法規頒布

石家莊市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實(shí)施細則的通知

金融保險

石政辦發(fā)〔2009〕59號

河北省石家莊市人民政府辦公廳

2009-10-19[1]

法規內容

市內五區人民政府，高新區管委會(huì )，市政府各部門(mén)，市屬各有關(guān)單位：

經(jīng)市政府同意，現將《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實(shí)施細則》印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實(shí)。

各縣(市)、礦區人民政府，可根據當地城鎮居民基本醫療保險基金收支情況參照執行。

二○○九年十月十九日

石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險實(shí)施細則

第一章.總則

第一條.根據《石家莊市城鎮居民基本醫療保險實(shí)施方案》制定本實(shí)施細則。

第二條.城鎮居民基本醫療保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保)遵循“低水平、廣覆蓋、群眾自愿、屬地管理、統籌協(xié)調”的原則，逐步提高居民的醫療保障水平。

第三條.居民基本醫療保險費用(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民基本醫保費)的籌集實(shí)行居民個(gè)人或家庭繳費、政府補助、社會(huì )捐助相結合的辦法。居民基本醫療保險基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民基本醫?；?堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的管理原則。

第四條.居民醫保包括基本醫療保險、大額補充醫療保險、意外傷害醫療保險多層次醫療保障制度。

第五條.居民醫保實(shí)行門(mén)診醫療費用統籌和住院醫療費用統籌相結合的辦法。

第六條.本市行政區域內各高校(科研院、所)醫務(wù)室(所)可向市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)提出居民基本醫保門(mén)診定點(diǎn)醫療機構資格申請，經(jīng)審定后，與市醫保中心計算機聯(lián)網(wǎng)，作為大學(xué)生基本醫保的門(mén)診醫療服務(wù)定點(diǎn)醫療機構。

第七條.本市市區公立社區衛生服務(wù)機構可向市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)申請承辦居民基本醫保門(mén)診醫療服務(wù)，其公立性質(zhì)由市衛生局負責確認。公立的社區衛生服務(wù)中心，達到收治住院標準的，憑市衛生局審批證明，可以申請承辦居民基本醫保住院醫療服務(wù)。社區衛生服務(wù)機構承辦居民基本醫保醫療服務(wù)資格由市勞動(dòng)和社會(huì )保障局審定，由市醫保中心選擇確定。

第二章.管理機構職責

第八條.居民醫保由市勞動(dòng)和社會(huì )保障局主管，負責制訂居民醫保的政策、規定及貫徹落實(shí);市財政局、市衛生局、市公安局、市民政局、市教育局、市殘聯(lián)等及各區政府參與協(xié)助管理;市醫保中心經(jīng)辦，負責市區居民基本醫?；鸬幕I集、支付和管理。各區人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局負責組織本轄區勞動(dòng)保障工作站開(kāi)展居民醫保工作。本市行政區域內各類(lèi)全日制普通高校、科研院、所(以下統稱(chēng)高校)應明確專(zhuān)門(mén)醫保工作機構，負責組織本高校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制專(zhuān)科生、本科生、研究生(以下統稱(chēng)大學(xué)生)的醫保工作。

第九條.勞動(dòng)保障工作站和高校醫保工作機構的主要職責是：

(一)認真執行居民醫保的政策、規定，并做好宣傳教育工作。

(二)負責參保登記和計算機信息建立、上傳工作;負責有關(guān)報表的編制和呈報工作。

(三)負責協(xié)助收繳醫保費和申報政府補助資金工作。

(四)負責醫?？?、病歷本、醫療保險手冊的發(fā)放等工作。

(五)負責醫療費的報銷(xiāo)、查詢(xún)事宜。

(六)承辦醫保工作的其他事宜。

第十條.定點(diǎn)醫療機構應設立醫?？?辦)或確定專(zhuān)人負責居民醫保工作。其主要職責是：

(一)認真執行居民醫保的政策、規定，并做好宣傳教育工作。

(二)承辦居民醫保的醫療服務(wù)，并制定相關(guān)的管理制度。

(三)負責居民就醫及醫療消費情況的登記和匯總，并按規定實(shí)行計算機信息化管理，及時(shí)向市醫保中心傳輸信息和報送有關(guān)報表。

(四)負責按規定承辦參保居民轉診工作。

(五)負責對本單位工作人員執行居民醫保政策、規定情況的監督、檢查。

(六)承辦有關(guān)居民醫保的其他事宜。

第三章.保障范圍及對象

第十一條.具有本市市區戶(hù)籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業(yè)居民、非本市戶(hù)籍但常年在本市市區就學(xué)或入托的中小學(xué)生及學(xué)齡前兒童和本市行政區域內高校大學(xué)生均屬于居民醫保保障對象。

第十二條.異地退休并享受養老金或退休金待遇人員不屬于居民醫保保障對象。

第四章參保登記

第十三條.符合參保條件的居民，應根據本人身份類(lèi)別憑相關(guān)材料及近期白底免冠彩色1寸照片，辦理參保登記，填報《石家莊市市區城鎮居民醫療保險登記表》。

(一)學(xué)生應憑本人戶(hù)籍資料、學(xué)生證的原件及復印件辦理參保登記。

(二)非本市戶(hù)籍但常年在本市市區就學(xué)或入托的中小學(xué)生及學(xué)齡前兒童，應憑父母一方的暫住證、教育部門(mén)出示的學(xué)籍證明原件及復印件辦理參保登記。

(三)城鎮非從業(yè)居民應憑本人戶(hù)籍資料、身份證原件及復印件辦理參保登記。

(四)低收入家庭中60周歲以上居民，應憑居委會(huì )出具的審核資料、戶(hù)籍資料和身份證原件及復印件辦理參保登記。

一、二級殘疾和領(lǐng)取城市或農村最低生活保障金的居民，在辦理參保登記時(shí)還應分別出示《中華人民共和國殘疾人證》或領(lǐng)取最低生活保障金證件原件及復印件。

第十四條.勞動(dòng)保障工作站、各高校、市醫保中心受理參保登記、核定繳費標準和基本醫保信息變更備案時(shí)，應按本實(shí)施細則第二條、第十一條、第十三條的規定，嚴格審核申請人提供的有關(guān)部門(mén)認可的相關(guān)證件，對符合條件的予以登記和備案。

第十五條.各勞動(dòng)保障工作站每年應向本轄區居民公示低收入家庭中60周歲以上年齡居民參保名單，接受群眾監督。

第十六條.居民年齡計算至參保登記當年的12月31日。

第十七條.勞動(dòng)保障工作站、高校根據參保登記獲得的信息，按市醫保中心要求的內容及格式，為每個(gè)參保居民建立檔案，并及時(shí)向市醫保中心傳輸或報送有關(guān)信息。

第十八條.市醫保中心根據參保登記的信息分別編制“石家莊市市區居民醫療保險費征繳計劃”和“石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險卡、病歷本和醫療保險手冊制發(fā)明細表”，反饋至勞動(dòng)保障工作站、高校，作為收繳基本醫療保險費和發(fā)放醫?？?、病歷本、醫療保險手冊的依據。

第十九條.居民就業(yè)、戶(hù)籍遷移出本市市區、大學(xué)生非畢業(yè)原因結束高校生活，應辦理終止醫保關(guān)系和醫?？ㄗN(xiāo)手續;參保人死亡的，醫保關(guān)系自然終止，本人所繳納的醫保費，不予返還。勞動(dòng)保障工作站應嚴格審核相關(guān)證件，于每月10日前到市醫保中心辦理有關(guān)手續。

(一)居民轉變?yōu)閺臉I(yè)人員，需辦理變更醫保關(guān)系的，應提交下列證件及材料。

1就業(yè)失業(yè)登記證及勞動(dòng)合同。

2醫?？?。

3居民身份證。

(二)居民戶(hù)籍遷出本市市區，需辦理終止醫保關(guān)系的，應提交下列證件及材料。

1醫?？?。

2戶(hù)籍遷移證及復印件。

(三)參保人死亡的，直系親屬應在30日內辦理醫?？ㄗN(xiāo)手續，辦理時(shí)應提交下列證件及材料。

1醫?？?。

2死亡證明。

(四)大學(xué)生非畢業(yè)原因結束高校生活，需辦理終止醫保關(guān)系，應提交下列證件及材料。

1醫?？?。

2退學(xué)、肄業(yè)及其它證明。

第五章.基本醫療保險費的籌集

第二十條.居民基本醫保費由個(gè)人或家庭繳費和政府補助資金構成，其中每年每人10元用于意外傷害保險。

第二十一條.個(gè)人或家庭繳費標準如下：

(一)18周歲及以下年齡的非在校居民和在校學(xué)生為每年每人50元;

(二)女50周歲、男60周歲以上居民為每年每人200元;

(三)低收入家庭中60周歲以上居民為每年每人100元;

(四)一、二級殘疾人，領(lǐng)取城市或農村最低生活保障金的參保人員不繳費，由政府全額補助;

(五)其他參保居民為每人每年250元。

第二十二條.政府補助資金標準，按中央、省有關(guān)規定確定。

第二十三條.居民基本醫保費實(shí)行預繳費制，按年度繳納。每年9月1日至11月30日為集中辦理參保登記、繳費及居民醫保信息變更時(shí)間，逾期不予辦理。

新生兒及符合參保條件的新遷入居民，自戶(hù)籍落戶(hù)之日起3個(gè)月內可以辦理參保和繳費，從繳費次月起享受醫保待遇。但未在集中辦理期限內辦理的，其當年繳費額全部由個(gè)人負擔。

大學(xué)生繳納基本醫保費和享受醫保待遇時(shí)間為入學(xué)參保繳費的次月至畢業(yè)年份8月31日;醫療保險年度為每年的9月1日至次年8月31日。結束高校生活后醫療保險關(guān)系自行終止，余月不退費。

第二十四條.居民繳納的基本醫保費由石家莊市商業(yè)銀行代收。居民應在規定的集中參保登記繳費期內憑醫?？ɑ蚓用裆矸葑C，按規定到石家莊市商業(yè)銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳費。商業(yè)銀行應及時(shí)向市醫保中心傳輸居民個(gè)人繳費信息。

第二十五條.大學(xué)生參保所需政府補助資金，按國家、省有關(guān)規定執行。即，按照高校隸屬關(guān)系，由同級財政負責安排，其中國家、部委屬高校由中央財政負責安排，省屬高校由中央、省財政負責安排，市屬高校由中央、省、市財政負責安排;中央和省財政補助標準按照我省現行城鎮居民基本醫療保險補助標準執行。

第六章.基本醫療保險基金支付、管理

第二十六條.根據本細則第三、五條的規定，市醫保中心從征繳的居民基本醫?；鹬邪疵磕昝咳?5元的標準計提門(mén)診統籌基金，其中25元作為門(mén)診統籌基金，對門(mén)診定點(diǎn)醫療機構實(shí)行總額包干的管理辦法，10元作為門(mén)診醫療調劑金，由市醫保中心集中管理。

第二十七條.居民基本醫?；鹩嬏衢T(mén)診統籌基金和意外傷害保險基金后的資金作為住院統籌基金。

第二十八條.居民在本人的門(mén)診定點(diǎn)醫療機構就醫,除附件1、2、3所列病種和白內障超聲乳化門(mén)診治療以外的門(mén)診醫療費，即普通門(mén)診醫療費，每年每人累計在200元及以下的部分由個(gè)人自付;超過(guò)200元的部分由門(mén)診統籌基金報銷(xiāo)50%，個(gè)人自付50%，累計報銷(xiāo)最高限額為每年每人500元;最高支付限額以上部分，門(mén)診統籌基金不予支付。

第二十九條.住院統籌基金用于支付居民住院(含附件1、2、3所列病種，白內障超聲乳化門(mén)診治療)醫療費中個(gè)人負擔以外部分的醫療費用和居民產(chǎn)前檢查及住院分娩限額支付的醫療費用。

第三十條.住院統籌基金支付住院醫療費的起付標準按醫療機構的級別分別確定，具體數額如下：

一級醫療機構(含社區衛生服務(wù)中心)400元;二級醫療機構600元;三級醫療機構900元。醫療機構未評定級別的，參照基本標準相同的醫療機構級別執行。

第三十一條居民一次住院是指辦理一次入院、出院手續的過(guò)程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。一次住院診治過(guò)程跨年度的，按出院結算時(shí)間確定醫保年度。

第三十二條居民住院超過(guò)起付標準部分的醫療費主要由住院統籌基金支付，但個(gè)人也要負擔一定比例，住院統籌基金支付比例按醫療機構的級別分別確定。具體標準如下：

一級醫療機構(含社區衛生服務(wù)中心)為80%;二級醫療機構為70%;三級醫療機構為60%。居民繳納基本醫保費的年限與住院統籌基金支付比例掛鉤。對連續參保繳費的，從第二年起，每增加一個(gè)繳費年度，住院報銷(xiāo)比例增加1%，增加的比例最高不超過(guò)10%。

居民使用支付部分費用的診療項目，個(gè)人先自付15%，其余85%再按規定由個(gè)人和基本醫保統籌基金支付。使用乙類(lèi)藥品的，個(gè)人先自付10%，其余90%再按規定由個(gè)人和基本醫保統籌基金支付。

居民使用單價(jià)在1000元及以上一次性醫用材料的，個(gè)人先自付40%，其余60%再按規定由個(gè)人和基本醫保統籌基金支付。一次性醫用材料的限額支付標準，參照城鎮職工醫保政策執行。

第三十三條.居民惡性腫瘤(含白血病)門(mén)診放(化)療、慢性腎功能不全門(mén)診透析、器官移植后門(mén)診使用抗排異藥物(以下簡(jiǎn)稱(chēng)特殊病種)的門(mén)診醫療費，住院統籌基金起付標準和支付比例執行就醫定點(diǎn)醫療機構的標準。

一例白內障超聲乳化門(mén)診治療視為一次住院，實(shí)行定額管理，起付標準和支付比例執行就醫定點(diǎn)醫療機構的標準。

第三十四條.居民生育保險支付限額標準如下：

自然分娩及門(mén)診檢查費600元，人工干預分娩(手剝胎盤(pán)術(shù)、子宮破裂、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、毀胎手術(shù))及門(mén)診檢查費800元;剖宮產(chǎn)及門(mén)診檢查費1000元。

第三十五條.經(jīng)批準轉往外地醫療機構發(fā)生的醫療費，個(gè)人負擔比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

第三十六條.居民門(mén)診治療慢性病，應到居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫，住院統籌基金起付標準為200元，200元及以下的部分，由居民個(gè)人自付;200元以上的部分由住院統籌基金報銷(xiāo)50%，個(gè)人負擔50%，年累計報銷(xiāo)最高限額標準按附件1規定執行。最高限額以上部分住院統籌基金不予支付。每增加一個(gè)慢性病病種，起付標準相應增加200元，報銷(xiāo)最高限額也相應增加。

第三十七條.按年度計算，統籌基金支付醫療費的最高限額為25000元。超過(guò)最高限額以后，按附件4規定執行。

第三十八條.居民意外傷害按附件5規定執行。

第七章就醫及醫療服務(wù)管理

第三十九條.居民普通門(mén)診就醫，應在規定的社區衛生服務(wù)機構范圍內選擇一家作為本人定點(diǎn)醫療機構，一定一年不變。居民使用門(mén)診統籌基金治療時(shí)，必須在本人門(mén)診定點(diǎn)醫療機構就醫。因病情需轉診的，門(mén)診定點(diǎn)醫療機構應予以轉診，所發(fā)生的醫療費由轉診定點(diǎn)醫療機構按規定報銷(xiāo)。

第四十條.居民患附件1所列病種，憑三級醫療機構診斷證明、病歷資料、近期一寸免冠彩色照片、《石家莊市市區城鎮居民慢性病病種認定表》，由社區勞動(dòng)保障工作站、高校于每月10日前統一向市醫保中心申請病種認定。市醫保中心認定后，發(fā)放《石家莊市市區城鎮居民基本醫療保險慢性病門(mén)診就醫證》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)就醫證)。居民門(mén)診診治慢性病，應憑就醫證、醫?？?、醫保病歷本到與市醫保中心聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫療機構就醫。定點(diǎn)醫療機構應因病施治，嚴格區分和使用診治慢性病的診療項目及藥品，不得將不屬于診治所患慢性病的費用列入統籌基金支付范圍。

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