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北京市人民政府關(guān)于印發(fā)北京市城鎮居民基本醫療保險辦法的通知

京政發(fā)〔2010〕38號

各區、縣人民政府，市政府各委、辦、局，名市屬機構:

現將《北京市城鎮居民基本醫療保險辦法》予以印發(fā)，請認真組織貫徹實(shí)施。

北京市人民政府

二〇一〇年十二月三日

文件內容

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮居民的基本醫療權益，提高城鎮居民基本醫療保障水平，完善城鎮居民基本醫療保險制度，健全社會(huì )醫療保障體系，促進(jìn)首都經(jīng)濟發(fā)展與和諧穩定，根據國家和本市有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮居民基本醫療保險制度的基本原則:

(一)籌資標準和保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平及各方面承受能力相適應，重點(diǎn)保障城鎮居民的大病醫療需求，適當保障門(mén)診需求，逐步提高籌資標準和保障水平;

(二)個(gè)人參保繳費與政府補助相結合;

(三)按照以收定支、收支平衡確定籌資標準和支付待遇;

(四)堅持政府組織、屬地管理、部門(mén)配合、齊抓共管，統籌安排，促進(jìn)各類(lèi)醫療保障制度相互銜接、共同發(fā)展。

第三條 本辦法適用于具有本市非農業(yè)戶(hù)籍的下列人員:

(一)未納入城鎮職工基本醫療保險范圍，且男年滿(mǎn)60周歲和女年滿(mǎn)50周歲的城鎮居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"城鎮老年人");

(二)在本市行政區域內的各類(lèi)普通高等院校(全日制學(xué)歷教育)、普通中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(包括中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中)、特殊教育學(xué)校、工讀學(xué)校就讀的在冊學(xué)生，以及非在校少年兒童(包括托幼機構的兒童、散居嬰幼兒和其他年齡在16周歲以下非在校少年兒童);在本市各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制非在職非北京生源的學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"學(xué)生兒童");

(三)在勞動(dòng)年齡內未納入城鎮職工基本醫療保險范圍，且男年滿(mǎn)16周歲不滿(mǎn)60周歲，女年滿(mǎn)16周歲不滿(mǎn)50周歲的城鎮無(wú)業(yè)居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"城鎮無(wú)業(yè)居民")。

(四)未納入城鎮職工基本醫療保險范圍，七至十級殘疾軍人、城鎮優(yōu)撫對象以及民政部門(mén)負責管理的見(jiàn)義勇為的城鎮居民。

(五)國家和本市規定的其他人員。

第二章 基本醫療保險基金

第四條 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行全市統籌，建立城鎮居民基本醫療保險基金，納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，單獨核算, 專(zhuān)款專(zhuān)用，按規定編制基金預決算，并按照國家及本市有關(guān)規定對基金實(shí)施監督。

第五條 城鎮居民基本醫療保險基金由下列各項構成:

(一)城鎮居民繳納的基本醫療保險費;

(二)政府補助資金;

(三)社會(huì )捐助資金;

(四)城鎮居民基本醫療保險基金利息收入;

(五)依法納入城鎮居民基本醫療保險基金的其它資金。

第三章 繳費標準和補助標準

第六條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員應當按照以下標準繳納醫療保險費:

(一)城鎮老年人繳費標準為每人每年300元;

(二)學(xué)生兒童繳費標準為每人每年100元;

(三)城鎮無(wú)業(yè)居民繳費標準為每人每年600元。其中殘疾人員、七至十級殘疾軍人繳費標準為每人每年300元。

第七條 區縣政府按照每人每年460元的標準給予補助，其中:殘疾人員補助從區縣殘疾人就業(yè)保障金中安排。

第八條 接受普通高等學(xué)歷教育的全日制非在職學(xué)生，按照高校隸屬關(guān)系，政府補助部分由同級財政承擔。

第九條 享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補助待遇的參保人員，以及參照《北京市城市特困人員醫療救助暫行辦法》享受醫療待遇的退養人員和退離居委會(huì )老積極分子，個(gè)人繳費由戶(hù)籍所在區縣財政給予全額補助。

重度殘疾人員個(gè)人繳費由戶(hù)籍所在區縣殘疾人就業(yè)保障金給予全額補助。

七至十級殘疾軍人、城鎮優(yōu)撫對象、見(jiàn)義勇為人員等區縣福利機構內由政府供養的服務(wù)對象，個(gè)人繳費由戶(hù)籍所在區縣財政給予全額補助。

市級福利機構內由政府供養的服務(wù)對象，個(gè)人繳費由市財政給予全額補助。

第十條 區縣財政對個(gè)人繳費補助資金應在區縣醫療救助資金中列支。

第十一條 城鎮居民基本醫療保險的籌資標準、補助標準、保障待遇，根據城鎮居民收入水平和醫療服務(wù)水平的變化情況相應調整。調整工作由市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )同市財政局等有關(guān)部門(mén)提出，報市人民政府批準后執行。

第四章 參保方式

第十二條 城鎮居民基本醫療保險年度為每年1月1日至12月31日。

第十三條 街道(鄉、鎮)社會(huì )保障事務(wù)所負責城鎮老年人、無(wú)業(yè)居民、非在校(非在托)少年兒童的參保服務(wù)工作。各類(lèi)學(xué)校和托幼機構負責本單位在冊學(xué)生和兒童的參保服務(wù)工作。

第十四條 符合參保條件的城鎮老年人、無(wú)業(yè)居民、非在校(非在托)少年兒童，可由本人或家屬向戶(hù)籍所在地或居住地的街道(鄉、鎮)社會(huì )保障事務(wù)所提出申請，辦理參保繳費手續。

符合參保條件的在校學(xué)生和托幼機構的兒童，由學(xué)校和托幼機構負責辦理參保繳費手續。

第十五條 享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補助待遇的城鎮老年人、學(xué)生兒童、城鎮無(wú)業(yè)居民、七至十級殘疾軍人、城鎮優(yōu)撫對象、見(jiàn)義勇為人員，由區縣民政部門(mén)負責組織統一辦理參保繳費手續。

第十六條 區縣社會(huì )福利機構內政府供養的服務(wù)對象，由社會(huì )福利機構集中進(jìn)行信息采集，到社會(huì )福利機構所在地社保所辦理參保繳費手續。

市級福利機構的福利對象符合參保條件的，由市級福利機構統一辦理參保繳費手續。

第十七條 參保人員應于每年9月1日至11月30日按繳費標準一次性繳納城鎮居民基本醫療保險費，自次年的1月1日起享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十八條 當年取得本市非農業(yè)戶(hù)籍的人員，自取得本市非農業(yè)戶(hù)籍之日起90日內持本人戶(hù)口簿到本人戶(hù)籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費手續。自參保繳費的次月起享受城鎮居民基本醫療保險待遇，享受待遇時(shí)間至當年的12月31日。

第五章 基本醫療保險待遇

第十九條 參保人員發(fā)生符合本市基本醫療保險和學(xué)生兒童大病醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍的醫療費用，由城鎮居民基本醫療保險基金按規定支付。包括:

(一)門(mén)(急)診醫療費用;

(二)住院治療的醫療費用;

(三)惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療，腎透析，腎移植、肝移植(包括肝腎聯(lián)合移植)后服抗排異藥，血友病，再生障礙性貧血的門(mén)診醫療費用(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"特殊病種");

第二十條 參保人員繳費一年以上且繼續連續繳費的可享受門(mén)(急)診醫療費用報銷(xiāo)待遇。當年符合參保條件的視為連續繳費。

第二十一條 參保人員患有特殊病種在門(mén)診就醫，享受本辦法確定的住院醫療費報銷(xiāo)待遇。

第二十二條 城鎮居民門(mén)(急)診起付標準為650元，起付標準以上部分由城鎮居民基本醫療保險基金支付50%，在一個(gè)醫療保險年度內累計支付的最高數額2000元。

第二十三條 城鎮老年人、無(wú)業(yè)居民住院起付標準為1300元。起付標準以上部分由城鎮居民基本療保險基金支付60%，在一個(gè)醫療保險年度內累計支付的最高數額為15萬(wàn)元。

第二十四條 學(xué)生兒童住院起付標準為650元。起付標準以上部分由城鎮居民基本療保險基金支付70%，在一個(gè)醫療保險年度內累計支付的最高數額為17萬(wàn)元。

第二十五條 城鎮居民基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用:

(一)在非本人定點(diǎn)醫療機構就診的，但急診除外;

(二)因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的;

(三)因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;

(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的;

(五)在國外或者香港、澳門(mén)特別行政區以及臺灣地區治療的;

(六)按照國家和本市規定應當由個(gè)人負擔的。

第六章 就醫管理

第二十六條 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構與定點(diǎn)零售藥店管理，具體管理辦法按照本市城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理規定執行。

第二十七條 參保人員按照"就近就醫、方便管理"原則，可在全市定點(diǎn)醫療機構范圍內就近選擇3所醫院和1所社區衛生服務(wù)機構作為本人的定點(diǎn)醫療機構，城鎮老年人和無(wú)業(yè)居民門(mén)診就醫實(shí)行定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構首診制度。

第二十八條 參保人員須持本人的社會(huì )保障卡或社會(huì )保險經(jīng)辦機構核發(fā)的《北京市城鎮無(wú)醫療保障老年人大病醫療保險手冊》、《北京市城鎮無(wú)業(yè)居民大病醫療保險手冊》、《北京市學(xué)生兒童大病醫療保險手冊》就醫。

第二十九條 參保人員的醫療費用審核結算按照基本醫療保險結算辦法執行。按規定應由城鎮居民基本醫療保險基金支付的醫療費用，由定點(diǎn)醫療機構與社會(huì )保險經(jīng)辦機構進(jìn)行結算。

第三十條 城鎮老年人在外埠居住一年以上、學(xué)生兒童在外省市居住或就讀且沒(méi)有參加當地居民基本醫療保險的，應在本人戶(hù)籍所在地社會(huì )保障事務(wù)所申請辦理異地就醫登記手續。

第七章 相關(guān)制度銜接

第三十一條 享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困難補助待遇的城鎮居民，在享受城鎮居民基本醫療保險待遇后，符合城市特困人員醫療救助條件的，還可向民政部門(mén)繼續申請城市特困人員醫療救助。

七至十級殘疾軍人、城鎮優(yōu)撫對象以及按照城市特困人員醫療救助辦法享受醫療待遇的退養人員、退離居委會(huì )老積極分子，在享受城鎮居民基本醫療保險待遇后，還可經(jīng)原渠道繼續按規定享受醫療待遇。

第三十二條 具有本市農業(yè)戶(hù)籍且在各類(lèi)學(xué)校就讀的在冊學(xué)生、托幼機構兒童，可自愿選擇參加城鎮居民基本醫療保險。

第三十三條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員在一個(gè)醫療保險年度內，發(fā)生城鎮老年人、無(wú)業(yè)居民、學(xué)生兒童之間身份變化時(shí)，繼續享受原待遇。

第三十四條 參保人員參加城鎮居民基本醫療保險的繳費年限不計入城鎮職工基本醫療保險繳費年限，不建立個(gè)人賬戶(hù)。在結算年度內就業(yè)并參加城鎮職工基本醫療保險的，應享受城鎮職工基本醫療保險待遇，不再享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第八章 部門(mén)職責

第三十五條 市人力資源和社會(huì )保障局負責全市城鎮居民醫療保險的組織實(shí)施和監督管理工作，各區縣人力資源和社會(huì )保障局負責本行政區域內的管理和監督檢查工作，市及區縣社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責具體經(jīng)辦工作。

財政部門(mén)負責城鎮居民基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)的管理、財政補助資金的預算管理及基金運行的監管。

衛生部門(mén)負責城鎮居民就醫管理服務(wù)工作，參與基本醫療保險門(mén)診特殊病病種的確定、診療項目目錄、藥品目錄及醫用耗材、醫療服務(wù)設施范圍等政策的制定。

民政部門(mén)負責優(yōu)撫對象、最低生活保障人員、見(jiàn)義勇為人員和生活困難補助對象以及政府供養等人員的身份認定。

教育部門(mén)負責在校學(xué)生、托幼機構兒童的參保繳費工作。

殘疾人聯(lián)合會(huì )負責重度殘疾人員身份認定。

主管物價(jià)及藥品監管的部門(mén)按照各自的工作職責，協(xié)同配合，確保城鎮居民醫療保險制度順利實(shí)施。

第九章 附 則

第三十六條 本規定自2011年1月1日起施行。2007年6月7日《北京市人民政府印發(fā)關(guān)于建立北京市城鎮無(wú)醫療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫療保險制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》(京政發(fā)〔2007〕11號)和2008年6月6日《北京市人民政府關(guān)于建立北京市城鎮勞動(dòng)年齡內無(wú)業(yè)居民大病醫療保險制度實(shí)施意見(jiàn)》(京政發(fā)〔2008〕24號)同時(shí)廢止。