溫州市人民政府令

《溫州市人民政府關(guān)于修改〈溫州市城鎮醫療保險辦法〉等4件規范性文件的決定》已經(jīng)市人民政府第61次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現予公布，自公布之日起施行。

市長(cháng) 陳金彪

二〇一二年二月十日

溫州市人民政府關(guān)于修改《溫州市城鎮醫療保險辦法》等4件規范性文件的決定

…………。

三、市人民政府決定對《溫州市區未成年人醫療保險辦法》（溫州市人民政府令第100號）作如下修改：

（一）第七條第一款修改為：“市區未成年人醫療保險費繳納標準為每人每年330元，其中個(gè)人每年繳納100元，財政每人每年補助230元”。

（二）第八條中將“未成年人醫療保險基金”修改為：“城鎮居民醫療保險基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫?；穑?，將“無(wú)賠付責任意外傷害的門(mén)診”修改為：“普通門(mén)診”。其他有關(guān)條文中的“未成年人醫療保險基金”均修改為：“居民醫?；稹?。

（三）第十一條中“未成年人醫療保險卡”修改為：“社會(huì )保障卡”。

（四）第十二條第二款修改為：“市區非農戶(hù)籍新生兒可以在出生3個(gè)月內辦理參保繳費手續，從出生之日起享受醫療保險待遇”。

（五）第十六條第一款修改為：“參保人員符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費按照醫療機構的不同等級設居民醫?；鹌鸶稑藴剩阂患壖捌渌t療機構300元，二級及相應醫療機構400元，三級及相應醫療機構700元”。

（六）第十七條中最高限額“10萬(wàn)元（含）”修改為：“18萬(wàn)元（含）”。

（七）第十八條修改為：“參保人員一個(gè)醫保年度內符合基本醫療保險規定支付范圍的門(mén)診（含無(wú)賠付責任的意外傷害門(mén)診）累計醫療費用，居民醫?；鹌鸶稑藴蕿?00元。起付標準（含）以下部分，由參保人員個(gè)人自負；累計在起付標準以上至最高限額1500元（含）以下部分，由居民醫?；鸷蛥⒈Ｈ藛T按照下列比例共同負擔：（一）在三級及相應醫療機構就醫的，居民醫?；鹬Ц?5%，個(gè)人自負65%；（二）在二級及相應醫療機構就醫的，居民醫?；鹬Ц?0%，個(gè)人自負60%；（三）在一級及其他醫療機構、零售藥店就醫的，居民醫?；鹬Ц?5%，個(gè)人自負55%；（四）在社區衛生服務(wù)機構就醫的，居民醫?；鹬Ц?0%，個(gè)人自負50%。超過(guò)最高限額的門(mén)診醫療費用，居民醫?；鸩挥柚Ц??！?。

（八）增加一條作為第十九條：“市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)應當對定點(diǎn)醫療機構、零售藥店實(shí)施信用等級(AAA級、AA級、A級)評定。定點(diǎn)醫療機構、零售藥店被評定為AAA級的，居民醫?；鹬Ц侗壤谠瓩n次上浮5%，但最高不得超過(guò)50%;評定為A級的，居民醫?；鹬Ц侗壤谠瓩n次下浮5%，但最低不得低于35%;拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫?；蛘呷∠c(diǎn)資格”。

（九）第二十一條改為第二十二條，增加第（七）項“精神分裂癥治療”；增加第（八）項“重癥情感性精神障礙治療”；增加第（九）項“兒童孤獨癥治療”。

（十）第二十二條改為第二十三條，其中“本辦法第二十一條”修改為：“本辦法第二十二條”。

（十一）增加一條作為第二十四條：“參保人員可持醫療證、社會(huì )保障卡，在定點(diǎn)醫療機構、零售藥店選擇就醫、購藥。參保人員在定點(diǎn)醫療機構、零售藥店發(fā)生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，個(gè)人承擔的部分直接向定點(diǎn)醫療機構、零售藥店支付，居民醫?；鹬Ц兜牟糠钟啥c(diǎn)醫療機構、零售藥店按規定記帳。參保人員確因病情需要到外地診治的，須由定點(diǎn)三級醫療機構開(kāi)具轉診證明”。

（十二）第二十三條修改為第二十五條，并修改為：“參保人轉溫州市外（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市外）治療或者到外地探親、度假期間，因緊急情況就醫發(fā)生的符合基本醫療保險范圍的住院醫療費用和轉市外治療的特殊病種的門(mén)診醫療費用，先由個(gè)人自理5%，再按未成年人醫療保險待遇支付。參保人在市內跨參保地就醫的醫療費用和轉市外的門(mén)診醫療費用，不設自理比例，直接按市區未成年人醫療保險待遇報銷(xiāo)”。

（十三）增加一條作為第二十六條，“參保人經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的醫療費用，在辦理報銷(xiāo)手續時(shí)，按其就診醫療機構或者零售藥店的等級標準承擔應當由個(gè)人承擔的醫療費用。不能提供就診醫療機構等級證明的，按照醫保經(jīng)辦機構查實(shí)的等級標準報銷(xiāo)”。

（十四）第二十四條改為第二十七條，并修改為：“下列醫療費用不納入居民醫?；鹬Ц斗秶海ㄒ唬┰诨踞t療保險藥品目錄、醫療服務(wù)項目目錄和省市有關(guān)規定以外的醫療費用；（二）在非醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店就醫、購藥（緊急情況除外）發(fā)生的醫療費用；（三）應當從工傷保險基金支付的醫療費用；（四）應當由第三人負擔的醫療費用；（五）應當由公共衛生負擔的醫療費用；（六）在境外就醫的醫療費用；（七）基本醫療保險法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用”。

（十五）第二十五條改為第二十八條，并修改為：“未成年人醫療保險的用藥范圍、服務(wù)項目按照《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務(wù)項目目錄》和國家、省、市有關(guān)兒童用藥和醫療服務(wù)項目政策規定執行”。

另外，對個(gè)別條文的文字和條文的順序作適當修改和相應調整。

…………。

本決定自公布之日起施行。

《溫州市城鎮醫療保險辦法》等4件規范性文件根據本決定作相應修改，重新公布。

溫州市區未成年人醫療保險辦法

第一條 為建立健全多層次的社會(huì )醫療保障體系，保障未成年人的身體健康，逐步實(shí)現人人享有醫療保障的目標，根據國家、省、市有關(guān)政策規定，結合市區實(shí)際，制定本辦法。

第二條 未成年人醫療保險遵循下列原則：

（一）自愿參保與政府引導相結合；

（二）堅持廣覆蓋，重點(diǎn)保大??；

（三）保障標準與經(jīng)濟發(fā)展水平、參保人員經(jīng)濟承受能力相適應；

（四）以收定支、收支平衡、單獨籌集、專(zhuān)款專(zhuān)用。

第三條　溫州市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)主管市區未成年人醫療保險工作。

市、區教育部門(mén)負責學(xué)校、幼兒園學(xué)生兒童參加未成年人醫療保險的組織工作。市區學(xué)校、幼兒園協(xié)同做好本校（園）學(xué)生兒童參加未成年人醫療保險的組織動(dòng)員、資格確認、繳費代辦工作。

街道（鄉鎮）、社區勞動(dòng)保障所（站）具體負責轄區內其他未成年人醫療保險參保的組織動(dòng)員和資格確認工作。

財政、地稅部門(mén)負責市區未成年人醫療保險費收繳工作和資金管理監督工作。

民政、衛生、食品藥品監管、物價(jià)、審計、機關(guān)事務(wù)管理、共青團、婦聯(lián)、殘聯(lián)等部門(mén)，應當按照各自職責共同做好市區未成年人醫療保險工作。

第四條 未成年人醫療保險的參保對象為：

（一）市區大中專(zhuān)院校（含技校）、中小學(xué)、幼兒園未滿(mǎn)18周歲的在冊學(xué)生兒童；

（二）市區非農戶(hù)籍未滿(mǎn)18周歲的非從業(yè)人員。

第五條 已參加溫州市職工基本醫療保險、農民工醫療保險或者市區機關(guān)事業(yè)單位子女統籌醫療的人員，不再參加未成年人醫療保險。

第六條 符合本辦法規定的未成年人可以選擇參加市區未成年人醫療保險或者農村合作醫療，但不能同時(shí)參保，重復享受。

第七條 市區未成年人醫療保險費繳納標準為每人每年330元，其中個(gè)人每年繳納100元，財政每人每年補助230元。

持《最低生活保障金領(lǐng)取證》、《困難家庭救助證》、《溫州市殘疾人特困證》家庭中的未成年人，持《中華人民共和國殘疾人證》的未成年人以及孤兒，個(gè)人不繳費，其醫療保險費由財政全額補助。

已按規定繳納未成年人醫療保險費的，一個(gè)年度內個(gè)人繳費和財政補助標準不再變動(dòng)。

第八條 個(gè)人繳納和財政補助的未成年人醫療保險費用于建立城鎮居民醫療保險基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫?；穑?，支付符合醫療保險規定的住院醫療費用和特殊病種、普通門(mén)診醫療費用以及死亡補助。

第九條 未成年人醫療保險費財政補助部分，按照屬地管理與行政隸屬管理相結合原則，由市、區財政按照現行財政體制分別承擔，由市財政按季度統一劃入居民醫?；鹭斦?zhuān)戶(hù)。

居民醫?；饘?shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。當年居民醫?；鸩蛔阒Ц稌r(shí)，由市、區財政按照現行財政體制分別承擔，由市財政統一劃入居民醫?；鹭斦?zhuān)戶(hù)。

第十條 學(xué)生兒童直接在就讀學(xué)?；蛘呔屯杏變簣@參保。學(xué)校、幼兒園協(xié)同做好學(xué)生兒童參保的資格確認、信息錄入和保費代收工作，到轄區社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理參保登記、核定繳費標準后，向財政部門(mén)申報繳費。

其他未成年人由其父母或者監護人持戶(hù)口簿到戶(hù)籍所在的街道（鄉鎮）、社區勞動(dòng)保障所（站）領(lǐng)取并填寫(xiě)表格、確認資格后，持資格確認憑證到轄區社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理參保登記、核定繳費標準，再向地稅部門(mén)申報繳費。

符合本辦法第七條第二款規定的未成年人持戶(hù)口簿和相關(guān)有效證件（明）經(jīng)學(xué)校、幼兒園或者勞動(dòng)保障所（站）初審后，到轄區社會(huì )保險經(jīng)辦機構確認，其醫療保險費由財政全額補助。

第十一條 轄區社會(huì )保險經(jīng)辦機構憑學(xué)校、幼兒園、未成年人父母或者監護人的繳費憑證，發(fā)放社會(huì )保障卡。

第十二條 市區未成年人醫療保險費按年度繳納。每年7月1日至9月30日為繳費期。未成年人在規定時(shí)間內繳費后，即可從當年9月1日至次年8月31日（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保年度）按照本辦法規定享受醫療保險待遇。

市區非農戶(hù)籍新生兒可以在出生3個(gè)月內辦理參保繳費手續，從出生之日起享受醫療保險待遇。

第十三條　參保人員不按時(shí)繳納未成年人醫療保險費的，即為中斷繳費。中斷繳費后再次參保的，繳費6個(gè)月后的第7個(gè)月開(kāi)始享受醫療保險待遇。

第十四條　參保人員在參保期內就業(yè)并參加職工基本醫療保險或者農民工醫療保險的，在繳費當月即享受職工基本醫療保險待遇或者農民工醫療保險待遇，未成年人醫療保險關(guān)系自動(dòng)終止。

第十五條 參保人員在參保期內中（終）止未成年人醫療保險的，其所繳的醫療保險費不再退還。

第十六條 參保人員符合基本醫療保險規定支付范圍的住院醫療費按照醫療機構的不同等級設居民醫?；鹌鸶稑藴剩阂患壖捌渌t療機構300元，二級及相應醫療機構400元，三級及相應醫療機構700元。

一個(gè)醫保年度內設一次住院起付標準，參保人員醫保年度內多次住院且所住醫療機構級別高低不同的，按其住院醫療機構級別最高的一次計算起付標準。

第十七條　參保人員醫保年度內符合規定支付范圍的住院和特殊病門(mén)診醫療費累計在起付標準（含）以下部分，由參保人員個(gè)人自負；在起付標準以上至最高限額18萬(wàn)元（含）以下的部分，由居民醫?；鹬Ц?0%，參保人員個(gè)人自負20%；超過(guò)最高限額的醫療費用，居民醫?；鸩辉僦Ц?。

第十八條　參保人員一個(gè)醫保年度內符合基本醫療保險規定支付范圍的門(mén)診（含無(wú)賠付責任的意外傷害門(mén)診）累計醫療費用，居民醫?；鹌鸶稑藴蕿?00元。起付標準（含）以下部分，由參保人員個(gè)人自負；累計在起付標準以上至最高限額1500元（含）以下部分，由居民醫?；鸷蛥⒈Ｈ藛T按照下列比例共同負擔：

（一）在三級及相應醫療機構就醫的，居民醫?；鹬Ц?5%，個(gè)人自負65%；

（二）在二級及相應醫療機構就醫的，居民醫?；鹬Ц?0%，個(gè)人自負60%；

（三）在一級及其他醫療機構、零售藥店就醫的，居民醫?；鹬Ц?5%，個(gè)人自負55%；

（四）在社區衛生服務(wù)機構就醫的，居民醫?；鹬Ц?0%，個(gè)人自負50%。

超過(guò)最高限額的門(mén)診醫療費用，居民醫?；鸩挥柚Ц?。

第十九條 市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)應當對定點(diǎn)醫療機構、零售藥店實(shí)施信用等級(AAA級、AA級、A級)評定。定點(diǎn)醫療機構、零售藥店被評定為AAA級的，居民醫?；鹬Ц侗壤谠瓩n次上浮5%，但最高不得超過(guò)50%;評定為A級的，居民醫?；鹬Ц侗壤谠瓩n次下浮5%，但最低不得低于35%;拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫?；蛘呷∠c(diǎn)資格。

第二十條　參保人員在參保期內，因疾病或者意外傷害死亡的，由居民醫?；鹨淮涡越o予每人1萬(wàn)元補助。

第二十一條　參保人員按照本辦法享受醫療保險待遇后，其個(gè)人負擔的醫療費符合醫療救助條件的，可以按照有關(guān)規定向民政部門(mén)申請醫療救助。

第二十二條　下列特殊病種的門(mén)診醫療費用納入居民醫?；鹬Ц斗秶?，待遇標準視同住院：

（一）各類(lèi)惡性腫瘤的治療；

（二）器官移植后的抗排異治療；

（三）腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

（四）系統性紅斑狼瘡的治療；

（五）再生障礙性貧血的治療；

（六）血友病的治療；

（七）精神分裂癥治療；

（八）重癥情感性精神障礙治療；

（九）兒童孤獨癥治療。

市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)可以會(huì )同財政、衛生部門(mén)根據居民醫?；鹗罩闆r提出特殊病種范圍的調整方案，報市人民政府批準后公布執行。

第二十三條　患有本辦法第二十二條規定特殊病種的參保人員需進(jìn)行門(mén)診治療的，應當持醫療機構的醫療證明書(shū)等相關(guān)材料到轄區社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理申報手續并選擇定點(diǎn)醫療機構就醫。

第二十四條 參保人員可持醫療證、社會(huì )保障卡，在定點(diǎn)醫療機構、零售藥店選擇就醫、購藥。

參保人員在定點(diǎn)醫療機構、零售藥店發(fā)生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，個(gè)人承擔的部分直接向定點(diǎn)醫療機構、零售藥店支付，居民醫?；鹬Ц兜牟糠钟啥c(diǎn)醫療機構、零售藥店按規定記帳。參保人員確因病情需要到外地診治的，須由定點(diǎn)三級醫療機構開(kāi)具轉診證明。

第二十五條 參保人員轉溫州市外（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市外）治療或者到外地探親、度假期間，因緊急情況就醫發(fā)生的符合基本醫療保險范圍的住院醫療費用和轉市外治療的特殊病種的門(mén)診醫療費用，先由個(gè)人自理5%，再按未成年人醫療保險待遇支付。

參保人員在市內跨參保地就醫的醫療費用和轉市外的門(mén)診醫療費用，不設自理比例，直接按市區未成年人醫療保險待遇報銷(xiāo)。

第二十六條 參保人員經(jīng)登記備案后在外地發(fā)生的醫療費用，在辦理報銷(xiāo)手續時(shí)，按其就診醫療機構或者零售藥店的等級標準承擔應當由個(gè)人承擔的醫療費用。不能提供就診醫療機構等級證明的，按照醫保經(jīng)辦機構查實(shí)的等級標準報銷(xiāo)。

第二十七條 下列醫療費用不納入居民醫?；鹬Ц斗秶?/p>

（一）在基本醫療保險藥品目錄、醫療服務(wù)項目目錄和省市有關(guān)規定以外的醫療費用；

（二）在非醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店就醫、購藥（緊急情況除外）發(fā)生的醫療費用；

（三）應當從工傷保險基金支付的醫療費用；

（四）應當由第三人負擔的醫療費用；

（五）應當由公共衛生負擔的醫療費用；

（六）在境外就醫的醫療費用；

（七）基本醫療保險法律、法規、規章及政策規定不納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用。

第二十八條 未成年人醫療保險的用藥范圍、服務(wù)項目按照《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險服務(wù)項目目錄》和國家、省、市有關(guān)兒童用藥和醫療服務(wù)項目政策規定執行。

第二十九條　未成年人醫療保險的就醫管理、服務(wù)監督、費用結算、責任追究，按照《溫州市城鎮醫療保險辦法》執行。

第三十條 未成年人醫療保險運行機制，可以探索委托管理、購買(mǎi)服務(wù)等方式，降低管理成本，提高工作效率。

第三十一條　市人力資源和社會(huì )保障部門(mén)、財政部門(mén)根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和居民醫?；鸬膶?shí)際運行情況，提出籌資標準和待遇水平的調整方案，報市人民政府批準后執行。

第三十二條　法律、法規、規章和國家、省有關(guān)政策對普通高校學(xué)生醫療保險另有規定的，從其規定。

第三十三條　市區大中專(zhuān)院校（含技校）、中學(xué)18周歲（含）以上的在冊學(xué)生參照本辦法執行。

第三十四條 本辦法自2008年7月1日起施行。?