背景介紹

饒府辦字〔2009〕151號

關(guān)于印發(fā)《上饒市城鎮居民基本醫療保險

市級統籌實(shí)施方案》的通知

各縣(市、區)人民政府，三清山管委會(huì )、上饒經(jīng)濟開(kāi)發(fā)區，市直有關(guān)單位:

《上饒市城鎮居民基本醫療保險市級統籌實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現轉發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

二〇〇九年十二月三十一日

上饒市城鎮居民基本醫療保險市級統籌

實(shí) 施 方 案

根據《江西省人民政府辦公廳關(guān)于城鎮居民基本醫療保險設區市級統籌的意見(jiàn)》(贛府廳發(fā)[2009]97號)和《上饒市委市人民政府關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》(饒發(fā)[2009]14號)，為提高我市城鎮居民基本醫療保險統籌層次，建立政策統一、標準一致、基金共劑、管理規范、運行穩健的城鎮居民基本醫療保險制度，結合本市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

內容主體

一、建立城鎮居民基本醫療保險市級統籌的指導思想和意義

建立城鎮居民基本醫療保險市級統籌的指導思想是:以鄧小平理論和"三個(gè)代表"重要思想為指導，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，按照構建社會(huì )主義和諧社會(huì )的總體要求，堅持以人為本，加快推進(jìn)醫療保障制度建設，著(zhù)力提高醫療保險統籌層次，完善醫療保障調劑共濟和抗風(fēng)險機制，不斷擴大基本醫療保險覆蓋范圍，逐步提高醫療保障水平，努力實(shí)現城鎮居民人人享有基本醫療保障的目標。

目前，我市城鎮居民基本醫療保險實(shí)行的是縣(市、區)統籌，雖然政策基本統一，但由于統籌層次較低，既不利于規范管理，還影響了醫療保險基金統籌共濟能力的發(fā)揮，與我市醫療保險事業(yè)的發(fā)展以及廣大參保人員的需求不太適應。建立保障范圍統一、繳費標準統一、經(jīng)辦流程統一、基金管理統一和網(wǎng)絡(luò )系統統一的城鎮居民基本醫療保險市級統籌，有利于提高醫療保險的公平性，有利于進(jìn)一步增強醫療保險基金的互助共濟能力，有利于參保人員的流動(dòng)和醫療保險關(guān)系的轉移，方便參保人員在全市范圍內就醫、結算，有利于在全市范圍內實(shí)現醫療保險"一卡通"的目標。

二、市級統籌的目標任務(wù)

從我市實(shí)際出發(fā)，在2009年底前，采取縣(市、區)經(jīng)辦，分級管理、計劃控制、定額調劑、監督使用的辦法，建立保障范圍統一、籌資標準統一、待遇水平統一、經(jīng)辦流程統一、網(wǎng)絡(luò )信息系統統一和實(shí)行基金風(fēng)險調劑金制度的城鎮居民基本醫療保險市級統籌管理政策。

三、完善政策，全面推進(jìn)城鎮居民基本醫療保險市級統籌

(一)調整城鎮居民基本醫療保險籌資標準

按照《江西省人民政府辦公廳關(guān)于城鎮居民基本醫療保險設區市級統籌的意見(jiàn)》和《上饒市委市人民政府關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》，2010年我市城鎮居民基本醫療保險籌資標準為成年人每人每年260元，其中:中央財政補助60元,省財政補助42元(省直管縣48元),市財政補助6元(省直管縣0元),縣(市、區)財政補助52元，城鎮居民個(gè)人繳費100元;未成年人每人每年150元，其中:財政補助120元，個(gè)人繳費30元。

對城鎮低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、重度殘疾的學(xué)生和兒童、喪失勞動(dòng)能力的城鎮重度殘疾人、城鎮低收入家庭60周歲以上老年人、在校大學(xué)生，按籌資標準由財政全額負擔。

(二)調整待遇水平

1、門(mén)診家庭補償金。按成年人50元、未成年人15元的標準劃入。用于參保居民門(mén)診醫療費用支付，也可抵繳城鎮居民個(gè)人繳費。

2、門(mén)診特殊慢性病待遇。統一門(mén)診特殊慢性病病種數量、種類(lèi)和報銷(xiāo)標準。全市城鎮居民基本醫療保險門(mén)診特殊慢性病病種暫定為以下16種:

門(mén)診特殊慢性病執行住院報銷(xiāo)比例。

3、調整住院待遇

起付標準:一級醫療機構(含社區醫院)為100元;二級醫療機構為200元;三級醫療機構為300元。補償比例:一級醫療機構80%;二級醫療機構70%;三級醫療機構60%;市外轉院50%。統籌基金最高支付限額(實(shí)際報銷(xiāo)金額)為30000元。結合大病補充醫療保險，逐步使城鎮居民醫療保險年度內最高支付限額達到居民可支配收入的6倍左右。

4、未成年人風(fēng)險補償。未成年人(含在校大學(xué)生)因疾病或意外事故死亡者，原則上由統籌基金一次性支付死亡補償金10000元;未成年人發(fā)生的意外傷害的門(mén)診醫療費，按規定的住院醫療費用補償辦法給予補償。

(三)完善城鎮居民基本醫療保險基金籌措機制

城鎮居民基本醫療保險基金按照"以收定支、收支平衡、略有節余"的原則進(jìn)行籌集和管理。各級政府要加大對城鎮居民基本醫療保險的投入,要按照城鎮居民基本醫療保險籌資標準,將各級財政承擔部分全額列入財政預算。

建立城鎮居民基本醫療保險基金市級風(fēng)險調劑金制度。實(shí)行市級統籌后，每年從籌集的城鎮居民基本醫療保險基金總額中按3%的比例提取風(fēng)險調劑金，規模保持在基金總額的10%，達到規定的規模后，不再繼續提取。各縣(市、區)城鎮居民基本醫療保險基金此前的歷年結余部分和此前建立的風(fēng)險基金納入市級統籌管理范圍。

中央、省、市級財政承擔的城鎮居民基本醫療保險補助費用，由市財政直接撥付到市醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。市醫療保險局按照縣(市、區)實(shí)際參保人數應收基金總額，扣除當年基金總額3%的風(fēng)險調劑金后的基金額建立各縣(市、區)基金分配計劃，分期撥付，全額到位，實(shí)行計劃控制。

縣(市、區)按照政策規定支付參保居民待遇，當年統籌基金結余部分存留縣(市、區)財政專(zhuān)戶(hù)，次年在編制基金分配計劃時(shí)連同基金利息據實(shí)扣減，存入市級統籌基金，但仍作為該縣(市、區)統籌基金結余額管理。當縣(市、區)統籌基金累計結余超過(guò)當年統籌基金收入的25%，可向市申請開(kāi)展城鎮居民健康保健等費用支付;當所有縣(市、區)統籌基金累計結余均超過(guò)當年統籌基金收入的25%時(shí)，應適當調整城鎮居民基本醫療保險待遇支付管理?？h(市、區)當期統籌基金發(fā)生超支的，先由各縣(市、區)城鎮居民基本醫療保險基金的歷年結余進(jìn)行彌補，仍有不足的，由市勞動(dòng)保障部門(mén)組織相關(guān)人員實(shí)施待遇支付審核，符合待遇支付規定的超支，由市級統籌風(fēng)險調劑金進(jìn)行調劑。具體調劑辦法另行制定。

參保居民在本市范圍內發(fā)生跨縣(市、區)的醫療費用，由相對應縣(市、區)按政策規定監督管理和支付，次年由市醫療保險局在建立各縣(市、區)基金分配計劃時(shí)相應進(jìn)行增減。

(四)提高醫療保險水平和范圍

1、建立城鎮居民大病補充醫療保險制度。制定城鎮居民大病補充醫療保險管理辦法，城鎮居民在參加基本醫療保險的同時(shí)，參加大病補充醫療保險，以解決參保居民的大額醫療費用。城鎮居民大病補充醫療保險管理辦法另行制定。

2、合理保障城鎮居民基本醫療保險參保人員中生育婦女在孕期、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的基本醫療。城鎮居民基本醫療保險參保人員中的生育婦女，因生育需要進(jìn)行早孕檢查與建冊、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪(fǎng)視等按普通門(mén)診結算，住院分娩按住院結算。新生兒出生之日起視同參加城鎮居民基本醫療保險，不設等待期，但需在出生后1個(gè)月內補辦申報繳費手續。

3、切實(shí)解決參加城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的農民工等的醫療費用報銷(xiāo)問(wèn)題。農民工等原已參加城鎮居民基本醫療保險，后在單位就業(yè)又參加城鎮職工基本醫療保險的，可在按城鎮職工基本醫療規定報銷(xiāo)醫療費用后，憑城鎮職工基本醫療保險費用結算單，結算單中其個(gè)人負擔部分的費用由城鎮居民基本醫療保險按規定結算。

4、市級統籌后，取消城鎮居民基本醫療保險享受待遇等待期制度。城鎮居民自參保領(lǐng)取醫療保險卡次日起即可享受醫療保險待遇，但中途參保、中斷參保的應自啟動(dòng)城鎮居民基本醫療保險年度起，按照本年度籌資標準全額補繳應保年限的參保費用，且不享受補繳年度的財政補助。

(五)建立統一的醫療保險信息管理系統

建立全市統一的醫療保險網(wǎng)絡(luò )系統，各縣(市、區)要使用全市統一的城鎮居民基本醫療保險應用軟件，實(shí)現全市政策一致，待遇一致，監督、管理、服務(wù)一致，逐步實(shí)現全市醫療保險"一卡通"結算。

實(shí)行市級統籌后，各醫療保險經(jīng)辦機構對本縣(市、區)范圍內的定點(diǎn)醫療機構實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結算醫療費用，參保居民持卡(證)與定點(diǎn)醫療機構結算自費和個(gè)人負擔部分醫療費用，其余應由城鎮居民基本醫療保險報銷(xiāo)部分的醫療費用由醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構直接結算。

(六)加強經(jīng)辦能力建設

加強經(jīng)辦機構建設，充實(shí)工作人員、加大對工作經(jīng)費、專(zhuān)業(yè)培訓和網(wǎng)絡(luò )建設等方面的投入，建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)掛鉤的經(jīng)費保障機制，提高經(jīng)辦機構的管理和服務(wù)能力。

(七)建立市級統籌工作目標考核機制和激勵機制

建立城鎮居民基本醫療保險擴面、基金征繳、待遇支付等項工作考核機制，按年度考核。按照與工作成效掛鉤的原則，解決城鎮居民基本醫療保險必需的工作經(jīng)費。參照城鎮職工基本養老保險擴面征繳獎勵辦法，建立城鎮居民基本醫療保險擴面征繳激勵機制。對超額完成基金收入(家庭及個(gè)人繳費部分)征繳任務(wù)的，由同級財政給予獎勵，獎勵基金用于醫療保險經(jīng)辦機構、社區街道居委會(huì )或勞動(dòng)保障事務(wù)所城鎮居民基本醫療保險工作業(yè)務(wù)經(jīng)費，具體辦法另行制定。

四、加強對城鎮居民基本醫療保險市級統籌工作的組織領(lǐng)導

各縣(市、區)人民政府和各有關(guān)部門(mén)要充分認識建立城鎮居民基本醫療保險市級統籌的重要意義，切實(shí)加強組織領(lǐng)導。上饒市城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)工作領(lǐng)導小組的各成員單位要切實(shí)履行職責，共同做好這項工作。

五、本《方案》由市勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責解釋。

六、本《方案》自2010年1月1日起施行。[1]