關(guān)于修改中山市城鄉居民門(mén)診基本醫療保險暫行辦法的通知
法規頒布
關(guān)于修改中山市城鄉居民門(mén)診基本醫療保險暫行辦法的通知
金融保險
中府〔2011〕54號
廣東省中山市人民政府
2011-5-16[1]
法規內容
火炬區管委會(huì ),各鎮政府、區辦事處,市屬各單位:
為開(kāi)展深化醫藥衛生體制改革工作,擴大門(mén)診基本醫療保險參保范圍,決定對《中山市城鄉居民門(mén)診基本醫療保險暫行辦法》(中府〔2008〕36號)有關(guān)內容予以修改:
一、將文件更名為《中山市門(mén)診基本醫療保險暫行辦法》。
二、將第二條修改為“門(mén)診基本醫療保險參保對象(以下統稱(chēng)‘參保人’)為本市行政區域內的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟組織、其他經(jīng)濟組織(以下統稱(chēng)‘用人單位’)的在職職工,本市戶(hù)籍城鄉居民(不含在職職工,下同),已參加本市基本醫療保險的達到國家法定退休年齡非本市戶(hù)籍人員及各類(lèi)全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶(hù)籍學(xué)生?!?/p>
三、將第六條修改為“門(mén)診基本醫療保險繳費標準為每人每月8元,按照以下標準逐月繳納:
(一)在職職工每人每月繳費2元,用人單位按每人每月4元繳納,市、鎮(區)兩級財政各補貼每人每月1元;
(二)本市戶(hù)籍城鄉居民每人每月繳納2元,市、鎮(區)兩級財政各補貼每人每月3元;
(三)以個(gè)人身份參保的達到國家法定退休年齡非本市戶(hù)籍人員,每人每月繳納8元;
(四)各類(lèi)全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校非本市戶(hù)籍學(xué)生每人每月繳納2元,省屬和市屬學(xué)校學(xué)生的政府補貼部分,由市級財政補貼每人每月6元;鎮(區)屬學(xué)校學(xué)生的政府補貼部分,由所在鎮(區)財政補貼每人每月6元。納入扶貧助學(xué)范圍的學(xué)生,個(gè)人繳費部分由市扶貧助學(xué)基金予以全額補助?!?/p>
四、增加一條作第九條,“失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間,門(mén)診基本醫療保險費從失業(yè)保險基金中支付,個(gè)人不繳納門(mén)診基本醫療保險費”。其他條款順延。
五、增加一條作第十條,“參保人應以用人單位、家庭戶(hù)或學(xué)校為單位(以下統稱(chēng)‘參保單位’)參加門(mén)診基本醫療保險。辦理門(mén)診基本醫療保險參保手續時(shí),參保單位內所有人員均應參?!?。其他條款順延。
六、增加一條作第十四條,“各鎮政府(區辦事處)或參保單位可根據自身經(jīng)濟情況,對個(gè)人繳費部分給予補助。
低保戶(hù)、城鎮‘三無(wú)人員’(指無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養人或撫養人的城鎮居民)、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人及喪失勞動(dòng)能力的殘疾人,門(mén)診基本醫療保險費個(gè)人繳費部分由城鄉基本醫療救助金支付,農村五保戶(hù)門(mén)診基本醫療保險個(gè)人繳費部分由鎮(區)財政負擔。低保戶(hù)、城鎮‘三無(wú)人員’、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人及喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、農村五保戶(hù)的門(mén)診基本醫療保險費個(gè)人繳費部分由鎮(區)按參保人數補貼到村(社區)”。其他條款順延。
七、將原第十二條修改為第十五條,“門(mén)診基本醫療保險實(shí)行門(mén)診費用包干制度。市社會(huì )保險經(jīng)辦機構根據各鎮(區)級定點(diǎn)醫療機構負責的包干參保人數,在預留保費的5%作為質(zhì)量保證金后,將其余門(mén)診醫療包干費用撥付給各鎮(區)級定點(diǎn)醫療機構統籌使用。
鎮(區)級定點(diǎn)醫療機構根據下轄的各村(社區)定點(diǎn)醫療機構包干參保人就醫人數及醫療費用情況,將門(mén)診醫療包干費用統籌分配到各村(社區)定點(diǎn)醫療機構。具體撥付方式由鎮(區)級定點(diǎn)醫療機構自行制定”。
八、將原第十六條修改為第十九條,“參保人每次就診發(fā)生屬報銷(xiāo)范圍內的門(mén)診醫療費用,在村(社區)定點(diǎn)醫療機構就醫的,門(mén)診基本醫療保險基金支付80%,個(gè)人自付20%;在鎮(區)級定點(diǎn)醫療機構就醫的,門(mén)診基本醫療保險基金支付20%,個(gè)人自付80%”。
九、將原第十七條修改為第二十條,“門(mén)診基本醫療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為500元”。
十、將原第二十二條第(三)項修改為第二十五條第(三)項,“血液常規、尿常規、大便常規、非數字化x光(透視及照片)、黑白b超、心電圖檢查、氧氣吸入(低流量給氧、中流量給氧、高流量給氧)、糖尿定性試驗、電腦血糖監測及局部浸潤麻醉所發(fā)生的費用”。
十一、增加一條作第二十六條,“基層醫療衛生機構實(shí)施國家基本藥物制度,實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售,將現有的掛號費、診查費、注射費(含靜脈輸液費,不含藥品費)以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費后,一般診療費門(mén)診基本醫療保險基金支付比例為70%,參保人個(gè)人自費30%”。其他條款順延。
十二、增加一條作第二十七條,“異地工作的在職職工或異地定居的退休職工參保人,可到市社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理異地工作或定居登記手續。自辦理異地登記手續的次月起,由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構按當月繳費標準按月劃入其個(gè)人銀行存折賬戶(hù)包干使用,不再按本辦法規定享受相應的門(mén)診基本醫療保險待遇”。其他條款順延。
十三、增加一條作第二十八條,“經(jīng)市社會(huì )保險經(jīng)辦機構批準逐月繳納基本醫療保險費的用人單位退休人員,由用人單位按當月繳費標準逐月全額繳納門(mén)診基本醫療保險費”。其他條款順延。
其他修改內容詳見(jiàn)正文。新修訂的《中山市門(mén)診基本醫療保險暫行辦法》自2011年6月1日起施行,有效期2年。
現將修改后的《中山市門(mén)診基本醫療保險暫行辦法》印發(fā)給你們,請遵照執行。
中山市人民政府
二○一一年五月十六日
中山市門(mén)診基本醫療保險暫行辦法
第一條為完善我市社會(huì )醫療保險制度,進(jìn)一步提高城鎮職工、城鄉居民及其他社會(huì )成員醫療保障水平,在基本醫療保險制度基礎上,建立門(mén)診基本醫療保險制度,根據國家、省、市有關(guān)文件精神,結合本市實(shí)際,制定本辦法。
第二條門(mén)診基本醫療保險參保對象(以下統稱(chēng)“參保人”)為本市行政區域內的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟組織、其他經(jīng)濟組織(以下統稱(chēng)“用人單位”)的在職職工,本市戶(hù)籍城鄉居民(不含在職職工,下同),已參加本市基本醫療保險的達到國家法定退休年齡非本市戶(hù)籍人員及各類(lèi)全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校的非本市戶(hù)籍學(xué)生。
第三條門(mén)診基本醫療保險應遵循以下原則:
(一)用人單位與個(gè)人繳費、集體扶持、政府補貼相結合;
(二)以收定支,收支平衡;
(三)參保人義務(wù)與權利相對應;
(四)重點(diǎn)解決參保人常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病門(mén)診醫療部分費用;
(五)就近就醫,方便管理;
(六)完善村(社區)醫療機構建設,逐步推進(jìn)覆蓋。
第四條市人力資源社會(huì )保障局是門(mén)診基本醫療保險的行政主管部門(mén),負責本辦法的組織實(shí)施;市衛生局負責組織協(xié)調各鎮(區)醫療機構建設布點(diǎn)工作;市社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責門(mén)診基本醫療保險基金的管理和待遇給付等工作;鎮(區)社會(huì )保險經(jīng)辦機構、鎮(區)級醫療機構配備相應人員,負責轄區內實(shí)施門(mén)診基本醫療保險的具體工作。
市財政、地稅、食品藥品監管、審計、民政、教育等部門(mén)按照各自職責協(xié)同實(shí)施本辦法。
第五條門(mén)診基本醫療保險基金的來(lái)源:
(一)用人單位和參保人個(gè)人繳費(含村集體補助);
(二)市、鎮(區)兩級財政補貼;
(三)門(mén)診基本醫療保險基金的存款利息;
(四)依法納入門(mén)診基本醫療保險基金的其他收入。
門(mén)診基本醫療保險不設置個(gè)人醫療賬戶(hù)。
第六條門(mén)診基本醫療保險繳費標準為每人每月8元,按照以下標準逐月繳納:
(一)在職職工每人每月繳費2元,用人單位按每人每月4元繳納,市、鎮(區)兩級財政各補貼每人每月1元;
(二)本市戶(hù)籍城鄉居民每人每月繳納2元,市、鎮(區)兩級財政各補貼每人每月3元;
(三)以個(gè)人身份參保的達到國家法定退休年齡非本市戶(hù)籍人員,每人每月繳納8元;
(四)各類(lèi)全日制高等學(xué)校和中等職業(yè)學(xué)校非本市戶(hù)籍學(xué)生每人每月繳納2元,省屬和市屬學(xué)校學(xué)生的政府補貼部分,由市級財政補貼每人每月6元;鎮(區)屬學(xué)校學(xué)生的政府補貼部分,由所在鎮(區)財政補貼每人每月6元。納入扶貧助學(xué)范圍的學(xué)生,個(gè)人繳費部分由市扶貧助學(xué)基金予以全額補助。
第七條實(shí)行一級財政管理體制的鎮(區),市財政不再負擔門(mén)診基本醫療保險補貼經(jīng)費,市財政補貼的份額由鎮(區)財政承擔。
第八條門(mén)診基本醫療保險繳費標準,可根據本市經(jīng)濟發(fā)展、醫療消費水平以及門(mén)診基本醫療保險基金支出情況,報市政府批準后作相應調整。
第九條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間,門(mén)診基本醫療保險費從失業(yè)保險基金中支付,個(gè)人不繳納門(mén)診基本醫療保險費。
第十條參保人應以用人單位、家庭戶(hù)或學(xué)校為單位(以下統稱(chēng)“參保單位”)參加門(mén)診基本醫療保險。辦理門(mén)診基本醫療保險參保手續時(shí),參保單位內所有人員均應參保。
第十一條門(mén)診基本醫療保險年度與基本醫療保險年度相同。
第十二條參保人繳納門(mén)診基本醫療保險費,由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構指定銀行代收或由地稅部門(mén)征收。
市、鎮(區)財政承擔的門(mén)診基本醫療保險費補貼,由財政部門(mén)按參保人員名冊統一核付。市、鎮(區)財政部門(mén)應將本級財政承擔的門(mén)診基本醫療保險費補貼納入當年財政預算,其中鎮(區)級財政承擔的門(mén)診基本醫療保險費補貼,由市財政在返還鎮(區)稅收分成中予以扣收,并按時(shí)統一劃入門(mén)診基本醫療保險基金專(zhuān)戶(hù)。
第十三條門(mén)診基本醫療保險費納入市財政專(zhuān)戶(hù)管理,專(zhuān)款專(zhuān)用。任何單位和個(gè)人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占,違者除責令如數歸還外,還須依法追究其行政、法律責任。
第十四條各鎮政府(區辦事處)或參保單位可根據自身經(jīng)濟情況,對個(gè)人繳費部分給予補助。
低保戶(hù)、城鎮“三無(wú)人員”(指無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源、無(wú)法定贍養人或撫養人的城鎮居民)、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人及喪失勞動(dòng)能力的殘疾人,門(mén)診基本醫療保險費個(gè)人繳費部分由城鄉基本醫療救助金支付,農村五保戶(hù)門(mén)診基本醫療保險個(gè)人繳費部分由鎮(區)財政負擔。低保戶(hù)、城鎮“三無(wú)人員”、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人及喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、農村五保戶(hù)的門(mén)診基本醫療保險費個(gè)人繳費部分由鎮(區)按參保人數補貼到村(社區)。
第十五條門(mén)診基本醫療保險實(shí)行門(mén)診費用包干制度。市社會(huì )保險經(jīng)辦機構根據各鎮(區)級定點(diǎn)醫療機構負責的包干參保人數,在預留保費的5%作為質(zhì)量保證金后,將其余門(mén)診醫療包干費用撥付給各鎮(區)級定點(diǎn)醫療機構統籌使用。
鎮(區)級定點(diǎn)醫療機構根據下轄的各村(社區)定點(diǎn)醫療機構包干參保人就醫人數及醫療費用情況,將門(mén)診醫療包干費用統籌分配到各村(社區)定點(diǎn)醫療機構。具體撥付方式由鎮(區)級定點(diǎn)醫療機構自行制定。
第十六條因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災害等因素造成急、危、重病人劇增,導致定點(diǎn)醫療機構救治所發(fā)生的醫療費用超出門(mén)診醫療包干費用時(shí),由市政府協(xié)調解決。
第十七條門(mén)診基本醫療保險基金按國家規定免征稅費。
第十八條參保人按規定繳交門(mén)診基本醫療保險費后,自繳費次月1日起,享受本辦法規定的醫療保險待遇。參保人停止繳交門(mén)診基本醫療保險費,自停止繳交月的次月1日起,不再享受相應的醫療保險待遇。
第十九條參保人每次就診發(fā)生屬報銷(xiāo)范圍內的門(mén)診醫療費用,在村(社區)定點(diǎn)醫療機構就醫的,門(mén)診基本醫療保險基金支付80%,個(gè)人自付20%;在鎮(區)級定點(diǎn)醫療機構就醫的,門(mén)診基本醫療保險基金支付20%,個(gè)人自付80%。
第二十條門(mén)診基本醫療保險參保人每人每社保年度累計支付限額為500元。
第二十一條門(mén)診基本醫療保險待遇的調整,由市人力資源社會(huì )保障局提出具體方案,報請市政府批準后執行。
第二十二條參保人門(mén)診就醫,原則上應到本村(社區)定點(diǎn)醫療機構診治;病情需要的,可到本鎮(區)級定點(diǎn)醫療機構就醫。
第二十三條各定點(diǎn)醫療機構建立信息化管理系統,對門(mén)診基本醫療保險實(shí)行信息化管理。
第二十四條參保人在定點(diǎn)醫療機構就診,應出示本人社會(huì )保障卡,并憑本人社會(huì )保障卡進(jìn)行費用結算。
第二十五條門(mén)診基本醫療保險報銷(xiāo)范圍包括:
(一)使用《中山市城鄉居民門(mén)診基本醫療保險藥品目錄》范圍內藥品所發(fā)生的費用;
(二)肌肉注射、皮下注射、皮內注射、靜脈輸液(含一次性注射器、輸液器)、換藥、清創(chuàng )縫合所發(fā)生的費用;
(三)血液常規、尿常規、大便常規、非數字化x光(透視及照片)、黑白b超、心電圖檢查、氧氣吸入(低流量給氧、中流量給氧、高流量給氧)、糖尿定性試驗、電腦血糖監測及局部浸潤麻醉所發(fā)生的費用。
第二十六條基層醫療衛生機構實(shí)施國家基本藥物制度,實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售,將現有的掛號費、診查費、注射費(含靜脈輸液費,不含藥品費)以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費后,一般診療費門(mén)診基本醫療保險基金支付比例為70%,參保人個(gè)人自費30%。
第二十七條異地工作的在職職工或異地定居的退休職工參保人,可到市社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理異地工作或定居登記手續。自辦理異地登記手續的次月起,由市社會(huì )保險經(jīng)辦機構按當月繳費標準按月劃入其個(gè)人銀行存折賬戶(hù)包干使用,不再按本辦法規定享受相應的門(mén)診基本醫療保險待遇。
第二十八條經(jīng)市社會(huì )保險經(jīng)辦機構批準逐月繳納基本醫療保險費的用人單位退休人員,由用人單位按當月繳費標準逐月全額繳納門(mén)診基本醫療保險費。
第二十九條門(mén)診基本醫療保險藥品目錄及支付比例、醫療費用結算辦法及村(社區)定點(diǎn)醫療機構管理辦法由市人力資源社會(huì )保障局另行制定。
第三十條定點(diǎn)醫療機構為門(mén)診基本醫療保險參保人提供醫療服務(wù)時(shí),應嚴格執行《中山市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理規定》和《中山市社會(huì )醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)》的有關(guān)規定。
第三十一條建立舉報投訴制度,并在各定點(diǎn)醫療機構設立舉報箱。對投訴事項要及時(shí)予以調查、處理和回復。
第三十二條市社會(huì )保險基金監督委員會(huì )是門(mén)診基本醫療保險基金的監督組織,依法監督門(mén)診基本醫療保險基金的籌集、管理和使用。
第三十三條市審計局依法對門(mén)診基本醫療保險基金收支情況進(jìn)行審計監督。
第三十四條定點(diǎn)醫療機構或參保人因違反規定套取門(mén)診基本醫療保險基金,導致門(mén)診基本醫療保險基金不合理支付的,除追回所涉金額外,按有關(guān)規定進(jìn)行處理;情節嚴重的,依法追究刑事責任。
第三十五條市人力資源社會(huì )保障局依照本辦法制定實(shí)施細則。
第三十六條本辦法自2011年6月1日起實(shí)施,有效期2年。
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