用、統籌不支付的限制類(lèi)藥品和醫用材料費用、非進(jìn)口醫用材料超限額部分費用按50%的比例支付。惡性腫瘤特殊病種門(mén)診費用的報銷(xiāo)范圍和比例參照職工補充醫療保險。

3.城鄉居民基本醫療保險小額參保人員、大額參保人員和職工基本醫療保險參保人員支付最高限額分別為18萬(wàn)、32萬(wàn)、38萬(wàn)。

第三十條 城鄉居民大病醫療保險采取向商業(yè)保險機構購買(mǎi)服務(wù)的方式，具體通過(guò)政府招標選定1家符合條件的商業(yè)保險機構承辦。醫保經(jīng)辦機構采取簽訂合同的形式管理。

第三十一條 重特大疾病醫療補助

患重特大疾病(病種范圍按照浙民助〔2012〕163號文件執行)的生活困難參保人員，一個(gè)醫療年度內所發(fā)生的住院、特殊病種門(mén)診合規費用經(jīng)城鄉居民大病醫療保險報銷(xiāo)超過(guò)封頂線(xiàn)部分，經(jīng)本人向醫保經(jīng)辦機構申請后，按對應報銷(xiāo)比例進(jìn)行補助，最高限額為10萬(wàn)元。

第六章 醫療費用結算

第三十二條 社會(huì )保障卡是基本醫療保險的就醫憑證，參保人員使用時(shí)，定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應予以校驗。

第三十三條 參保人員經(jīng)備案轉院(限金華、杭州、上海三級定點(diǎn)醫療機構，異地聯(lián)網(wǎng)結算定點(diǎn)醫療機構和其他協(xié)議化管理的醫療機構)發(fā)生的醫療費用，先個(gè)人自付10%，未經(jīng)備案的先個(gè)人自付20%;經(jīng)備案到上述以外的定點(diǎn)醫療機構先個(gè)人自付20%，未經(jīng)備案的先個(gè)人自付30%后，再按本辦法規定結算。非定點(diǎn)醫療機構住院費用不予報銷(xiāo)。

第三十四條 基本醫療保險基金支付的醫療費用，應當符合《浙江省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務(wù)項目目錄》的規定。乙類(lèi)藥品個(gè)人自付3%;乙類(lèi)診療項目自付5%，特殊乙類(lèi)診療項目自付10%，醫用材料限額內的，進(jìn)口自付20%，其他自付3%。

第三十五條 下列醫療費用不列入基本醫療保險基金支付范圍:(一)應當從工傷保險基金中支付的;(二)應當由第三人負擔的;(三)應當由公共衛生負擔的;(四)在境外就醫的;(五)其他違反基本醫療保險規定的。

第三十六條 醫療費用依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或無(wú)法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付?；踞t療保險基金先行支付后，有權向第三人追償(省里出臺先行支付細則后執行)。

第三十七條 基本醫療保險費用報銷(xiāo)實(shí)行"一站式"即時(shí)結算和聯(lián)網(wǎng)結算服務(wù)。

(一)本地聯(lián)網(wǎng)結算發(fā)生的應由基本醫療保險基金支付的費用，由定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店如實(shí)按標準記帳，按月向醫保經(jīng)辦機構申報結算;異地聯(lián)網(wǎng)結算發(fā)生的應由基本醫療保險基金支付的費用，由醫保經(jīng)辦機構與省醫保中心結算。

(二)醫保經(jīng)辦機構對未能聯(lián)網(wǎng)結算的參保人員就醫費用(普通門(mén)診費用除外)提供"一站式"報銷(xiāo)服務(wù)。

(三)應由參保人員個(gè)人支付的醫療費用，由定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店與參保人員直接結算。

第三十八條 醫保經(jīng)辦機構根據確定的標準，按下列付費方式與定點(diǎn)醫療機構結算醫療費用:

(一)門(mén)診醫療費用支付實(shí)行按服務(wù)項目方式付費，逐步實(shí)行按人頭付費為主的付費方式。

(二)住院醫療費用支付實(shí)行在總額控制下的以服務(wù)單元付費、病種付費為主，其他付費方式為輔，考核浮動(dòng)補助為補充的綜合性付費方式，逐步實(shí)行按病種付費為主的綜合性付費方式。

第七章 制度銜接

第三十九條 城鄉居民基本醫療保險參保人員符合職工基本醫療保險參保條件的，可參加職工基本醫療保險，其城鄉居民基本醫療保險關(guān)系自享受職工基本醫療保險待遇之月起終止。

第四十條 本市戶(hù)籍人員中斷職工基本醫療保險后，可參加城鄉居民基本醫療保險，兩個(gè)月內參保的，從補繳的次月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇;超過(guò)兩個(gè)月參?；蛑袛嗲坝星焚M的，設立三個(gè)月的等待期。

第四十一條 職工基本醫療保險參保人員退休時(shí)，未滿(mǎn)醫療保險繳費年限的，其城鄉居民基本醫療保險個(gè)人累計繳費額，可按轉入時(shí)退休人員一次性繳足所缺年限繳費標準折算為醫療保險繳費年限(不足一月的，按一月計算)。

第八章 管理與監督

第四十二條 市財政局、人力社保局負責對基本醫療保險基金的管理和監督，市審計局依照國家有關(guān)規定對基本醫療保險基金進(jìn)行審計監督。

基本醫療保險基金堅持"以收定支、收支平衡"的原則，納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，分賬(單獨)核算，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，出現赤字時(shí)由市財政給予補貼。

基本醫療保險基金的銀行計息按規定執行，并免征稅費。

醫保經(jīng)辦機構應建立健全基本醫療保險基金預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度，并按規定向市人力社保局和財政局報送基本醫療保險基金財務(wù)報表。

第四十三條 基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理。市人力社保局根據"統一規劃、合理布局、方便就醫、兼顧需要、公平競爭"的原則，確定定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店。

第四十四條 醫保經(jīng)辦機構應與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。定點(diǎn)醫療機構應健全分級轉診機制，醫保經(jīng)辦機構應完善轉外就醫登記備案制度。

第四十五條 建立健全由政府有關(guān)部門(mén)、參保人員、社會(huì )團體、新聞單位、醫療和藥品服務(wù)機構等方面代表組成的醫療保障社會(huì )監督組織，加強對醫療保險管理、服務(wù)、運行的監督。

第四十六條 用人單位未按規定辦理職工基本醫療保險登記、變更或未按規定申報職工工資收入，造成基本醫療保險基金流失的，按規定予以處理。

第四十七條 定點(diǎn)醫療機構與定點(diǎn)零售藥店違反管理辦法和醫療服務(wù)協(xié)議，造成基本醫療保險基金流失的，除追回流失的基金外，還需相應支付違約金(違約金納入基本醫療保險基金)，并依照相關(guān)規定予以處理。

第四十八條 參保人員以欺詐、偽造證明材料等手段騙取基本醫療保險待遇的，按規定暫停其醫保待遇;造成基本醫療保險基金流失的，除追回外并處五倍以下罰款。

第四十九條 醫療保險經(jīng)辦人員玩忽職守，以權謀私，造成基本醫療保險基金流失的，除追回流失的基金外，對責任人給予行政處分。

第五十條 違反本規定，造成基本醫療保險基金流失，并觸犯刑律的，依法追究刑事責任。

第九章 附 則

第五十一條 本辦法所稱(chēng)醫療年度是指每年7月1日至次年6月30日;退休人員是指機關(guān)、企事業(yè)單位等各類(lèi)退休人員和按退休辦法辦理的退職人員;工齡是指符合工齡計算條件的職工基本養老保險繳費年限(含視同繳費年限)。

第五十二條 本辦法所稱(chēng)基本特殊病種(慢性病)是指:1.慢性腎功能衰竭的透析治療;2.器官移植后的抗排異治療;3.惡性腫瘤;4.系統性紅斑狼瘡;5.再生障礙性貧血;6.重性精神病;7.血友病。

第五十三條 本辦法所稱(chēng)補充特殊病種(慢性病)是指:1.慢性肺源性心臟病;2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;3.高血壓病伴心、腦、腎并發(fā)癥之一者;4.糖尿病伴心、腎、眼、周?chē)窠?jīng)并發(fā)癥之一者;5.慢性活動(dòng)性乙型肝炎;6.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎;7.腦血管意外(單純腔隙性腦梗塞除外);8.肝硬化失代償期。

第五十四條 離休人員、建國前老工人、二等乙級以上革命傷殘軍人、離休干部無(wú)固定收入配偶(遺孀)、享受勞模待遇人員醫療待遇不變，醫療費用按原渠道解決。

第五十五條 市人力社保局可根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和基本醫療保險基金的運行情況，會(huì )同市財政局提出籌資標準和支付待遇的調整意見(jiàn)，報市政府批準后執行。

第五十六條 本辦法相應的配套政策，由市人力社保局或會(huì )同有關(guān)部門(mén)另行制定，具體應用問(wèn)題由市人力社保局負責解釋。

第五十七條 本辦法自2014年7月1日起施行，之前我市醫療保險相關(guān)規定與本辦法不一致的，以本辦法為準 。

主要內容

□取消職工基本醫療保險大額醫療費用補助制度

□合并公務(wù)員醫療補助和企事業(yè)職工補充醫療保險

□普通門(mén)診的報銷(xiāo)待遇、參保人員住院起付標準、轉外就醫住院的報銷(xiāo)政策等均有調整

●商報記者林曉燕

本報訊昨日，記者從市人力社保局獲悉，新修訂的《義烏市基本醫療保險實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)從7月1日起正式實(shí)施。

據了解，新修訂的《辦法》共9章57條，新增了特殊病種門(mén)診起付標準、惡a性腫瘤特殊病種人員目錄外藥品的本地定點(diǎn)醫院門(mén)診報銷(xiāo)、重特大疾病醫療補助、非義戶(hù)籍配偶及子女參保、參保人員允許間斷等9項 內容;調整完善了職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的普通門(mén)診報銷(xiāo)比例、住院起付標準、醫用材料限額內的自付比例、最高支付限額，職工基本醫療保險 的大額醫療補助、中斷補繳、個(gè)帳劃入、職工補充醫療保險的支付范圍、城鄉居民大病醫療保險的起付標準、支付比例、最高限額及轉院登記規范和政策銜接等17項內容。

可以說(shuō)，同原先的醫療保險實(shí)施辦法相比，新修訂的《辦法》具有保障體系更加完善、城鄉統籌更加深入、待遇水平更加合理、醫保就醫更加規范等特色和亮點(diǎn)。

亮點(diǎn)一"1+1"醫療保障新模式，從制度上實(shí)現醫保待遇的全覆蓋

新修訂的《辦法》，將大額醫療費用補助整合納入到職工基本醫療保險，將公務(wù)員醫療補助與企事 業(yè)職工補充醫療保險合并建立了職工補充醫療保險，建立了重特大疾病醫療補助，最終形成了以職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險為基礎，職工補充醫療保 險、城鄉居民大病醫療保險為補充的"1+1"醫療保障新模式。從制度上實(shí)現普通門(mén)診統籌、住院統籌以及重特大疾病醫療補助等醫保待遇的全覆蓋，在一定程度上解決了部分"因病致貧"的生活困難人員的醫療保障問(wèn)題。

同時(shí)，《辦法》中取消了大額醫療費用補助制度，但保留了大額醫療補助5萬(wàn)元額度，把職工基本醫療保險統籌最高支付限額從原來(lái)的18萬(wàn)元提高至23萬(wàn)元，并把歷年結余的大額醫療費用補助基金劃回到職工基本醫療保險統籌基金使用。

亮點(diǎn)二城鄉統籌更深入，允許職工基本醫療保險間斷并優(yōu)化折算方法

原政策規定，職工基本醫療保險需連續繳納，不得中斷，參保人員退休時(shí)其職工基本醫療保險繳費年限滿(mǎn)25年的，可享受退休人員的職工基本醫療保險待遇;不足年限的，可由本人以上年度省平均工資100%為繳費基數進(jìn)行補繳。

新修訂的《辦法》允許參保人員間斷，在退休時(shí)其職工基本醫療保險繳費年限累計滿(mǎn)25年的，可享受退休人員的職工基本醫療保險待遇;不足年限的，由本人以上年度省平均工資80%為繳費基數進(jìn)行一次性補繳。

同時(shí)，新修訂的《辦法》還對折算方法進(jìn)行優(yōu)化。原政策規定連續繳納的城鄉居民基本醫療保險大 額繳費可按年限折算為職工基本醫療保險繳費年限，新政策調整為城鄉居民基本醫療保險個(gè)人累計繳費額，可按規定折算為職工基本醫療保險繳費年限，使小額繳費 也可折算為職工基本醫療保險繳費年限，提高了政策銜接的科學(xué)性。

亮點(diǎn)三幅度大范圍廣，調整普通門(mén)診報銷(xiāo)待遇、住院起付標準等

新修訂的《辦法》對一些報銷(xiāo)比例、額度的調整幅度還是挺大的。

★普通門(mén)診的報銷(xiāo)待遇調整:在門(mén)診報銷(xiāo)比例提高的基礎上，設立城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險統一的普通門(mén)診起付標準及報銷(xiāo)比例。職工基本醫療保險普通門(mén)診待遇:一個(gè)醫療年度內，參保人員在本市定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的累計門(mén)診醫療費用，100元(含)以下由本人自付，100元以上1100元(含)以下按鎮街中心衛生院52%(其中一般診療費按70%比例支付)、其他定點(diǎn)醫療機構18%比例支付。城鄉居民基本醫療保險大額參保人員門(mén)診待遇與職工基本醫療保險一致;小額參保人員累計門(mén)診醫療費用在100元以上900元(含)以下與職工基本醫療保險支付比例一致。

★參保人員住院起付標準調整:城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險的住院起付標準由原來(lái)的按人員類(lèi)別設立統一調整為按醫院等級設立，鎮街中心衛生院起付標準為500元，本地其他定點(diǎn)醫療機構為800元，本地三級甲等綜合性醫療機構為1000元，市外醫療機構為1500元，年度內兩次及以上住院的起付標準，按所住醫療機構類(lèi)別起付標準的50%計算。

★職工補充醫療保險支付范圍調整:增加了惡性腫瘤特殊病種人員在本地定點(diǎn)醫院門(mén)診就醫發(fā)生的起付標準以上目錄外化療藥物和靶向治療藥品費用按50%的比例支付;職工補充醫療保險參保人員轉外住院自付10%(未辦理轉院審批手續除外)，費用由基金補助90%調整為經(jīng)備案的按50%支付;取消臨床用血自費部分、醫療年度內第二次及以上住院的起付標準補助。

★參保人員年度內最高可享受的報銷(xiāo)額度調整:小額參保人員最高限額由8萬(wàn)元提高至9萬(wàn)元(含基本特殊病種門(mén)診費用);大額參保人員最高限額由17萬(wàn)元提高至18萬(wàn)元;職工基本醫療保險最高限額由18萬(wàn)元提高至23萬(wàn)元。同時(shí)，參保人員年度內享受職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病醫療保險的報銷(xiāo)額度后患重特大疾病的參保人員，再按對應報銷(xiāo)比例進(jìn)行醫療補助，也就是說(shuō)城鄉居民基本醫療保險小額參保人員、大額參保人員和職工基本醫療保險參保人員(職工補充醫療保險參保人員除外)所有險種的合計最高報銷(xiāo)限額分別由原來(lái)的20萬(wàn)元、40萬(wàn)元、55萬(wàn)元提高至37萬(wàn)元、60萬(wàn)元、71萬(wàn)元。

★外來(lái)務(wù)工人員配偶及子女的醫療保險調整:與參加職工基本醫療保險三年以上人員共同在本市生活的非本市戶(hù)籍配偶及子女，可參加城鄉居民基本醫療保險。非本市戶(hù)籍參保人員財政不予補助，由本人全額繳納。

★轉外就醫住院的報銷(xiāo)政策調整:經(jīng)備案轉院(限金華、杭州、上海三級定點(diǎn)醫療機構，異地聯(lián)網(wǎng)結算定點(diǎn)醫療機構和其他協(xié)議化管理的醫療機構)發(fā)生的醫療費用，個(gè)人需先自付10%后按規定報銷(xiāo)，未經(jīng)備案的個(gè)人先自付20%;經(jīng)備案到上述以外的定點(diǎn)醫療機構個(gè)人先自付20%，未經(jīng)備案的個(gè)人先自付30%。

亮點(diǎn)四優(yōu)化便民服務(wù)，實(shí)現就診卡和社會(huì )保障卡的"雙卡合一"

據了解，為進(jìn)一步規范醫保經(jīng)辦行為，新修訂的《辦法》完善了醫保經(jīng)辦部門(mén)職責、兩定單位醫保管理、參保人員就醫行為監管、"一站式"即時(shí)結算和聯(lián)網(wǎng)結算服務(wù)等內容。

同時(shí)，為促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)更加便捷，新修訂的《辦法》在便民服務(wù)上進(jìn)行了提升和優(yōu)化，真正做到急參保人員所急。比如，實(shí)行就診卡和社會(huì )保障卡的"雙卡合一";職工補充醫療保險特殊病種由每?jì)稍录袑徟淮蝺?yōu)化為現場(chǎng)審核;取消異地急診住院需加蓋急診章的規定;延長(cháng)了轉院登記手續可補辦時(shí)間，由5個(gè)工作日內補辦延長(cháng)至7個(gè) 工作日內補辦;增加了外派人員允許辦理探親出差登記、城鄉居民基本醫療保險醫保繳費實(shí)行銀行代扣;允許既往連續三年及以上參加城鄉居民基本醫療保險的群 眾，因特殊原因未能參保當年度的城鄉居民基本醫療保險，可在規定時(shí)間內到醫保經(jīng)辦機構補辦。同時(shí)，允許新入義烏戶(hù)籍人員和職工基本醫療保險中斷人員及時(shí)參 加城鄉居民基本醫療保險。